临临 床床 医医 学学 专专 业业 课课 程程( (第第八版八版) )儿儿 科科 学学 病史摘要9岁5个月女孩，因矮小，发育迟缓伴智力落后9+年就诊入院前9+年（生后1个月左右），患儿开始出现反应低下，安静少动，吃奶量少，腹胀，便秘及黄疸经2个月的治疗黄疸消退但其身高、生长发育及智力仍然明显落后于同年龄、同性别儿童，3~4天解大便1次，前囟5+岁闭合来诊时仅能说单个名词，步态不稳，常跌倒查体：T36.1℃，P65次/分，R23次/分，BP90/65mmHg,W17Kg,头围52cm，身长92.5cm，坐高56cm发育营养差，神清，反应低下，面色苍黄，全身皮肤粗糙，头大，颈短，颜面肿，舌大，鼻梁低，颈部未触及甲状腺组织，心音低钝，心尖区及心底部可闻及SMⅡ杂音腹部膨隆、软，肝脏肋下3cm，剑突下3cm，质软缘锐，脾脏肋下未扪及，肠鸣音1~2次/分四肢短，肢端微凉，未见X形或O形腿实验室检查：WBC4.6×109/L，N40%，L56%，RBC3.00×1012/L，Hb93g/L，PLT131×109/L；骨龄相当于新生儿年龄；心脏彩色超声检查示三尖瓣反流（轻）。
临床问题•那些疾病可能导致儿童体格生长和智力发育的落后？•还需要对该患儿进行那些方面的病史补充和辅助检查？•鉴别诊断问题？•如何早期预防该类患者的智力损害？ 染色体病和基因病染色体病和基因病儿科学PEDIATRICS医学全医学全( ) 目录•基本概念•染色体病•染色体病的代表•基因病•基因病的代表 遗传物质的组成 DNA（两条多核苷酸链） 基因基因 密码子 染色体染色体 组蛋白（DNA构型的核心颗粒） （46条） 非组蛋白（DNA和RNA聚合酶、转录酶等）•遗传物质包括染色体和基因(DNA)•染色体：细胞遗传物质（基因）的载体•基因：染色体上具有表达和产生一定功能产物的核酸序列 遗传物质改变的结局•人人体体遗遗传传物物质质结结构构或或功功能能改改变变所所致致的的疾病称为遗传性疾病，简称遗传病疾病称为遗传性疾病，简称遗传病 目录•基本概念•染色体病•染色体病的代表•基因病•基因病的代表 染色体结构的改变•先天性染色体数目或／和结构畸变而形成的疾病，称染色体病•临床特点：多发畸形、智力低下、生长迟缓和多系统功能障碍。
染色体核型分析染色体核型分析 核核型型分分析析：将一个细胞的全部染色体按标准配对排列进行分析诊断指征指征：1.怀疑有染色体病者；2.多发性先天畸形；3.明显智力低下或生长障碍；4.性发育异常者5.有染色体畸变家族史；6.孕母年龄过大、不孕或多次自然流产 目录•基本概念•染色体病•染色体病的代表------ 21-21-三体综合征三体综合征•基因病•基因病的代表 一、核型表现与遗传分析一、核型表现与遗传分析 21号染色体呈三体性，是由于生殖细胞在减数分裂时／受精卵在有丝分裂时21号染色体发生不分裂，导致胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体 核型表现Ⅰ--标准型95% 47,XY,+21 核型表现Ⅱ---易位型2.5-5%•D/G易位：大部分为46,XY(XX),-14,+t(14q21q) , 亲代为平衡易位携带者：45,XY(XX),-14,-21,+t(14q21q) •G/G易位:21号染色体形成等臂染色体，核型为46XY(XX),-21,+t(21q21q),少数为21号与22号染色体的易位 45, XX,-14,-21,+t(14q21q) D/G易位形成 46, XX,-14,+t(14q21q) 46XY(XX),-21,+t(21q21q), 46XY,-22,+t(21q22q), 核型表现Ⅲ---嵌合体型2-4% 受精卵早期分裂（卵裂）过程中发生21号染色体不分离，体内形成两种细胞系。
46XY(XX)/47XY(XX),+21 二、临床表现二、临床表现 眼距眼距=两眼内眦距两眼内眦距 /外眦距外眦距 ×100 ＞＞38为眼距过宽为眼距过宽 MR Under age 18,IQ
•神经系统：行为异常（激惹或淡漠）、惊厥、智力落后•外貌：皮肤、毛发、虹膜色泽变淡---金发碧眼，湿疹•气味：尿、汗鼠尿臭 四、诊断方法四、诊断方法 新生儿：喂奶3日后Guthrie细菌生长抑制试验半定量法， 如苯丙氨酸>0.24mmol/L时应定量•筛查 较大婴儿：化学显色（尿三氯化铁试验、二硝基苯肼试验） •血浆氨基酸分析／尿有机酸分析•尿蝶呤分析：根据代谢图，比较蝶呤总排出量、新蝶呤与生物蝶 呤的比值，可区别三种非典型PKU •酶学诊断：外周血适于非经典型•DNA分析：12q22-24.1 PH基因突变分析经典经典PKU诊断标准诊断标准•血Phenylalanine（F）>20mg/dl；•尿苯丙酮酸↑；•四氢生物蝶啶浓度正常 五、治疗五、治疗 A. 主要为饮食疗法饮食疗法，愈早愈好愈早愈好B. 低低苯苯丙丙氨氨酸酸饮饮食食：适应征－典型PKU血苯丙氨酸持续高于1.2mmol/L者,30-50mg/kg.d 苯丙氨酸→血浓2-10mg/dl直至青春期婴儿：特制奶粉（华夏1号、2号奶粉、美赞臣）幼儿：淀粉、蔬菜、水果等低蛋白饮食C. BH4、、5-羟羟色色胺胺、、L-DOPA：配合饮食疗法治疗非典型PKU。
六、预防六、预防•避免近亲结婚•有家族史者应进行产前诊断（孕妇DNA分析／羊水蝶呤测定）•早期发现 儿科学PEDIATRICS先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症Congenital HypothyroidismCongenital Hypothyroidism 目录•甲状腺与甲状腺素•甲状腺功能减低症 （一）甲状腺组织结构（一）甲状腺组织结构 （二）甲状腺激素的合成与释放（二）甲状腺激素的合成与释放血液血液 甲状腺上皮细胞甲状腺上皮细胞TSH 过氧化氢酶I — I — I O + 酪氨酸氧化作用碘化酶单碘酪氨酸+二碘酪氨酸 （T1） + （T2）T3T4 溶酶体 偶合酶 水解 甲状腺球蛋白 TG （TG） TSH T2 + T2T3、T4 + 甲状腺激素的调节甲状腺激素的调节促甲状腺激素释放激素（TRH）下丘脑下丘脑腺腺垂垂 体体甲状腺甲状腺促甲状腺激素（TSH）T3、T4（+）（+）（—） （三）甲状腺激素的生理功能（三）甲状腺激素的生理功能•对代谢的作用•对生长发育的影响•对器官系统的影响 对代谢的作用•氧化产热氧化产热 加速氧化过程，产热加速氧化过程，产热↑、基础代谢、基础代谢↑•蛋白质蛋白质 促进蛋白质合成，增加酶活力促进蛋白质合成，增加酶活力•碳水化合物碳水化合物 促进糖原分解、利用促进糖原分解、利用•脂脂 类类 促进脂肪分解、利用促进脂肪分解、利用•水水 维持组织间隙大分子物质由淋巴管吸收回血维持组织间隙大分子物质由淋巴管吸收回血•无机盐无机盐 影响钙、磷的周转率影响钙、磷的周转率•维生素维生素 参与维生素代谢，尤其维生素参与维生素代谢，尤其维生素A、、B 对生长发育的影响•组织组织 促进组织、细胞生长发育成熟促进组织、细胞生长发育成熟•骨骼骨骼 促进骨、软骨的生长发育、钙磷沉积促进骨、软骨的生长发育、钙磷沉积•大脑大脑 促进大脑皮层细胞增生、分化、成熟促进大脑皮层细胞增生、分化、成熟 对器官系统的影响•循环系统循环系统 增强心肌收缩力、增加心输出量增强心肌收缩力、增加心输出量•消化系统消化系统 促进消化腺分泌、保持正常肠蠕动促进消化腺分泌、保持正常肠蠕动•性性 腺腺 促进性腺发育成熟及性征出现促进性腺发育成熟及性征出现 目录•甲状腺与甲状腺素•甲状腺功能减低症 定义定义: :由于各种不同疾病累及由于各种不同疾病累及下丘脑－垂体－下丘脑－垂体－甲状腺轴甲状腺轴功能，使甲状腺素缺乏；或甲状腺素功能，使甲状腺素缺乏；或甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征。
受体缺陷所造成的临床综合征 获得性 原发性 散发性 甲低 先天性先天性 地方性 继发性(中枢性) 靶器官受体缺陷 一、临床表现•典型症状典型症状•新生儿甲低的特殊表现新生儿甲低的特殊表现•地方性甲状腺功能低下地方性甲状腺功能低下表现表现 典型临床表现•生理功能低下•生长迟缓•智力落后•特殊面容体态 生理功能低下•四少四少（吃／哭／动／汗）•五慢五慢（R/P/反应／生长／肠动）•六低六低（T/Bp／张力／哭声／心音／电压） 生长迟缓7 7岁岁6 6月月1010岁岁 特殊面容体态•面容-宽、平、肿、干•体态-身矮肢短，上部量/下部量>1.5 新生儿期表现•过期巨大儿；•胎粪排出延迟，易误诊为巨结肠；•生理性黄疸延退；•生理功能低下（精神、吃哭、体温、循环 ） 地方性甲状腺功能低下表现•“神经性神经性” 综合征：综合征： 痉挛瘫痪、聋哑智低、共济失调 ，但身材正常T4、TSH基本正常•“黏液性水肿黏液性水肿” 综合征：综合征： 生长发育与性发育落后、智力低下、黏液性水肿T4 、TSH 、部分甲状腺肿 二、实验室检查 •新生儿筛查 甲状腺功能测定 •TRH刺激试验 •骨龄测定 •SPECT检查 骨龄测定•骨龄明显落后，多＞骨龄明显落后，多＞3岁以上岁以上•骨龄测定部位骨龄测定部位:＜＜6月月 膝部膝部 ＞月＞月 手腕部手腕部 三、诊断标准三、诊断标准•婴儿： 典型症状+T4↓ TSH↑+骨龄落后•新生儿：新生儿甲低特殊表现+T4↓TSH↑ 四、鉴别诊断四、鉴别诊断先天性巨结肠先天性巨结肠 面容、精神反应、哭声正常，甲功正常。
21-21-三体征三体征 皮肤和毛发正常，染色体检测可确诊 佝偻病佝偻病 佝偻病体征、智力和皮肤正常，血生化和X线有特征 软骨发育不全软骨发育不全 成人躯干、四肢粗短、腰椎前凸、臀后翘，鸭步，智力正常 五、治疗五、治疗•原则：早期、终身 、调整•药物： L-甲状腺素钠，婴儿8-14μg/kg、儿童4μg/kg、日一次口服•调整方法：从小剂量开始每1-2周增加一次剂量至临床症状消失、血清T4、TSH正常，作为维持量用量调整依据：TSH正常T4略高，HR婴儿140次／分、儿童110次／分，大便日一次•随访：时间 2W 3M 2Y 6M 内容 生长发育情况 T4、TSH 浓度 。