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1、临临 床床 医医 学学 专专 业业 课课 程程( (第第八版八版) )儿儿 科科 学学病史摘要9岁5个月女孩，因矮小，发育迟缓伴智力落后9+年就诊。入院前9+年（生后1个月左右），患儿开始出现反应低下，安静少动，吃奶量少，腹胀，便秘及黄疸。经2个月的治疗黄疸消退。但其身高、生长发育及智力仍然明显落后于同年龄、同性别儿童，34天解大便1次，前囟5+岁闭合。来诊时仅能说单个名词，步态不稳，常跌倒。查体：T36.1，P65次/分，R23次/分，BP90/65mmHg,W17Kg,头围52cm，身长92.5cm，坐高56cm。发育营养差，神清，反应低下，面色苍黄，全身皮肤粗糙，头大，颈短，颜面肿，舌大
2、，鼻梁低，颈部未触及甲状腺组织，心音低钝，心尖区及心底部可闻及SM杂音。腹部膨隆、软，肝脏肋下3cm，剑突下3cm，质软缘锐，脾脏肋下未扪及，肠鸣音12次/分。四肢短，肢端微凉，未见X形或O形腿。实验室检查：WBC4.6109/L，N40%，L56%，RBC3.001012/L，Hb93g/L，PLT131109/L；骨龄相当于新生儿年龄；心脏彩色超声检查示三尖瓣反流（轻）。临床问题那些疾病可能导致儿童体格生长和智力发育的落后？还需要对该患儿进行那些方面的病史补充和辅助检查？鉴别诊断问题？如何早期预防该类患者的智力损害？染色体病和基因病染色体病和基因病儿科学PEDIATRICS医学全在线医学全
3、在线( )目录基本概念染色体病染色体病的代表基因病基因病的代表遗传物质的组成 DNA（两条多核苷酸链）基因基因密码子 染色体染色体 组蛋白（DNA构型的核心颗粒） （46条） 非组蛋白（DNA和RNA聚合酶、转录酶等）遗传物质包括染色体和基因(DNA)。染色体：细胞遗传物质（基因）的载体。基因：染色体上具有表达和产生一定功能产物的核酸序列。遗传物质改变的结局人人体体遗遗传传物物质质结结构构或或功功能能改改变变所所致致的的疾病称为遗传性疾病，简称遗传病。疾病称为遗传性疾病，简称遗传病。目录基本概念染色体病染色体病的代表基因病基因病的代表染色体结构的改变先天性染色体数目或和结构畸变而形成的疾病，称
4、染色体病。临床特点：多发畸形、智力低下、生长迟缓和多系统功能障碍。染色体核型分析染色体核型分析 核核型型分分析析：将一个细胞的全部染色体按标准配对排列进行分析诊断指征指征：1.怀疑有染色体病者；2.多发性先天畸形；3.明显智力低下或生长障碍；4.性发育异常者5.有染色体畸变家族史；6.孕母年龄过大、不孕或多次自然流产。 目录基本概念染色体病染色体病的代表- 21-21-三体综合征三体综合征基因病基因病的代表一、核型表现与遗传分析一、核型表现与遗传分析 21号染色体呈三体性，是由于生殖细胞在减数分裂时受精卵在有丝分裂时21号染色体发生不分裂，导致胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。核型表现-
5、标准型95% 47,XY,+21核型表现-易位型2.5-5%D/G易位：大部分为46,XY(XX),-14,+t(14q21q) , 亲代为平衡易位携带者：45,XY(XX),-14,-21,+t(14q21q) G/G易位:21号染色体形成等臂染色体，核型为46XY(XX),-21,+t(21q21q),少数为21号与22号染色体的易位。45, XX,-14,-21,+t(14q21q)D/G易位形成46, XX,-14,+t(14q21q)46XY(XX),-21,+t(21q21q),46XY,-22,+t(21q22q),核型表现-嵌合体型2-4%受精卵早期分裂（卵裂）过程中发生21号
6、染色体不分离，体内形成两种细胞系。46XY(XX)/47XY(XX),+21。二、临床表现二、临床表现 眼距眼距=两眼内眦距两眼内眦距 /外眦距外眦距 100 38为眼距过宽为眼距过宽MR Under age 18,IQ0.24mmol/L时应定量。筛查较大婴儿：化学显色（尿三氯化铁试验、二硝基苯肼试验）血浆氨基酸分析尿有机酸分析尿蝶呤分析：根据代谢图，比较蝶呤总排出量、新蝶呤与生物蝶呤的比值，可区别三种非典型PKU 。酶学诊断：外周血适于非经典型DNA分析：12q22-24.1 PH基因突变分析经典经典PKU诊断标准诊断标准血Phenylalanine（F）20mg/dl；尿苯丙酮酸；四氢生
7、物蝶啶浓度正常。 五、治疗五、治疗 A. 主要为饮食疗法饮食疗法，愈早愈好愈早愈好B. 低低苯苯丙丙氨氨酸酸饮饮食食：适应征典型PKU血苯丙氨酸持续高于1.2mmol/L者,30-50mg/kg.d 苯丙氨酸血浓2-10mg/dl直至青春期。婴儿：特制奶粉（华夏1号、2号奶粉、美赞臣）幼儿：淀粉、蔬菜、水果等低蛋白饮食C. BH4、5-羟羟色色胺胺、L-DOPA：配合饮食疗法治疗非典型PKU。六、预防六、预防避免近亲结婚有家族史者应进行产前诊断（孕妇DNA分析羊水蝶呤测定）早期发现 儿科学PEDIATRICS先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症Congenital Hypothyroi
8、dismCongenital Hypothyroidism目录甲状腺与甲状腺素甲状腺功能减低症（一）甲状腺组织结构（一）甲状腺组织结构（二）甲状腺激素的合成与释放（二）甲状腺激素的合成与释放血液血液 甲状腺上皮细胞甲状腺上皮细胞TSH 过氧化氢酶I I I O + 酪氨酸氧化作用碘化酶单碘酪氨酸+二碘酪氨酸 （T1） + （T2）T3T4 溶酶体 偶合酶 水解 甲状腺球蛋白 TG （TG） TSH T2 + T2T3、T4 +甲状腺激素的调节甲状腺激素的调节促甲状腺激素释放激素（TRH）下丘脑下丘脑腺腺垂垂 体体甲状腺甲状腺促甲状腺激素（TSH）T3、T4（+）（+）（）（三）甲状腺激素的生理
9、功能（三）甲状腺激素的生理功能对代谢的作用对生长发育的影响对器官系统的影响对代谢的作用氧化产热氧化产热 加速氧化过程，产热加速氧化过程，产热、基础代谢、基础代谢蛋白质蛋白质 促进蛋白质合成，增加酶活力促进蛋白质合成，增加酶活力碳水化合物碳水化合物 促进糖原分解、利用促进糖原分解、利用脂脂 类类 促进脂肪分解、利用促进脂肪分解、利用水水 维持组织间隙大分子物质由淋巴管吸收回血维持组织间隙大分子物质由淋巴管吸收回血无机盐无机盐 影响钙、磷的周转率影响钙、磷的周转率维生素维生素 参与维生素代谢，尤其维生素参与维生素代谢，尤其维生素A、B对生长发育的影响组织组织 促进组织、细胞生长发育成熟促进组织、细
10、胞生长发育成熟骨骼骨骼 促进骨、软骨的生长发育、钙磷沉积促进骨、软骨的生长发育、钙磷沉积大脑大脑 促进大脑皮层细胞增生、分化、成熟促进大脑皮层细胞增生、分化、成熟对器官系统的影响循环系统循环系统 增强心肌收缩力、增加心输出量增强心肌收缩力、增加心输出量消化系统消化系统 促进消化腺分泌、保持正常肠蠕动促进消化腺分泌、保持正常肠蠕动性性 腺腺 促进性腺发育成熟及性征出现促进性腺发育成熟及性征出现目录甲状腺与甲状腺素甲状腺功能减低症定义定义: :由于各种不同疾病累及由于各种不同疾病累及下丘脑垂体下丘脑垂体甲状腺轴甲状腺轴功能，使甲状腺素缺乏；或甲状腺素功能，使甲状腺素缺乏；或甲状腺素受体缺陷所造成的
11、临床综合征。受体缺陷所造成的临床综合征。获得性原发性散发性甲低先天性先天性地方性继发性(中枢性)靶器官受体缺陷一、临床表现典型症状典型症状新生儿甲低的特殊表现新生儿甲低的特殊表现地方性甲状腺功能低下地方性甲状腺功能低下表现表现典型临床表现生理功能低下生长迟缓智力落后特殊面容体态生理功能低下四少四少（吃哭动汗）五慢五慢（R/P/反应生长肠动）六低六低（T/Bp张力哭声心音电压）生长迟缓7 7岁岁6 6月月1010岁岁特殊面容体态面容-宽、平、肿、干体态-身矮肢短，上部量/下部量1.5。新生儿期表现过期巨大儿；胎粪排出延迟，易误诊为巨结肠；生理性黄疸延退；生理功能低下（精神、吃哭、体温、循环 ）地
12、方性甲状腺功能低下表现“神经性神经性” 综合征：综合征：痉挛瘫痪、聋哑智低、共济失调 ，但身材正常T4、TSH基本正常。“黏液性水肿黏液性水肿” 综合征：综合征：生长发育与性发育落后、智力低下、黏液性水肿。T4、TSH、部分甲状腺肿。二、实验室检查 新生儿筛查 甲状腺功能测定 TRH刺激试验 骨龄测定 SPECT检查骨龄测定骨龄明显落后，多骨龄明显落后，多3岁以上岁以上骨龄测定部位骨龄测定部位:6月月 膝部膝部 月月 手腕部手腕部三、诊断标准三、诊断标准婴儿： 典型症状+T4 TSH+骨龄落后新生儿：新生儿甲低特殊表现+T4TSH 四、鉴别诊断四、鉴别诊断先天性巨结肠先天性巨结肠 面容、精神反应、哭声正常，甲功正常。21-21-三体征三体征 皮肤和毛发正常，染色体检测可确诊。佝偻病佝偻病佝偻病体征、智力和皮肤正常，血生化和X线有特征。软骨发育不全软骨发育不全 成人躯干、四肢粗短、腰椎前凸、臀后翘，鸭步，智力正常。五、治疗五、治疗原则：早期、终身 、调整。药物： L-甲状腺素钠，婴儿8-14g/kg、儿童4g/kg、日一次口服。调整方法：从小剂量开始每1-2周增加一次剂量至临床症状消失、血清T4、TSH正常，作为维持量。用量调整依据：TSH正常T4略高，HR婴儿140次分、儿童110次分，大便日一次。随访：时间2W 3M2Y6M内容生长发育情况 T4、TSH 浓度
