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1、压疮护理内容压疮的原因2压疮创面的护理及个案4压疮预防3 3压疮概述3 1压疮概述 美国全国压力溃疡顾问小组（NPUAP）于1989年提出压力性溃疡的定义为由于局部组织长期受压引起血液循环障碍组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死2007年NPUAP重新把压力性溃疡定义为皮肤或深部组织由于压力或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的损伤常发生在骨隆突处运动性减退压疮的流行病学资料皮肤改变年龄增加文献资料显示综合医院压疮发生率为3%14%脊髓损伤为25%85%且8%与死亡有关神经疾患30%60%住院老人10%25%发生压疮死亡的老年人较未发生的病死率4倍伤口未愈者比愈合者病死率增
2、加6倍文献报道23%的院内压疮与手术有关手术时间超过2.5小时是压疮发生的危险因素手术时间超过4小时的患者中术后发生压疮率为21.2%压疮好发于机体缺乏脂肪组织保护无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部分及受压部位而会随患者的卧位不同受压点不同而有所不同压力性溃疡的原因 移动能力活动能力感觉灵敏度压力压力性溃疡的进展外在因素潮湿摩擦力剪切力内在因素营养年龄小动脉压力其他因素水肿情绪压力吸烟皮肤温度 组织耐受性 外在因素压力是引起压疮的第一位因素且与持续时间有关平卧位足跟压力5094mmHg侧卧90度股骨大转子压力为5595mmHg坐位没有坐垫坐骨结节压力300500mmHg剪切力是引起压疮的第二位原因剪
3、切力是施加于相邻物体表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量作用于深部组织比垂直压力更具危害性常发生于半卧位当床头摇高30度以上时促使压疮形成摩擦力作用于皮肤容易损伤皮肤的角质层发生于搬运病人时动作不规范而拖拉床单皱褶不平有渣屑潮湿皮肤受潮湿刺激后皮肤表面弱酸性遭到破坏使角质层的屏障保护减弱利于细菌繁殖潮湿是压疮危险评估中不可缺少的项目发生概率是干燥皮肤的5倍 内在因素年龄增加吸烟体温变化运动性因素营养因素心理因素组织灌注压疮的病理生理 压力血管闭塞组织缺氧苍白压力解除压力持续增加反应性充血组织缺氧改善问题解决压力性溃疡组织灌注不良组织水肿增加蛋白组织间隙在积累组织缺血代谢废物积累渗透性增加引起
4、毛细血管漏 压疮评估表压疮的预防身体状况精神状况活动能力移动能力失禁Norton评估表Braden评估表感觉潮湿活动移动营养摩擦力和剪切力Waterlow评估表一般情况体型/体重/身高皮肤状况失禁移动力性别/年龄食欲特别危险部分营养不良感知特殊药物吸烟外伤创伤 30度侧卧位有利于压力分散和血液流动90度侧卧位局部受力面积较小局部体重的压力超过毛细血管的压力尤其是骨突处引起血流阻断和缺氧导致组织坏死尽量避免将卧床患者长时间的抬高床头30度以减少骶尾部的剪切力按摩无助于防止压疮皮肤发红持续30分钟以上不能消退表明软组织受损按摩会加重创伤甚至皮肤破溃措施压疮的预防措施欧盟压疮委员会法国压疮委员会进行
5、了多中心的对照临床研究发现赛肤润能降低压疮的发生率 整体评估皮肤受损的原因伤口持续时间影响伤口愈合的因素压疮创面的评估 压疮创面的评估伤口渗出液感染疼痛伤口所在位置组织损伤程度伤口所在阶段伤口大小局部评估有无潜行窦道伤口基底组织伤口边缘皮肤怀疑深部组织损伤第期第期第期压疮分期第期无法界定 压疮分期怀疑深部组织损伤潜在软组织受压力或剪切力损伤皮肤局部变成紫色或褐紫红色表皮或呈现充血的水泡该部分组织在之前可能有疼痛坚实柔软潮湿或与邻近组织相比较热或冷深肤色病人难以发现深层组织的损伤损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水泡开始创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖即使给予适当的治疗损伤处也可能会急速转变至暴
6、露皮下组织 压疮分期无 法 界 定 直到去除足够的腐肉或焦痂 溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段全皮层缺失但溃疡基底被黄色棕褐色灰色绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色褐色或黑色的焦痂在溃疡底部 压疮分期第 期 深色皮肤可能看不见皮肤发红的现象但局部的皮肤颜色与周围皮肤不同该部分组织之间可能有疼痛 坚实 柔软 潮湿或与邻近组织相比较热或冷第期的压疮在深色皮肤很难发现 但在高风险的病人要进行压疮危险标志完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色通畅发生在骨突处 压疮分期第 期 表现为有光泽或干涸浅层溃疡无腐肉或瘀伤这一阶段的状况应该与皮肤撕裂 粘贴胶布导致痕迹 会阴皮炎 浸渍或表皮脱落相区别如
7、有皮肤瘀伤表明怀疑深层组织损伤表皮及部分真皮组织缺失表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡也可表现为表皮的完整或已破溃的含血清的水泡 压疮分期第 期 也许存在腐肉 但不遮蔽组织损伤的程度可能存在潜行全皮层缺失伤口可见皮下脂肪但未达骨肌腱或肌肉 压疮分期第 期 第压疮的深度因该部位的解剖结构而不同鼻梁耳朵枕部和足踝等处没有皮下组织因此溃疡可以是浅层的第压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜肌腱或结蹄组织有可能发生骨髓炎创面往往可见或触及骨骼或肌腱压疮可能需要一年以上才能愈合 愈合后该处仍是压疮高位部位 愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%全层皮肤缺失并包括暴露的骨头肌腱或肌肉腐肉或焦痂
8、可能在溃疡的某些部位出现常有潜行和窦道存在怀疑深部组织损伤处理解除局部皮肤的压力和剪切力减少局部的摩擦力密切观察局部皮肤的颜色变化有无水泡焦痂形成伤口处理局部皮肤完整时可给予赛肤润避免大力按摩如出现水泡可按期压疮处理有焦痂按焦痂伤口处理有坏死组织进行伤口清创按期期压疮处理无法界定分期处理当伤口无法界定属于哪一期时应记录无法界定而不猜测记录属于几期当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时应先清除伤口内焦痂和坏死组织再确定分期伤口处理与期期压疮方法期压疮处理局部可以不用任何敷料避免受压观察局部发红皮肤颜色消退状况减少摩擦力局部可给与透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润观察局部皮肤颜色的变化水胶体敷料和
9、赛肤润可以改善局部皮肤的缺血缺氧状况期压疮处理水泡直径小于2cm的小水泡可以让其自行吸收局部粘贴透明薄膜大于2cm水泡消毒抽吸表面覆盖透明薄膜如再次出现较多液体直接在薄膜上抽液薄膜37天更换一次水泡破溃暴露红色创面按浅层溃疡原则处理伤口期压疮处理浅层溃疡由于期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡可根据渗液情况适用合适敷料渗液少可用薄的水胶体23天更换一次渗液中等或较多时可用厚的水胶体或泡沫敷料35天更换一次浅度压疮水胶体 黑色焦痂覆盖时焦痂作小切口用自溶性清创坏死组织致密时自溶性清创后配合外科清创坏死组织松软时采用外科清创的方法潜行或窦道时机械性冲洗进行部分坏死组织的清除12
10、345期期压疮处理坏死组织非常致密无法清除使用化学性清创方法清除坏死组织 期期压疮处理AA伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏实验BB全身或局部使用抗生素C C感染伤口选择合适的消毒液清洗伤口DD使用银离子抗菌敷料控制感染 黄色坏死组织渗液由少到多水胶体藻酸盐美盐黑色焦痂时没有渗液或渗液少用水凝胶1234期期压疮处理伤口渗液处理红色肉芽组织生长时渗液较多藻酸盐亲水性纤维敷料泡沫敷料伤口肉芽组织填满部分上皮组织生长渗液减少水胶体或薄的泡沫敷料 评估潜行的范围及窦道的深度在肛门附近检查是否有瘘管存在根据潜行和窦道深度选择合适的敷料填充或引流填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部不要太紧对伤口产生压力常用优
11、拓美盐爱康肤藻酸盐伤口潜行和伤口潜行和窦道的处理窦道的处理期期压疮处理 压疮伤口好发于关节部位肘关节踝关节髋关节皮下组织少伤口往往是全层损伤关节面暴露关节活动多伤口难愈合保护好关节面是护理关节处伤口的关键局部减压保护关节面湿润避免关节面破坏后骨直接暴露必要时伤口清洁后进行手术治疗保护关节关节处伤口处理期期压疮处理 由于足跟部组织的特殊性伤口颜色不够鲜红而误以为是伤口坏死组织位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口避免清创伤口以清洁干燥为主注意减压足跟部伤口处理期期压疮处理护理个案患者女性69岁诊断老年性痴呆帕金森综合征患者失去生活自理能力及认知能力伴尿失禁长期卧床后发生骶尾部压疮来就诊整体评估
12、皮肤受损的原因内在因素包括年龄大活动能力及移动能力障碍外在因素包括存在压力及潮湿刺激伤口持续时间患者伤口持续1个多月伤口一直扩大未有愈合迹象影响伤口愈合因素全身因素包括年龄大营养状况差神经系统疾病局部因素包括伤口位置在骶尾部受压部位伤口较大且有潜行伤口存在感染伤口过于潮湿及尿液浸渍护理个案伤口局部评估伤口所在位置骶尾部骨突处组织损伤程度全皮层损伤期压疮伤口所处阶段炎症期伤口大小10cm8cm2cm潜行及窦道9点至2点伤口的潜行最深处有5cm无窦道伤口基底组织100%黑色坏死组织伤口渗出液大量渗液伴异味伤口边缘及周围皮肤状况伤口边缘不整齐周围皮肤红肿伤口有无感染伤口有感染症状疼痛患者不能表达清洗
13、伤口时患者有反应护理个案伤口护理清除坏死组织采用自溶性清创与外科清创相结合的方法清除坏死组织对于松软的坏死组织给予外科清创经过敷料的自溶性清创后再清除松软的坏死组织控制感染由于家属不愿意行细菌培养患者不发热局部给予双氧水清洁后生理盐水清洁伤口异味去除全身使用抗生素伤口渗液处理渗液量大给予藻酸盐吸收渗液同时也可进行自溶性清创伤口肉芽组织生长良好时渗液仍然较多但有部分上皮生长此时改为泡沫类敷料伤口潜行处理彻底清洁潜行后填充藻酸盐敷料至潜行基底尿失禁管理留置尿管同时进行失禁治疗营养支持患者有低蛋白血症给予输注白蛋白初诊时伤口内较多坏死组织使用双氧水清洁部分肉芽生长渗液多给予藻酸盐填充潜行和伤口伤口50%肉芽组织生长伤口75%肉芽组织生长伤口100%肉芽组织生长伤口上皮生长良好谢谢聆听
