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1、病案持续改进中软件系统病案持续改进中软件系统解决方案解决方案二一二年十一月病案持续改进中软件系统病案持续改进中软件系统解决方案解决方案分工分工病案统计室有病案统计室有3 3名工作人员，其中名工作人员，其中1 1名为统计师；名为统计师；目前归属信息科管理目前归属信息科管理病案（病历）质量由医务病案（病历）质量由医务部部质控质控。病案持续改进中软件系统病案持续改进中软件系统解决方案解决方案管理系统已经采用新病案首页，并使用卫生部医管理系统已经采用新病案首页，并使用卫生部医管司推荐使用的管司推荐使用的ICD10ICD10疾病分类代码和疾病分类代码和ICD9-CM-3ICD9-CM-3手术操作字典；手
2、术操作字典；我院已建设完成电子病历系统，病案室已经使用我院已建设完成电子病历系统，病案室已经使用管理系统接管理系统接口口从电子病历中调取病案首页信息，从电子病历中调取病案首页信息，从从HISHIS系统中调取费用信息，基本脱离手工录入病系统中调取费用信息，基本脱离手工录入病案首页信息；案首页信息；病案统计室的工作流程病案统计室的工作流程原来工作流程收集病区信息在管理系统中录入病区信息由病区信息中的出院人数产生病案数量录入病案小项信息（红卡）编码员编码病案上架产生统计报表生成卫统4表数据审核录入病案首页信息原来的工作流程中存在以下问题： 一是无法实时在线地质控病案首页一是无法实时在线地质控病案首页
3、 二是医生迟交病历，造成病案室无法录入二是医生迟交病历，造成病案室无法录入 数据数据 三是无法将病历退回整改三是无法将病历退回整改 四是手工录入病案首页信息工作量大四是手工录入病案首页信息工作量大 五是手工录入数据差错率较高五是手工录入数据差错率较高 六是费用信息获取困难六是费用信息获取困难现在的工作流程医生完成病历退回整改医务科质控病案室提取首页信息编码员编码基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、费用信息，并完善和修正首页信息。病案室参与质控首页信息，对不合格病历有权退回医生整改。此期间医务科和病案室可实时在线的跟踪质控严格参照卫生部公布ICD10、ICD9-CM-3字典编码病案上架产生统
4、计报表生成卫统4表数据审核提交科室质控收集病区信息在管理系统中录入病区信息由病区信息中的出院人数产生病案数量主要审核病区信息与实际病案数量是否相等；首页中关键项信息是否已经录入。现在的工作流程病案室对医生填写的病案首页信息做到只质病案室对医生填写的病案首页信息做到只质控，控，不修改不修改，有不合格的病历就退回医生整，有不合格的病历就退回医生整改；将首页信息调入病案系统中进行完善和改；将首页信息调入病案系统中进行完善和编码，医生填写的原始首页和打印出来的纸编码，医生填写的原始首页和打印出来的纸质病历保持一致。质病历保持一致。新的工作模式优点及存在的问题优点：优点：一是病案室基本脱离手工录入首页数
5、据，一是病案室基本脱离手工录入首页数据，大大减轻工作量；大大减轻工作量；二是错差率大幅度减少；二是错差率大幅度减少；三是参与医务科质控病案首页，能全程质三是参与医务科质控病案首页，能全程质控首页，有效保证了病案首页的质量；控首页，有效保证了病案首页的质量；四是通过接口可以方便地四是通过接口可以方便地HISHIS里提取费用信里提取费用信息。息。新的工作模式优点及存在的问题新的工作模式优点及存在的问题存在问题：存在问题：一是医生填写病历的质量不高；一是医生填写病历的质量不高；二是科室质控未能及时完成；二是科室质控未能及时完成；三是必须在医务科总质控前完成首页质控；综合长期使用情三是必须在医务科总质
6、控前完成首页质控；综合长期使用情况来看，需要在以下几个方面加强工作，存在问题将迎刃而况来看，需要在以下几个方面加强工作，存在问题将迎刃而解解：一是要加强首页填写的培训，提高医生填写首页的质量；一是要加强首页填写的培训，提高医生填写首页的质量；二是加强质控工作；通过这两项工作的加强，病案首页的质二是加强质控工作；通过这两项工作的加强，病案首页的质量将大幅度提高，病案统计室可以把重心放在病案管理和编量将大幅度提高，病案统计室可以把重心放在病案管理和编码的准确率上。码的准确率上。病案统计管理系统建设应具备以下十二大功病案统计管理系统建设应具备以下十二大功能能一是管理系统标准化和规范化一是管理系统标准
7、化和规范化：管理系统必须采用国家卫生部标准的管理系统必须采用国家卫生部标准的新病案首页；国际疾病分类代码（新病案首页；国际疾病分类代码（ ICD10 ICD10）和手术操作码）和手术操作码（ICD9-CM-3ICD9-CM-3）应当来源正规，应具有至少一套）应当来源正规，应具有至少一套ICD10ICD10字典；目前卫生字典；目前卫生部在其官方网站提供下载，同时，卫生部医管司还有推广使用另一套部在其官方网站提供下载，同时，卫生部医管司还有推广使用另一套ICD10ICD10及及ICD9-CM3ICD9-CM3字典（该套字典（该套ICD10ICD10字典病案协会已经在字典病案协会已经在QQQQ群中公
8、布）群中公布）。 二是管理系统必须符合国家等级医院评审有关条款二是管理系统必须符合国家等级医院评审有关条款： 管理系统应当严格按照病历书写规范、中国卫生统计制度、管理系统应当严格按照病历书写规范、中国卫生统计制度、等级医院评审细则的有关条款开发；等级医院评审细则的有关条款开发；三是管理系统应具备灵活的数据接口功能三是管理系统应具备灵活的数据接口功能：管理系统应该具备配置简管理系统应该具备配置简单的通用万能数据接口，通过简单配置就能从单的通用万能数据接口，通过简单配置就能从HISHIS中提取费用信息和中提取费用信息和从电子病历（从电子病历（EMREMR）中提取病人基本信息、住院信息、诊断信息、手
9、）中提取病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息等首页信息及附页信息；管理系统还应具有独立的数据表，保术信息等首页信息及附页信息；管理系统还应具有独立的数据表，保证管理系统中首页信息的独立性证管理系统中首页信息的独立性。四是管理系统应具备灵活的上传和导出功能模块四是管理系统应具备灵活的上传和导出功能模块：可以直接生成国家可以直接生成国家卫统卫统4 4表，能方便导入到离线上报工具中；也可以将病案首页信息导表，能方便导入到离线上报工具中；也可以将病案首页信息导出成出成EXCELEXCEL等格式的文档，以便完成其它工作等格式的文档，以便完成其它工作。五是具有完美数据录入策略五是具有完美数据录入策略
10、：应该至少具有三种数据录入模式，一是应该至少具有三种数据录入模式，一是通过病区信息产生病案首页数量，保证病区信息中的出院人数与实际通过病区信息产生病案首页数量，保证病区信息中的出院人数与实际病案数量一致；二是随意录入模式，在无法获取病区信息时，还应具病案数量一致；二是随意录入模式，在无法获取病区信息时，还应具有一个人性化的数据录入模式，可以随意增加和减少病案首页信息，有一个人性化的数据录入模式，可以随意增加和减少病案首页信息，缺点是无法产生病区信息的相关统计报表数据；三是数据接口模式，缺点是无法产生病区信息的相关统计报表数据；三是数据接口模式，通过简单的配置，可以快捷地从电子病历和通过简单的配
11、置，可以快捷地从电子病历和HISHIS等管理系统中提取病等管理系统中提取病案首页需要的数据，从而逐步脱离手工录入数据，同时也减少误差率案首页需要的数据，从而逐步脱离手工录入数据，同时也减少误差率。六是具有完善的病案管理模块六是具有完善的病案管理模块：可以完成各种病案借阅、复印等功能，可以完成各种病案借阅、复印等功能，借阅流程符合等级医院评审细则相关内容，具有借阅的病历到期借阅流程符合等级医院评审细则相关内容，具有借阅的病历到期有提示，显示有区别的功能有提示，显示有区别的功能。七是需要具有齐全的病案统计报表：产生卫生部 操作员只需将首页中的关键项目填写正确后，就能轻松要求的各种统计报表，统计报表
12、完善，统计方便而准确。八是需要具有强大的查询功能：按照等级医院评审细则4.23.5.2有关条款，可以根据病案首页内容单项或两个、两个以上的病案首页项目查询数据，复合查询住院病案信息。九是需要具有科学的病案管理流程。十是需要有安全稳定和通用性强的数据库为后台，如：SQLSERVER或者ORACLE等数据库为支撑。十一是管理系统还应具有使用覆盖面广的要求：管理系统覆盖面广才能达到稳定和成熟的要求，管理系统如果没有成功案例是不稳定和不成熟的标志；应当符合使用新病案首页的医疗机构需求。病案统计管理系统建设应具备病案统计管理系统建设应具备以下十二大功能以下十二大功能 十二是需要具有生命特征的管理系统十二
13、是需要具有生命特征的管理系统 任何类型的管理系统都需要在工作中任何类型的管理系统都需要在工作中 不断升级和更新，任何类型的管理系统都不可能不断升级和更新，任何类型的管理系统都不可能设计开发后就能设计开发后就能100%100%的准确快速完成工作，所以的准确快速完成工作，所以管理系统还需要具有生命的特征，在使用过程中管理系统还需要具有生命的特征，在使用过程中不断成长，不断符合广大病案室工作人员的使用不断成长，不断符合广大病案室工作人员的使用习惯，符合各种政策法规的要求；习惯，符合各种政策法规的要求； 病案统计管理系统建成后，我病案统计管理系统建成后，我们们认为认为应该达到的目标是：让病案管理和统应
14、该达到的目标是：让病案管理和统计工作不再复杂，仅需简单的计算机计工作不再复杂，仅需简单的计算机知识，通过使用管理系统，能使操作知识，通过使用管理系统，能使操作员快速成长为一名优秀的病案室工作员快速成长为一名优秀的病案室工作人员，一名优秀的统计师；同时使病人员，一名优秀的统计师；同时使病案统计室的工作不断完善。案统计室的工作不断完善。病案信息系统管理病案信息系统管理下面我对我们使用的管理系统具体功下面我对我们使用的管理系统具体功能做个简单的介绍！能做个简单的介绍！病案系统使用简要说明病案系统使用简要说明 病案统计管理系统是一套适合各级医疗机构的病案管理及统计数据的系统，病案统计管理系统是一套适合
15、各级医疗机构的病案管理及统计数据的系统，软件自软件自20022002年推出年推出1.01.0版本以来，经过版本以来，经过1010年的时间，软件已经升级到年的时间，软件已经升级到9.009.00版，版，经过多年的研究和升级，先后推出过中医版、西医版、单机版和网络版等软经过多年的研究和升级，先后推出过中医版、西医版、单机版和网络版等软件版本；至件版本；至9.009.00版以来，管理系统以新病案首页为基础，达到覆盖所有医疗版以来，管理系统以新病案首页为基础，达到覆盖所有医疗机构的病案管理需求；海医病案统计管理系统与国内大部分病案管理系统不机构的病案管理需求；海医病案统计管理系统与国内大部分病案管理系
16、统不同，系统除具有科学的病案管理及日常工作流程外，还具有独特创新的统计同，系统除具有科学的病案管理及日常工作流程外，还具有独特创新的统计方式，具备国家卫生部发布的各种报表统计功能，能确实有效减轻病案室工方式，具备国家卫生部发布的各种报表统计功能，能确实有效减轻病案室工作人员的统计工作。作人员的统计工作。病案系统使用简要说明 系统包括病区信息管理、病案信息管理、系统包括病区信息管理、病案信息管理、病案查询、数据统计、病案归档管理、病病案查询、数据统计、病案归档管理、病案报表打印、统计报表打印、病案借阅、案报表打印、统计报表打印、病案借阅、病案复印管理、病案复印管理、ICD-10ICD-10码表维
17、护及查询、码表维护及查询、手术码表维护及查询、医嘱信息管理、医手术码表维护及查询、医嘱信息管理、医生信息管理、医生意见管理等功能。生信息管理、医生意见管理等功能。病案系统使用简要说明 系统按病案室工作流程具有独创技术的三大工作流程：系统按病案室工作流程具有独创技术的三大工作流程：“随意模式随意模式”、“严谨严谨模式模式”和和“采集模式采集模式”。“严谨模式严谨模式”是严格以病区信息中的出院人数来产是严格以病区信息中的出院人数来产生病案数量的，不能随意增加和减少病案，这样严谨的数据管理方式和操作生病案数量的，不能随意增加和减少病案，这样严谨的数据管理方式和操作流程，使病案室工作人员可以严格地控制
18、病区信息及病案信息和数据。流程，使病案室工作人员可以严格地控制病区信息及病案信息和数据。“随随意模式意模式”又是在无法获得病区信息和不需要对病区信息管理时的一个人性化又是在无法获得病区信息和不需要对病区信息管理时的一个人性化的数据录入模式，操作人员可以按照科室提交病案随意增加和减少病案数量；的数据录入模式，操作人员可以按照科室提交病案随意增加和减少病案数量；数据采集模式：该模式可以通过简单的配置，从电子病历、数据采集模式：该模式可以通过简单的配置，从电子病历、HISHIS等管理系统中等管理系统中提出病案首页需要的数据，大大减少手工录入工作量和误差率；提出病案首页需要的数据，大大减少手工录入工作
19、量和误差率；病案系统使用简要说明病案系统使用简要说明 系统具有数据采集和数据导出功能，通系统具有数据采集和数据导出功能，通过数据对照可以很容易地从电子病历、过数据对照可以很容易地从电子病历、HISHIS中将数据采集到病案数据库中。通过导出中将数据采集到病案数据库中。通过导出功能可以将病案信息导出为功能可以将病案信息导出为EXCELEXCEL文档。于文档。于20102010年初增加了卫生部出院病人调查表年初增加了卫生部出院病人调查表（卫统（卫统4 4表）功能，可以很方便的将季度表）功能，可以很方便的将季度数据导入到数据导入到“国家卫生统计信息网络直报国家卫生统计信息网络直报- -离线填报系统离线
20、填报系统”中。中。病案系统使用简要说明病案系统使用简要说明 建立出院病案信息查询系统：建立出院病案信息查询系统： 1. 1.有完整的病案服务登记和查询，包括借阅人、有完整的病案服务登记和查询，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的、以及复印或复制的借阅与归还时间、借阅目的、以及复印或复制的内容，保留借阅、复印及借阅人的的申请及身份内容，保留借阅、复印及借阅人的的申请及身份证明、单位或社区的介绍信。证明、单位或社区的介绍信。 2. 2.病案首页内容完整准确并录入信息查询系统。病案首页内容完整准确并录入信息查询系统。 3. 3.不断提高编码准确性，疾病分类及手术操作分不断提高编码准确性，疾病分类及手术操作分类有信息系统的支持。类有信息系统的支持。 谢谢大家！
