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1、疼痛的介入治疗疼痛的介入治疗1肩颈课件n疼痛的介入治疗概述n常用的介入治疗方法n射频治疗技术n脊髓电刺激技术n内药物输注系统植入术2肩颈课件疼痛的介入治疗概述以神经阻滞技术和影像诊断学为基础，以治疗疼痛性疾病为目的的临床治疗技术。X-RayUltrasound-guidedCT3肩颈课件1.1.射频热凝术射频热凝术2.2.臭氧消融术臭氧消融术3.3.脊髓电刺激术脊髓电刺激术4.4.鞘内药物输注术鞘内药物输注术5.5.椎体成形术椎体成形术6.6.椎间孔镜手术椎间孔镜手术4肩颈课件原原理理：通通过过利利用用高高频频率率射射电电电电流流,使使得得电电极极尖尖端端的的靶靶点点组组织织内内离离子子运运动
2、动摩摩擦擦生生热热,组组织织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩优点：优点： 穿刺针细、组织损伤小穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗无手术瘢痕、可重复治疗 5肩颈课件适应症：适应症：l l神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛l l软组织疼痛软组织疼痛l l椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛l l腰椎手术失败综合症腰椎手术失败综合症l l自主神经系统异常疾病自主神经系统异常疾病l l晚期癌痛晚期癌痛6肩颈课件禁忌症：禁忌症：l l活动性肺结核活动性肺结核l l各种原因性出
3、血各种原因性出血l l心力衰竭心力衰竭l l急性化脓性炎症急性化脓性炎症l l安装心脏起搏器的患者安装心脏起搏器的患者7肩颈课件颈源性头痛颈源性头痛投照投照8肩颈课件DSA引导下射频治疗三叉神经痛局部神经，神经分支，半月神经节9肩颈课件DSA引导下脉冲射频术和标准射频术顽固性颈肩痛颈椎小关节综合征如果反复理疗和针灸效果不好，颈肩臂疼痛的起源有问题10肩颈课件DSA引导下脉冲射频术和标准射频术腰腿痛11肩颈课件1967年首先由年首先由C.Norman Shealy等提出等提出1990年后，年后，SCS技术在欧美得到了快速的发展技术在欧美得到了快速的发展 将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后将
4、脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运动效应。脏产生感觉和运动效应。目前在全球已有目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率约治疗，总有效率约80 。12肩颈课件n原理依据疼痛的门控依据疼痛的门控理论：理论：即脊髓存在有即脊髓存在有控制疼痛信号进入大控制疼痛信号进入大脑的入口，低电流刺脑的入口，低电流刺激脊髓后活化疼痛抑激脊髓后活化疼痛抑制神经纤维，因而关制神经纤维，因而关闭了疼痛信息的
5、传递，闭了疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼痛进而缓解和阻断疼痛感觉。感觉。13肩颈课件优点：优点：l l微创技术微创技术l l非破坏性、可逆性非破坏性、可逆性l l无副反应无副反应l l根据病人情况调整电压、脉宽、频率根据病人情况调整电压、脉宽、频率l l避免不必要的手术避免不必要的手术l l并发症少并发症少14肩颈课件脊髓电刺激系统的组成脊髓电刺激系统的组成神经刺激器神经刺激器-发放脉冲发放脉冲电电极极-传传递递电电脉脉冲冲至至脊髓脊髓导导线线-连连接接电电极极和和神神经刺激器经刺激器15肩颈课件u神经源性疼痛神经源性疼痛顽固性慢性腰腿痛顽固性慢性腰腿痛腰背部手术失败综合征腰背部手术失败综合
6、征幻肢痛幻肢痛/残肢痛残肢痛带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）糖尿病神经源性疼痛糖尿病神经源性疼痛uu缺血性疼痛缺血性疼痛周围动脉梗阻性疾病周围动脉梗阻性疾病血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎糖尿病性动脉硬化糖尿病性动脉硬化顽固性心绞痛顽固性心绞痛缺血性脑血管病缺血性脑血管病16肩颈课件疼痛部位疼痛部位穿刺部位穿刺部位电极头部到达部位电极头部到达部位颈部颈部T1T2C1C3耳周疼痛耳周疼痛T1T2C1C3肩肩T1T2C2C4前臂、手前臂、手T1T3C4C6手指手指T2T4C7T1胸壁胸壁疼痛水平下疼痛水平下23节段节段疼痛水平
7、疼痛水平前胸部痛外侧前胸部痛外侧背部痛正中背部痛正中背部背部T12L2T6T10(正中侧正中侧)下肢痛股关节下肢痛股关节L1L3T9T12(正中正中)大腿前部大腿前部L1L3T10T12(外侧外侧)大腿后部大腿后部L2L3T11L1(正中侧正中侧)足足L2L3T11L1(正中侧正中侧)会阴部会阴部L2L3T11L1(正中正中)17肩颈课件第一阶段第一阶段:放置电极放置电极术中测试术中测试第二阶段第二阶段:术后测试术后测试7-10天天第三阶段第三阶段:植入整个系统植入整个系统18肩颈课件(1)患患者者俯俯卧卧位位，消消毒毒铺铺巾巾后后，于于胸胸2-3棘棘突突向向右右旁旁开开1cm，用用特特制制穿
8、穿刺刺针针向向头头端端倾倾斜斜30度度穿穿刺刺进进入入硬硬膜膜外外腔腔，成成功功后后将将电电极极缓缓慢慢送送入入，使使电电极极覆覆盖盖颈颈4-7脊脊髓髓右右侧侧背背柱柱，C型型臂臂X线线透视下明确其位置，进行术中测试。透视下明确其位置，进行术中测试。19肩颈课件(2)患患者者俯俯卧卧位位，消消毒毒铺铺巾巾后后，在在C型型臂臂X线线透透视视下下用用特特制制穿穿刺刺针针于于腰腰2-3向向头头端端倾倾斜斜30度度穿穿刺刺进进入入硬硬膜膜外外腔腔，成成功功后后将将电电极极缓缓慢慢送送入入，使使电电极极覆覆盖盖胸胸9-12脊脊髓髓左左侧侧背背柱柱，随随后后进进行行术中测试。术中测试。20肩颈课件n电极通
9、过临时导线与临时刺激器相连n参数选择n调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意。21肩颈课件n7-10天的筛选测试。天的筛选测试。n患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。的评估。n疼痛缓解超过疼痛缓解超过50%，考虑植入。，考虑植入。n患者测试结果满意，避免了不必要的外科手患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。术。22肩颈课件从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分23肩颈课件拔出测试用延伸导线拔出测试用延伸导线24肩颈课件根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位根据习惯及患者的意愿，选择
10、刺激器植入部位 在荷包口位置做一个在荷包口位置做一个3cm的切口的切口25肩颈课件建立皮下隧道建立皮下隧道26肩颈课件常规缝合切口常规缝合切口27肩颈课件n感染感染：永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周n电极移位：电极移位：电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过度屈伸及回旋等部、躯干过度屈伸及回旋等n导线断裂：导线断裂：应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭应尽量选用旁正中法进
11、行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极小损害电极28肩颈课件n置入刺激器部位异物感及疼痛：置入刺激器部位异物感及疼痛： 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理静药对症处理n极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定n神经根刺激痛：神经根刺激痛： 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔注意避免进入椎间孔n其他其他 脑脊液漏、过敏等脑脊液漏、过敏等 29肩颈课件骶神经刺激治疗慢性顽固性会阴部痛 30肩颈课件n鞘内药物输注系统的组成药物通过埋藏
12、体内药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注的电脑输注泵输注至脊椎管内，作用至脊椎管内，作用于脊髓的作用位点。于脊髓的作用位点。导管位置：放置于导管位置：放置于蛛网膜下腔，从脊蛛网膜下腔，从脊柱经皮下隧道连接柱经皮下隧道连接至药泵至药泵.药泵位置：腹部药泵位置：腹部31肩颈课件鞘内药物输注的原理：鞘内药物输注的原理：阿阿片片类类药药物物如如吗吗啡啡通通过过鞘鞘内内药药物物输输注注系系统统注注入入鞘鞘内内，直直接接与与脊脊髓髓后后角角的的阿阿片片受受体体结结合合，产产生生类类似似内内源源性性内内啡啡肽肽和和脑脑啡啡肽肽的的作作用用，抑制抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。物质的释放，阻断疼痛信号的传递
13、。32肩颈课件适应症适应症: l l癌痛癌痛 l l骨质疏松症骨质疏松症 l l弥散性疼痛弥散性疼痛l l背部手术失败综合症背部手术失败综合症 l l轴性躯干性疼痛轴性躯干性疼痛l l蛛网膜炎蛛网膜炎l l内脏性疼痛内脏性疼痛33肩颈课件禁忌症禁忌症:l l活动性肺结核活动性肺结核l l出血倾向或凝血障碍出血倾向或凝血障碍l l心力衰竭心力衰竭l l急性化脓性炎症急性化脓性炎症l l精神障碍精神障碍34肩颈课件n治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛n可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘n可减少或避免口服镇痛剂n增强日常生活能力n对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛Lamer
14、TJ:Mayo Clin Proc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.J Pain Symptom Manage.1996;11:71-80.35肩颈课件n测试的目的是为了评估鞘内注射吗啡的疗效和副作用n测试方法包括：q硬膜外持续给药q鞘内持续给药q硬膜外大剂量给药q鞘内大剂量给药n镇痛效果超过50%的患者可以考虑长期植入36肩颈课件手术过程37肩颈课件控控制制慢慢性性疼疼痛痛是是巨巨大大挑挑战战，射射频频热热凝凝、脊脊髓髓刺刺激激、鞘鞘内内药药物物输输注注术术等等介介入入微微创创治治疗疗被被誉誉为为21世世纪纪最最有有发发展展前前景景的的医医学学技技术术。相相对对破破坏坏性性手手术术，微微创创治治疗疗是是一一种种更更好好、更更经经济济的的选选择择，将会给广大患者带来福音。将会给广大患者带来福音。38肩颈课件谢谢谢谢39肩颈课件
