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1、肿瘤学概论肿瘤学概论温州医科大学附属第一医院肿瘤外科项友群 定定 义义肿瘤(tumor)：机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物形成后不因病因消除而停止增生。新生物的生长具有自主性，不受机体生理调节，可破坏正常组织和器官。 肿瘤对人类的影响肿瘤对人类的影响恶性肿瘤对人类健康的威胁日益突出。恶性肿瘤是最常见的死亡原因之一，居男性死因第二位，女性死因第三位。全世界每年约900余万人患癌症。我国每年新发病例约200万，死亡约140万。我国常见恶性肿瘤谱： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌 肿肿 瘤瘤 的的 病病 因因病因未
2、完全了解。多因素疾病，由外因与内因共同作用所致。约80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。各种外界因素可分为致癌因素和促癌因素。肿瘤的发生是多因素、多步骤的过程。 环环 境境 因因 素素化学因素：烷化剂、多环芳香烃类、氨基偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素、金属镍、铬、砷以及氯乙烯、苯等化学品。物理因素：电离辐射、紫外线、局部物理刺激。生物因素：病毒、细菌、寄生虫。 机机 体体 因因 素素遗传因素：遗传易感性hereditary susceptibility内分泌因素： 雌激素/催乳素-乳腺癌 雌激素-子宫内膜癌 雄激素-前列腺癌免疫因素： AIDS-卡伯氏肉瘤 移植后免疫抑制恶性肿瘤的发生开展过程恶性肿
3、瘤的发生开展过程两个过程 激发过程激发过程 促进过程促进过程 正常细胞 潜伏性瘤细胞 肿瘤细胞三个阶段 致癌因素 促癌因素 癌前病变癌前病变 原位癌原位癌 浸润癌浸润癌 10年 35年 肿肿 瘤瘤 病病 理理 及及 分分 子子 生生 物物 学学肿瘤恶变过程：细胞增生、DNA复制过度、凋亡逃逸、血管增生、浸润转移分子机制：癌基因激活、抑癌基因失活、微卫星不稳定、修复基因功能缺失、凋亡机制障碍、端粒酶过度表达、信号转导调控紊乱、浸润转移相关分子改变等肿瘤细胞的分化与异型性肿瘤细胞的分化与异型性良性肿瘤：异型性小，细胞分化好，与其起 源的正常组织相似。恶性肿瘤：高分化 中分化 低分化 级 级 级区别
4、细胞分化程度的依据： 形态差异：细胞大小、形态、染色、核增 大、 病理性核分裂像等。 功能不同：如鳞癌级可见到细胞间桥和 角化珠，低分化那么无。 组织化学改变：核酸增多、糖原减少、酶 的改变。 肿肿 瘤瘤 的的 分分 类类分类依据：形态学 生物学行为分类：良性肿瘤 恶性肿瘤 交界性肿瘤恶性肿瘤依细胞分化程度可再细分为高分化、中分化、低未分化。交界性肿瘤：形态上属良性，但生物学行为似恶性或介于良恶性之间。 肿肿 瘤瘤 的的 命命 名名良性肿瘤 瘤 恶性肿瘤 癌/肉瘤/母细胞瘤局部特殊恶性肿瘤沿用传统名称：如恶性淋巴瘤、白血病等。命名规那么：发生部位+来源组织或器 官+分化程度+细胞类型 +瘤/癌
5、如：左肺高分化鳞状细胞癌恶性肿瘤的扩散与转移恶性肿瘤的扩散与转移直接蔓延种植性转移淋巴道转移血道转移 恶性肿瘤的扩散与转移恶性肿瘤的扩散与转移直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内生长，如胃癌种植到卵巢外表形成Krukenberg瘤。 恶性肿瘤的扩散与转移恶性肿瘤的扩散与转移淋巴道转移：淋巴结转移 淋巴管转移、堵塞血道转移：门静脉系统 肝 体循环静脉系统 肺 动脉系统 全身 椎旁静脉系统 中线骨 肿瘤的临床表现肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位、开展程度。有局部表现和全身病症。各种肿瘤临床表现有共同点。 局局 部部 表表 现
6、现肿块：大小、质地、边界、外表、 活动度 、生长速度、压迫或 梗阻病症疼痛：神经受刺激或压迫、空腔脏 器痉挛溃疡：肿瘤生长过快，血供缺乏出血：肿瘤发生破溃、血管破裂梗阻：肿瘤致空腔脏器阻塞浸润与转移：淋巴结、远处脏器 全全 身身 症症 状状良性肿瘤及早期恶性肿瘤多无全身病症，晚期恶性肿瘤可出现恶液质病症非特异性：贫血、低热、消瘦、乏力特殊部位肿瘤早期有明显病症：如肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、胰岛细胞瘤、颅内肿瘤。 肿肿 瘤瘤 的的 诊诊 断断病史：年龄、病程、家族史、过去史、个人行为等体检： 全身检查：一般常规检查 常见远处转移部位检查 局部检查：肿块检查 区域淋巴结或转移灶检查 肿肿 瘤瘤
7、 的的 诊诊 断断实验室检查：实验室检查： 1 1常规化验：血、尿、粪常规化验：血、尿、粪 2 2血清学检查：检测肿瘤标志物血清学检查：检测肿瘤标志物如酶、如酶、 激素、糖蛋白、胚胎性抗激素、糖蛋白、胚胎性抗原或肿瘤代原或肿瘤代 谢产物谢产物 3 3流式细胞仪分析：流式细胞仪分析：DNADNA倍体、倍体、 指数指数 4 4基因诊断等：用基因诊断等：用PCRPCR、凝胶电、凝胶电泳、核泳、核 酸杂交技术检测癌基因、酸杂交技术检测癌基因、抑癌基因等抑癌基因等 肿肿 瘤瘤 的的 诊诊 断断影像学检查：影像学检查： 1 1 X X线检查：透视、平片、钼靶线检查：透视、平片、钼靶摄影、摄影、 各各种造影
8、等。种造影等。 2 2 B B超检查：判断囊、实性。超检查：判断囊、实性。 3 3 CT CT检查：根据密度及检查：根据密度及CTCT值判值判断肿块断肿块 性质。性质。 4 4 MRI MRI检查：对神经系统和软组检查：对神经系统和软组织显像织显像 特特殊价值。殊价值。 5 5放射性核素显像：易早期发现放射性核素显像：易早期发现病变。病变。 肿肿 瘤瘤 的的 诊诊 断断内镜检查：胃镜、肠镜、膀胱镜、内镜检查：胃镜、肠镜、膀胱镜、 气管镜、气管镜、纵隔镜等。纵隔镜等。病理学形态学检查：是目前确诊肿病理学形态学检查：是目前确诊肿瘤最直接和可靠的依据瘤最直接和可靠的依据 1 1细胞学检查：体液自然脱
9、落细细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片 2 2组织学检查：空心针穿刺、钳组织学检查：空心针穿刺、钳取活检、切除活检取活检、切除活检 肿肿 瘤瘤 分分 期期TNMTNM分期法分期法 T- T-原发肿原发肿瘤瘤tumortumor N- N-区域淋区域淋巴结巴结nodenode M- M-远处转远处转移移metastasismetastasisT04N04M01 T04N04M01 决定肿瘤分决定肿瘤分期期Tx-Tx-原发灶不明原发灶不明 Tis-Tis-原位癌原位癌CTNM-CTNM-临床分期临床分期PTNM-PTNM-病理分期病理分期 肿肿 瘤瘤 的
10、的 治治 疗疗良性肿瘤：手术切除交界性肿瘤：手术彻底切除恶性肿瘤：综合治疗 期：手术治疗为主 期：局部治疗+有效的全身化疗 期：手术、放疗、化疗综合进行 期：全身治疗+局部对症治疗 恶性肿瘤的外科治疗恶性肿瘤的外科治疗 对大多数早期和较早期实体肿瘤来说外科治疗是首选的治疗方法。按其应用目的可以分为： 预防性手术：用于癌前病变，防止其发生 恶变或开展成进展期癌。 诊断性手术：正确的诊断是肿瘤治疗的基 础，它必须依据组织学的诊断。 根治手术：指手术切除了全部肿瘤组织及 肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴 结，以求到达彻底治愈的目的。姑息性手术：目的是为了缓解病症、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、
11、减少和防止并发症。减瘤手术：单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，继以其他非手术治疗控制残留的肿瘤细胞。复发或转移灶的手术治疗 恶性肿瘤的外科治疗恶性肿瘤的外科治疗肿瘤外科的无瘤原那么瘤外科的无瘤原那么1894年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐述了肿瘤外科手术的根本原那么，即不切割原那么和整块切除原那么。20世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原那么逐渐得到重视。无瘤原那么是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。 乳腺癌根治术的切除范围乳腺癌根治术的切除范围恶性肿瘤的化学治疗恶性肿瘤的化学治疗化学治疗：应用一种或数种化学药物，通过口服或注射到达治疗肿瘤的方法
12、。1.化疗适应症：首选化疗的恶性肿瘤：恶性滋养细胞肿瘤、睾丸精原细胞瘤、局部淋巴瘤等可获长期缓解的肿瘤：颗粒细胞白血病、局部霍奇金病、肾母细胞瘤、乳腺癌等化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：胃肠道癌，鼻咽癌、宫颈癌等 根据药物的化学结构和来源分：烷化剂、抗代谢药物、抗生素类、生物碱类、激素和杂类。 根据抗肿瘤作用的生化机制分：干扰核酸生物合成的药物、直接影响DNA结构与功能的药物、干扰转录过程和阻止RNA合成的药物、干扰蛋白质合成与功能的芗、影响激素平衡的药物和其他。 根据药物作用的周期或时相特异性分：细胞周期非特异性药物和细胞周期时相特异性药物。抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类化化疗的毒副反响
13、的毒副反响 化疗对正常细胞也有一定的影响，尤其是处于增殖状态的正常细胞，常见的毒副反响有：骨髓抑制、消化道反响、毛发脱落、血尿、免疫力低下等恶性肿瘤的放射治疗恶性肿瘤的放射治疗定义：肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放疗射线包括：放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗。放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。放射治疗临床应用放射治疗临床应用根治性放疗：治愈为目的姑息性放疗：以缓解病症、改善生活质量为目的放射结合手术、化疗的综合治疗恶性肿瘤的其它治疗恶性肿瘤的其它治疗内分泌
14、治疗：激素依赖性肿瘤如乳腺癌、前列腺癌，甲状腺癌等生物靶向治疗：是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会涉及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹。支持治疗 癌癌 症症 的的 预预 防防癌症的三级预防癌症的三级预防一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生，减少癌症的发病率。二级预防：癌症一旦发生，如何早期发现，早期治疗，降低死亡率。三级预防：诊断与治疗后的康复，旨在提高生存质量及减轻痛苦，延长寿命。 癌癌 症症 的的 预预 防防1/3癌症是可以预防的， 1/3癌症如能早期诊断是可以治疗的， 1/3癌症可以减轻痛苦、延长寿命。WHO的癌症三阶梯止痛原那么： 非吗啡 弱吗啡 强吗啡 小剂量 大剂量 口服 直肠 注射 定期给药
