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1、广 西 艾 滋 病 临 床 治 疗 中 心马尔尼菲青霉菌（PenicilliumMarneffei）感染概论马尔尼菲青霉病(Penicilliosis Marneffei)是马尔尼菲青霉菌(Penicillium Marneffei)引起，主要侵犯单核吞噬细胞系统的一种真菌性疾病。病原学马尔尼菲青霉菌(Penicillium Marneffei)是法国Capponi 等1956年从越南非正常死亡的中华竹鼠(Rhizomys sinensis)肝脏中分离出的一种青霉 菌。1959年被命名。 马尔尼菲青霉菌可生长在甘蔗和竹笋上，竹鼠（中华竹鼠、 银星竹鼠等）为病原菌的宿主或携带者，是人兽共患的疾病
2、。 第一例病人为实验室意外。是唯一具有温度双相性的青霉菌,既能像大多数真菌一样在 常温(30以下)腐物寄生,还能在37的较高温环境中生长, 因而具有深部致病力,已成为很重要的人类致病菌。： 口流行及分布情况（19851985年年- -）PM感感染染主要在我国南方地主要在我国南方地区区,主要是广西、广主要是广西、广东东、香港及台湾等、香港及台湾等。主要流行于泰国、越南、印度尼西主要流行于泰国、越南、印度尼西亚亚、马马来西来西亚亚、新加坡等、新加坡等东东南南 亚亚国家。国家。而欧美国家患者多有涉足而欧美国家患者多有涉足远东远东史。史。广西是最早报道的PM的地区，邓卓林等 进行性播散型马尔尼菲青霉菌
3、病（J）广西医学院万方学数据报1984.2(1).1-3分布特点 东南亚和我国南部地区特点为温暖、潮湿、适合 竹林和甘蔗生长、有竹鼠出没。于气候有关系， 通常春夏季南方雨水较多，真菌生长迅速，因此 也是马尔尼菲青霉菌多发的季节。发病情况 马尔尼菲青霉病一种少见深部真菌感染性疾病.一般情况下不会发病，但机体免疫功能低下时可以致病。 在香港，8%艾滋病患者会受它感染，在广西 CD4200时近30%患者被感染，感染后若得不到 适当治疗，死亡率可达100%。发病机制 至于病原菌何以从野生状至于病原菌何以从野生状态进态进入入 机体并机体并 引起引起 感感 染的途径，目前尚不是十分明染的途径，目前尚不是十
4、分明确确。 马马尔尔尼尼菲菲青青霉霉病病菌菌感感染染开开始始于于吸吸入入或或食食入入孢孢子子 或或无无荚荚膜膜酵酵母母菌菌，对对于于正正常常人人来来说说，机机体体抵抵抗抗 力力很很强强，孢孢子子或或无无荚荚膜膜酵酵母母菌菌很很快快被被清清除除，在在 正正常常机机体体对对真真菌菌感感染染的的免免疫疫功功能能中中，体体液液免免疫疫 起起到到调调理理作作用用，而而细细胞胞免免疫疫则则在在清清除除菌菌丝丝或或孢孢 子囊中有重要作用子囊中有重要作用。HIV主主要要侵侵犯犯CD4T淋巴淋巴细细胞，艾滋病患者（尤其晚期胞，艾滋病患者（尤其晚期患患者）者）由由于于CD4T淋巴淋巴细细胞减少，胞减少，细细胞免疫
5、功能胞免疫功能下下降，降，深深部部真真菌菌感染感染发发病率明病率明显显增加。增加。发病部位 马马尔尔尼尼菲菲青青霉霉菌菌是是一一种种深深部部致致病病菌菌，可可以以侵侵犯犯全全 身身几几乎乎所所有有系系统统、器器官官，血血液液、神神经经系系统统、骨骨髓髓 培培养养均均发发现现有有存存在在，最最常常见见的的感感染染部部位位为为呼呼吸吸道道 感染，皮肤感染也很常感染，皮肤感染也很常见见。临床表现发发病病隐隐匿或急性，潜伏匿或急性，潜伏期期不十不十分分明确明确，很很多多AIDS AIDS 患者痰中找到或培养出病原菌患者痰中找到或培养出病原菌，但未但未见见发发病病，说说明潜伏期可能很明潜伏期可能很长长。
6、因感染的部位不同而有不同的因感染的部位不同而有不同的临临床表床表现现全身表全身表现现：发热发热、消瘦、消瘦、贫贫血血、淋巴淋巴结结肿肿大大。呼吸系呼吸系统统：咳嗽、咳痰、呼吸：咳嗽、咳痰、呼吸困困难难。皮肤：坏死性丘疹，丘疹中心皮肤：坏死性丘疹，丘疹中心坏坏死，死，修修复复后后可可见见具具 有特征有特征性性中心部中心部凹凹陷形同陷形同“小火山小火山”或或“脐脐窝窝状状” 软软疣状的小疣状的小结结。消化系消化系统统：腹痛、腹泻、：腹痛、腹泻、脓脓血血便便。肝。肝脾脾肿肿大大 。骨骼：溶骨性骨骼：溶骨性损损害，骨周害，骨周围组围组织织出出现现皮皮下下脓脓肿肿，但，但 小儿小儿及及AIDSAIDS患
7、者少患者少见见。临床表现 1、局限性局限性马马尔尔尼菲青霉病病原尼菲青霉病病原菌菌进进入入人人体后体后仅仅局限在入侵部位，以局限于局限在入侵部位，以局限于肺肺部的部的感感染染最最为为 常常见见，为为病原菌病原菌孢孢子所致子所致，其表其表现现没没有特征有特征性性， 常易常易误诊为误诊为支气管炎、支气管支气管炎、支气管扩扩张张或或肺肺结结核核，有些病例有些病例为陈为陈旧性病灶的从新旧性病灶的从新活活跃跃，免免疫疫功功能能 低下低下时时可以可以发发展展为为播散性感染。播散性感染。临床表现 2、播散播散性性马马尔尔尼菲青霉尼菲青霉病病 近年来我国近年来我国报报告的告的病病 例大多例大多为这为这种种类类
8、型。主要症状型。主要症状为为发热发热，可可达达3939- - 4040，发热发热无无规则规则，反复出，反复出现现且持且持续续时时间间长长。贫贫血、血小板减少、肝脾血、血小板减少、肝脾肿肿大、大、淋淋巴巴结结肿肿大大。消化消化 道症状，皮疹，骨道症状，皮疹，骨损损害害。零 嘉 翟 试瞪 篓 叠1 二 二 i 一o1一墨冀X线胸片 胸胸片片表表现现不不典典 型型，主主要要以以间间 质质性性或或实实质质性性 病病变变为为主主。炎炎 症症性性改改变变。肺肺 们们淋淋巴巴结结钙钙化化 不常不常见见。弋一CT示肺内条索 状高密度影。盟CT示肺内点状 高密度影及胸 腔积液。X萝。 。k 么 盈CT示肺内斑片
9、 状高密度影及 肺门淋巴结肿 大。，-) 叠 【 ，。 马尔尼菲青霉病皮疹坏死性丘 疹，丘疹 中心坏死， 修复后可见具有特 征性中心 部凹陷形 同小火 山软疣状的小结， 无痒感。马尔尼菲青霉病皮疹马尔尼菲青霉菌的实验室检查 组织病理 血清学 分子生物学 微生物培养组织病理学检查 在单核巨噬细胞系统之外的组织中常引起化脓性反应在单核巨噬细胞系统器官为肉芽肿性反应反应无力和坏死性反应是进行性播散性感染常见一种反应在巨噬细胞内外有酵母样菌体，呈圆形、椭圆形、腊肠形，有横隔HE着色不良，过碘酸染色（PAS）和银染色良好。Here comes your footerHere comes your foo
10、terPage 20采用间接免疫荧光法检测马尔尼菲青霉菌抗体.采用ELISA法测定患者血清中的马尔尼菲青霉菌抗原(MPIP)和抗体。应用乳胶凝集试验检测马尔尼菲青霉菌病患者尿中马尔尼菲青霉菌抗原。通过绘制标准曲线可半定量测定马尔尼菲青霉菌抗体或抗原。目前国内应用抗原和抗体的方法少见报道。血清学试验血清学诊断半乳甘露聚糖（GM）试验和甘露糖蛋白（MPIP）抗原检测 GM试验： GM是一种对热稳定的多糖，水溶性，青霉菌细胞壁含量高。真菌细胞壁表面菌丝生长时，GM从菌丝顶端释放，是最 早释放的抗原，青霉菌在组织中侵袭生长时，GM释放入血、体液，然后分布于血清、脑脊液，尿液、肺泡灌洗液等，利用小鼠单克
11、隆抗体检测血清中真菌的半乳甘露聚糖。优点：早期诊断，真菌定植时极少释放入血，有助于鉴别侵 袭和定植，可以判断病情和预后甘露糖蛋白（MPIP）抗原检测用双抗原夹心ELISA法检测马尔尼菲青霉菌MPIP特异性抗体，血清评价特异度为100%， MPIP抗体与抗原联合检测的灵敏度93%，目前主要用于科研分子生物学法Here comes your footer巢式PCR检测石蜡包埋组织中PM基于马尔尼菲青霉18S rRNA基因设计了两对寡核苷酸引物。高敏感性和特异性外引物 (RRF1 and RRH1)是真菌通用引物。内引物 (Pm1 and Pm2)是马尔尼菲青霉特异性引物。匡 _ f 图微生物培养法
12、涂片镜检。培养鉴定培养特征生化指标其它检查PM与本菌属和双相型真菌鉴别Here comes your footer广确定性诊断:青霉菌病原体血液培养, 或 活检发现临床菌株Courtesy of www.aids-images.ch： JJ涂片镜检取骨髓涂片、皮肤印片或淋巴结活体组织Gram染色后镜检，可见到典型圆形或卵形或腊肠型有明显横隔的孢子，常在巨噬细胞内 。排列桑椹排列桑椹样孢样孢子子有横隔的腊有横隔的腊肠肠型型孢孢子子Here comes your footerHere comes your footerPage 27PM菌体形态25培养物（乳酸酚棉蓝染色)：光滑透明分枝分隔 菌丝典
13、型帚状枝：双轮 生、少数为单轮生；有 2-10个散开不平行的梗 基其上有2-10瓶梗；顶端狭窄有单链分生孢子， 散乱（上图）。临床诊断 流行病史流行病史 临临床表床表现现 根据根据CD4情况情况应应做常做常规规真菌培养真菌培养 常常规规痰痰检检 真菌培养是确定真菌培养是确定诊诊断最可靠的断最可靠的方方法。法。且且可可提提供敏供敏感感药药物物资资料。料。 病理病理治疗常用常用药药物物抗真菌抗生素（多烯类） 两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药物1、咪唑类：咪康唑、酮康唑2、三唑类：氟康唑、伊曲康唑、沃尔康唑棘白菌素类 卡泊芬净、米卡芬净。 5-FCSekhon等报道：酵母型比菌丝型对唑类更敏感，菌丝
14、型对两性霉素B和5-FC更敏感 两性霉素B两性霉素B是临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有良 好的抗菌活性，仅有少数曲菌耐药。两性霉素B仍作为抗马尔尼菲青霉菌最主要的首选 药泰国治疗报道 两性霉素B治疗2周后改为伊曲康唑治疗6周，效 果较好，比较安全，不良反应小，但发现有约 30%的患者停止治疗后复发 在广西，如有条件，两性霉素B使用时间较长（4周及以上），复发率低 两性霉素 B的使用方法 使用剂量：0.71.0mg/kg/d，成人剂量40-50mg /次/天。 方法：开始可以用3mg小剂量，逐步加大剂量， 一般5-10天可用到治疗量。 轻症患者应使用治疗量
15、达2周后改用依依曲康曲康唑唑 口服：口服：2-12周每周每日日200mg Bid，以后为 200mg qd至CD4200个。重急症患者注意事项鉴于使用两性霉素B需要有自小剂量逐渐增加至治疗 剂量的过程，而患者在急性期处理不及时常因菌血症死亡， 因此急性期我们治疗先选可达到有效治疗浓度的伊曲康唑（200mgq12h），同时加用两性霉素B（剂量从0.020.1mg/kgd开始，按患者耐受情况，逐渐增量直 至0.50.75mg/kgd左右，最大剂量每天不超过 50mg）。两性霉素B已达维持剂量可停用或继续使用伊 曲康唑，加用氟胞嘧啶（100150mg/kgd，分34 次口服）；也可在治疗开始时即加用氟胞嘧啶。若患者的 经济情况允许可使用伏立康唑，直至开始HAART为止。 我们发现急性期选择该方案治疗可以改善患者的预后，患 者常可度过危险期，降低病死率。也可及时也可静脉注射 氟康唑每天800mg，或口服更大剂量替代。若伏立康唑 与氟康唑均不可及时，则选用经典方法：两性霉素B自小 剂量开始加用氟胞嘧啶 ，病情稳定后用伊曲康唑维持。谢谢
