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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病主讲人：高翔会宁县人民医院CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(COPD)2几个相关定义：几个相关定义：慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病气管、支气管粘膜及其周围气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症组织的炎症慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症除外其它慢性咳嗽疾病除外其它慢性咳嗽疾病终未终未 细支气管远端的气腔异常持细支气管远端的气腔异常持久的扩张久的扩张有肺泡壁和细支气管的破坏有肺泡壁和细支气管的破坏呼吸功能受损呼吸功能受损 是是不完全可逆和进行性发展不完全可逆和进行性发展的的气流受限性气流
2、受限性疾病疾病确切的病因还不十分清楚，确切的病因还不十分清楚，可防可治可防可治肺肺对有害气体或有害颗粒的对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应异常炎症反应COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害官的损害COPD的流行病学资料全球范围全球范围 4-10%1亚太地区亚太地区 6.3%2中国（中国（40岁及以上人群）岁及以上人群） 8.2%3 中国约有中国约有4300万万 COPD患者患者1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis
3、2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press病因1.吸烟吸烟2.职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质3.空气污染空气污染4.感染感染5.蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡6.其它因素其它因素 (氧化应激、炎症营养不良、气温变化等氧化应激、炎症营养不良、气温变化等)1.COPD发生、发展的重要因素发生、发展的重要因素2.早期病毒感染尤为重要早期病毒感染尤为重要3.病毒与支原体混合感染，诱发细菌感染病毒与支原体混合感染，诱发细菌感染4.痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、甲型链球痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌、奈瑟氏球菌最多
4、见菌、奈瑟氏球菌最多见5.目前，支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较目前，支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较多见多见发病机制蛋白酶蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌粘液过度分泌(慢性支气管炎慢性支气管炎)肺实质破坏肺实质破坏(肺气肿肺气肿)上皮细胞上皮细胞吸烟或有害气体吸烟或有害气体/颗粒颗粒肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞中型粒细胞趋化因中型粒细胞趋化因质质 (LTB4)O2-CD8+ T 细胞细胞中性粒细胞中性粒细胞氧化氧化/抗氧化失衡抗氧化失衡Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998病
5、理学变化肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生腺体肥大腺体肥大杯状细胞化生杯状细胞化生气道纤维化气道纤维化病理生理改变粘液分泌过多粘液分泌过多粘液的粘稠度增加粘液的粘稠度增加粘液纤毛运输减少粘液纤毛运输减少粘膜受损粘膜受损 粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍全身炎症全身炎症营养状况差营养状况差BMI降低降低骨骼肌损害骨骼肌损害 无力无力+ 萎缩萎缩对其它器官的损害对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松如：心血管疾病，骨质疏松全身效应平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能张力升高胆碱能张力升高支气管高反应性支气管高反应性弹性回缩丧失弹性回缩丧失气流气流受限受限临床表现特点：特点：多缓慢起病病程较长，反复急性发作而
6、加重主要症状有慢性咳、痰、喘和累 晚期有体重下降和食欲下降季节性明显冬春加重，到夏天气候转暖时多可自然缓解症状：症状：咳嗽一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰咳痰一般为白色泡沫样痰或浆液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重时，可有脓性痰液气促或呼吸困难喘息 多见于重症患者和急性加重期体征：体征：早期 可无异常体征干湿罗音，多在背部及肺底、咳嗽后可减少或消失罗音的多寡或部位不一定喘息型可听到哮鸣音及呼气延长而且不易完全消失后期并发症的体征辅助检查X片片/CT早期可无异常两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以下肺野较明显。后期有肺气肿和肺心病的相应征象肺功能检查肺功能检查吸入支气管
7、扩张药后FEV1/FVC70%及FEV180预计值肺总量、功能残气量和残气量增加肺活量减低残气/肺总量增高痰液检查痰液检查可见肺炎球苗、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球茵等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞。喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞血气分析血气分析酸碱失衡酸碱失衡 电解质紊乱电解质紊乱 呼吸衰竭呼吸衰竭诊断吸烟等高危因素史吸烟等高危因素史临床症状临床症状体征及体征及肺功能检查肺功能检查吸入支气管扩张药后吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180FEV180预计值者预计值者不完全可逆气流受不完全可逆气流受限限无咳嗽咳痰症状，仅在肺功能检查时无咳嗽
8、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，而，而FEV1FEV1 8080预计值预计值, ,在在排除其它疾病后，也可以诊断为排除其它疾病后，也可以诊断为COPDCOPD。分级与分期：軽度COPDFEV1/FVC70、FEV180预测値：中度COPDFEV1/FVC70、50FEV180预测值：重度COPDFEV1/FVC70、30FEV150预测值：最重度COPDFEV1/FVC70、FEV130预测值、或FEV150予測値或慢性呼吸功能不全1.轻度轻度AECOPD下呼吸道感染病原主要是流感嗜血杆下呼吸道感染病原主要是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌及肺炎衣原
9、体等菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌及肺炎衣原体等2.中度到极重度中度到极重度AECOPD下呼吸道感染病原主要是肺下呼吸道感染病原主要是肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等炎克雷伯杆菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等FEV1：一秒用力呼气容积，指最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒一秒用力呼气容积，指最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积。呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积。FVC：用力肺活量，指过去称时间肺活量，是指尽力最大吸气后，尽力尽快用力肺活量，指过去称时间肺活量，是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。呼气所能呼出的最大气量。 8/22/202
10、4分级与分期急性发作期：指在疾病过程中，短期内急性发作期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气促和（或）喘息加重、咳嗽、咳痰、气促和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。热等症状。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或症状轻微。状稳定或症状轻微。鉴别诊断肺癌矽肺支扩哮喘结核治疗个体化治疗缓解症状预防疾病进展提高运动耐量改善健康状况预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率目标：目标：治疗个体化治疗AECOPD的治疗的治疗（五）糖皮质激素（五）糖皮质激素1.AECOPD具有下面具有下面3个主要个主要症
11、状症状:呼吸困难加重呼吸困难加重,痰量增加痰量增加和脓痰增加和脓痰增加2. AECOPD具有具有2个主要症状个主要症状,但其中之一是脓痰量增加但其中之一是脓痰量增加3. 患者需要机械通气患者需要机械通气(无创和有无创和有创创)。1.除刺激性干咳外不宜单用镇除刺激性干咳外不宜单用镇咳药咳药2. 效果因人因时而异，常选复效果因人因时而异，常选复方制剂方制剂3.合并喘息时应使用扩张支气合并喘息时应使用扩张支气管的药物管的药物4.4.老年体弱无力咳痰者或痰量老年体弱无力咳痰者或痰量较多者应以祛痰为主较多者应以祛痰为主5.5.避免应用强的镇咳剂避免应用强的镇咳剂（一）控制感染（一）控制感染（二）祛痰（二
12、）祛痰（三）支气管舒张药物（三）支气管舒张药物（四）控制性氧疗（四）控制性氧疗常选用氨茶类、常选用氨茶类、2 2受体激动剂或抗胆受体激动剂或抗胆碱类药物口服或吸入剂碱类药物口服或吸入剂估算吸氧浓度的公式估算吸氧浓度的公式(%)=21+4 氧流量氧流量（L/min）。）。鼻导管吸氧鼻导管吸氧一般吸入的氧浓度为一般吸入的氧浓度为2830，应避免吸，应避免吸入高浓度氧气引起二氧化碳潴留。入高浓度氧气引起二氧化碳潴留。治疗个体化治疗稳定期的治疗稳定期的治疗（一）、限烟（一）、限烟（二）、改善环境（二）、改善环境（三）、氧疗（三）、氧疗1.氧疗的指征氧疗的指征为为 PaO28kPa (60mmHg)2.
13、长期家庭氧疗长期家庭氧疗的指征为的指征为 PaO27.33kPa (55mmHg) 氧疗时间应大于氧疗时间应大于15小时小时/d。 3.目标目标为将为将PaO2提高到提高到60-65mmHg（四）、支气管舒张药物（四）、支气管舒张药物 短期按需給药以暂时缓解症状；长期规短期按需給药以暂时缓解症状；长期规则应用预防和减轻症状。如：沙丁胺醇则应用预防和减轻症状。如：沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵、氨茶碱缓释片气雾剂、噻托溴铵、氨茶碱缓释片（五）、糖皮质激素（五）、糖皮质激素（六）、外或内科肺减容术（六）、外或内科肺减容术8/22/2024护理措施吸氧一般低流量吸氧流量1-2L/分。一般采用鼻导管持续低流
14、量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。休息取半卧位指导绝对卧床休息,床上解大小便,协助患者翻身，协助病人取舒适体位如作为或半坐位，以改善呼吸。环境保持合适温湿度,注意保暖。8/22/2024护理措施保持呼吸道通畅,指导有效咳嗽的方法,协助病人拍背。呼吸功能训练腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、松弛法。指导病人少量多次饮水,饮水量在600ml/日。病情观察密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰的量,性状,有无发绀和呼吸困难。向患者指导其低脂低盐饮食,进食高热量,高蛋白,高维生素易消化的食物,少量多餐，指导患者少量多餐。8
15、/22/2024健康教育疾病知识指导使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。8/22/2024健康指导心理指导引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。饮食指导呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，避免在餐前和进餐时过多
16、饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。8/22/2024健康指导康复锻炼使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。8/22/2024健康指导家庭氧疗护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。预防戒烟戒烟适当的锻炼适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸縮唇和腹式呼吸
17、补气固本的中药补气固本的中药 肺炎疫苗、流感疫苗等肺炎疫苗、流感疫苗等总结早年潇潇洒洒吐烟早年潇潇洒洒吐烟中年咳咳嗽嗽吐痰中年咳咳嗽嗽吐痰老年气喘嘘嘘吐气老年气喘嘘嘘吐气晚年躺在床上吸氧晚年躺在床上吸氧谢谢大家谢谢大家!8/22/2024小测试小测试一、填空题慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病是是_可逆和可逆和_发展的发展的_疾病。疾病。肺对有害气体或有害颗粒的肺对有害气体或有害颗粒的_反应。反应。COPD主要累及主要累及_，但也可以一起肺胃各器官的损害。，但也可以一起肺胃各器官的损害。COPD的流行病学中国约有的流行病学中国约有_万患者。万患者。COPD的主要原因的主要原因_和和_。AECOPD治疗首先治疗首先_，其次，其次_。氧疗的指证为氧疗的指证为pao2_。长期家庭氧疗的指证为长期家庭氧疗的指证为pao2_，氧疗的时间应大于，氧疗的时间应大于_。氧疗目标为将氧疗目标为将pao2提高提高_。COPD的主要症状是的主要症状是_，_，_。估算氧浓度的公式（估算氧浓度的公式（%）为）为_，一般吸入氧浓度为，一般吸入氧浓度为_，应避免吸入，应避免吸入_，引起，引起_。二、简答题二、简答题COPD的护理措施。的护理措施。
