《癌痛规范化治疗流程及病历书写要点》由会员分享，可在线阅读，更多相关《癌痛规范化治疗流程及病历书写要点（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、癌痛规范化诊疗流程癌痛规范化诊疗流程 及病历书写要点及病历书写要点1. . 医院示范病房组织落实情况医院示范病房组织落实情况(10(10分分) ) (1) (1) 组织机构组织机构 (2 (2分分) ) (2) (2) 制度建立制度建立 (3 (3分分) ) (3) (3) 管理评估管理评估 (2 (2分分) ) (4) (4) 人员参与人员参与 (3 (3分分) )2.2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73(73分分) ) (1) (1) 组织管理组织管理 (10 (10分分) ) (2) (2) 疼痛评估疼痛评估 (16 (16分分) ) (3)
2、 (3) 疼痛规范化治疗疼痛规范化治疗 (43 (43分分) ) (4) (4) 患者教育患者教育 (4 (4分分) )3. 3. 药剂管理药剂管理(15(15分分) ) (1) (1) 人员参与人员参与 (4 (4分分) ) (2) (2) 药品配备药品配备(3(3分分) ) (3) (3) 处方管理处方管理(8(8分分) )4. 4. 麻醉科麻醉科 (2 (2分分) )GPMGPM评分标准评分标准 （100100分分）2（6363分）分）规范化诊疗流程1 1疼痛筛查疼痛筛查2 2疼痛评估疼痛评估3 3疼痛诊断疼痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院出院5 5动态评估动态评估1 疼痛筛查疼痛
3、筛查n疼痛-进一步全面评估n无痛-后续随访筛查 2 疼痛评估疼痛评估n评估依据：患者主诉n评估原则：常规、量化、全面、动态常规评估n医护人员主动询问有无疼痛n常规评估疼痛病情n进行相应的病历记录n列入护理常规监测和记录内容n鉴别爆发痛原因入院入院8小时内小时内体温单量化评估n最近24小时最严重及最轻的疼痛程度n通常情况n目前情况 入院入院8小时内小时内 量化评估n面部表情评估量表n数字分级法（NRS)n主诉疼痛分级法（VRS)无无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻
4、最常用NRS+VRS全面评估n疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）n重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）n社会心理因素n既往史入院入院24小时内小时内入院入院3天内或稳定天内或稳定后后不少于不少于2次次/月月BPI表3 疼痛诊断疼痛诊断n病因n癌症癌症n癌症治疗或操作癌症治疗或操作n并发或者非肿瘤疾病并发或者非肿瘤疾病n病理生理分类n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛n神经病理性疼痛神经病理性疼痛n特殊癌痛综合征4 规范治疗治疗方法n病因n药物止痛n非药物治疗轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原药物剂量调
5、整或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs中度（4-6分）阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型正使用镇痛药物剂量调整、药物转换、药物转换、滴定流程滴定流程I/II、辅助药物重度（7-10分）阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助用药未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型正使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型药物转换等效剂量n芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h药物转换示例如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂
6、型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂 阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mg q12h滴定流程I滴定流程II预防处理不良反应n便秘：同时处方通便药物n恶心、呕吐n眩晕n过度镇静n瘙痒n尿潴留n谵妄n呼吸抑制阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。
7、便秘内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量片类药物剂量用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响常、合用精神类药物等因素的影响阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治患者及家属宣教n疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处n与医务人员交流至关重要n疼痛大多可通过药物缓解n按时服药n止痛药常见不良反应
8、n罕见成瘾n镇痛需要合适的药物及合适的剂量疗效目标患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时内爆发痛小时内爆发痛次数次数3 3次次通过滴定控制疼痛通过滴定控制疼痛时间时间3天天目目 标标123疼痛记录单n诊断n疼痛评分n疼痛分类n药物治疗n不良反应6 出院随访出院随访n电话随访n门诊就诊n记录疼痛日记病历书写要点入院记录n现病史：癌痛及治疗简述n体格检查：NRS评分为第5项生命体征首程n全面评估需在24小时内完成n建议首程中记录建议首程中记录n或入院后或入院后24小时内首次上级医师查房分析小时内首次上级医师查房分析记录记录n诊疗计划中有评估及治疗日常病程n时间：体现常规、动态评估n疼痛不稳定疼痛不稳定-随时记录随时记录n更换药物更换药物-随时记录随时记录n疼痛稳定疼痛稳定-至少每至少每3日记录日记录n内容：体现量化、全面评估nNRS评分评分n癌痛、治疗及不良反应癌痛、治疗及不良反应更换药物疼痛稳定时再次全面评估药物加量疗效及副作用爆发痛n有爆发痛随时记录病程n癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分n目前治疗是否需要调整加用其他治疗多科会诊出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况出院记录出院医嘱：癌痛治疗癌痛治疗副作用处理副作用处理院外随访院外随访联系电话联系电话无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动 谢谢 谢谢 ！
