医院感染核心制度

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1、医院感染核心制度一、医院感染组织建设及责任制度二、医院感染知识培训制度三、医院感染病例监测、报告及控制制度四、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上 报及控制制度五、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制 度六、消毒灭菌和隔离制度七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度八、一次性使用无菌医疗物品管理制度医院感染核心制度医院感染核心制度n九、消毒九、消毒药械管理制度械管理制度n十、手十、手卫生管理制度生管理制度n十一、无菌技十一、无菌技术操作操作规范范n十二、抗菌十二、抗菌药物物临床床应用管理制度用管理制度n十三、生物安全管理制度十三、生物安全管理制度n十四、医十四、医疗废物管理制度物

2、管理制度n十五、医十五、医务人人员职业卫生防生防护制度制度n十六、医院感染十六、医院感染质量控制与考量控制与考评制度制度n十七、多重耐十七、多重耐药菌医院感染控制制度菌医院感染控制制度医院感染病例监测制度n一、定我院医院感染一、定我院医院感染监测计划。划。监测计划内容主要包括人划内容主要包括人员、方法、方法、对象、象、时间等。等。n二、各二、各临床科室感染管理小床科室感染管理小组必必须对本科室住院病人开展医院感染病例本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染，以掌握我院医院感染发病特点，病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。我院医院感染控制提供科学依据。n三、医院感染病例由三、医

3、院感染病例由临床主管医生按照床主管医生按照医院感染分医院感染分类诊断断标准准进行初行初步步诊断，并及断，并及时送病原微生物送病原微生物监测培养，治培养，治疗性性应用抗菌用抗菌药物病原微生物物病原微生物送送检率率60%。医院感染病例监测制度n四、明确四、明确诊断后，由主管医生于断后，由主管医生于24小小时内网上内网上报告告医院感染管理医院感染管理办公室，如公室，如发现有医院感染流行有医院感染流行趋势时按相关按相关规定定报告，并且告，并且认真登真登记。n五、确五、确诊为传染病的医院感染病例，需按染病的医院感染病例，需按中中华人人民共和国民共和国传染病防治法染病防治法的有关的有关规定定进行行报告。告

4、。n六、六、对疑似医院感染的疑似医院感染的诊断，主管医生会同本科室断，主管医生会同本科室院感院感监控医生一同控医生一同讨论，并作，并作进一步分析及一步分析及检查，讨论后能确定的按后能确定的按规定定进行行报告，不确定疑似病例告，不确定疑似病例电话上上报医院感染管理医院感染管理办公室确公室确诊。重点部门医院感染预防与控制制度n一、感染性疾病科的医院感染管理一、感染性疾病科的医院感染管理n二、二、产房、母房、母婴室、新生儿病房的医院感染管理室、新生儿病房的医院感染管理n三、重症医学科的医院感染管理三、重症医学科的医院感染管理n四、四、洁净手手术室的医院感染管理室的医院感染管理n五、消毒供五、消毒供应

5、中心的医院感染管理中心的医院感染管理n六、六、输血科的医院感染管理血科的医院感染管理n七、七、检验科的医院感染管理科的医院感染管理 n 八、口腔科八、口腔科门诊的医院感染管理的医院感染管理n九、内九、内镜区域的医院感染管理区域的医院感染管理n十、血液十、血液净化中心的医院感染管理化中心的医院感染管理 n十一、十一、导管室的医院感染管理管室的医院感染管理 重点部位医院感染预防与控制制度n手手术部位感染部位感染预防与控制防与控制标准操作准操作规程程n导管相关血流感染管相关血流感染预防与控制防与控制标准操作准操作规程程n导尿管相关尿路感染尿管相关尿路感染预防与控制防与控制标准操作准操作规程程n呼吸机

6、相关性肺炎呼吸机相关性肺炎预防与控制措施防与控制措施手术部位感染预防与控制标准操作规 程n一、尽量一、尽量缩短患者短患者术前住院前住院时间。择期手期手术患者尽可能待手患者尽可能待手术部位以部位以外感染治愈后再行手外感染治愈后再行手术。n 二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。n 三、正确准三、正确准备手手术部位皮肤，部位皮肤，彻底底清除清除手手术切口部位和周切口部位和周围皮肤的皮肤的污染染。术前前备皮在手皮在手术当日当日进行，确需去除手行，确需去除手术部位毛部位毛发时，使用不，使用不损伤皮肤的方法，皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛避免使用刀片刮除毛发。手术部位感染预

7、防与控制标准操作规 程n 四、四、消毒前消毒前要要彻底清除底清除手手术切口和周切口和周围皮肤的皮肤的污染染，用，用0.2%一一0.5%碘伏消毒手碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤部位皮肤，皮肤消毒范消毒范围符合手符合手术要求，如需延要求，如需延长切口、做新切切口、做新切口或放置引流口或放置引流时，扩大消毒范大消毒范围。n五、如需五、如需预防用抗菌防用抗菌药物物时，手手术患者皮肤切开患者皮肤切开前前30分分钟一一2小小时内或麻醉内或麻醉诱导期期给予合理种予合理种类和合理和合理剂量的抗菌量的抗菌药物物，必要，必要时术中追加一中追加一剂。n六、六、有明有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道皮肤感染或者患感冒

8、、流感等呼吸道疾病，以及携疾病，以及携带或感染多重耐或感染多重耐药菌的医菌的医务人人员，在未治愈前不参加手在未治愈前不参加手术。手术部位感染预防与控制标准操作规 程n 七、手七、手术人人员严格按照格按照医医务人人员手手卫生生规范范进行外科手消毒。行外科手消毒。n 八、重八、重视术前患者的抵抗力，前患者的抵抗力，纠正水正水电解解质的不平衡、的不平衡、贫血、低蛋血、低蛋白血症等。白血症等。n 九、手九、手术中保中保证手手术室室门关关闭，保持手，保持手术室正室正压通气，通气，环境表面清境表面清洁，最大限度减少人，最大限度减少人员数量和流数量和流动。n 十、保十、保证使用的手使用的手术器械、器具及物品

9、等达到器械、器具及物品等达到灭菌水平。菌水平。手术部位感染预防与控制标准操作规 程n十一、手十一、手术中医中医务人人员严格遵循无菌技格遵循无菌技术原原则和和手手卫生生规范。范。手手套穿孔率套穿孔率较高的手高的手术戴双戴双层手套手套。n 十二、若手十二、若手术时间超超过3小小时，或者手，或者手术时间长于所用抗菌于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手毫升的，手术中中对患者追加合理患者追加合理剂量的量的抗菌抗菌药物物。n 十三、手十三、手术人人员尽量尽量轻柔地接触柔地接触组织，保持有，保持有效地止血，最大限度地减少效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除

10、底去除手手术部位的坏死部位的坏死组织，避免形成死腔。，避免形成死腔。手术部位感染预防与控制标准操作规程n 十四、十四、术中中保持患者体温保持患者体温正常，防止低体温。需正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手要局部降温的特殊手术依据具体要求。依据具体要求。n 十五、十五、冲洗冲洗手手术部位部位时，使用使用温度温度为37的无的无菌生理菌生理盐水等水等液体液体。n 十六、十六、对于需要引流的手于需要引流的手术切口，切口，术中首中首选密密闭负压引流，尽量引流，尽量选择远离手离手术切口、位置合适切口、位置合适的部位的部位进行置管引流，确保引流充分。行置管引流，确保引流充分。n 十七、医十七、医务人人员接

11、触患者手接触患者手术部位或者更部位或者更换手手术切口敷料前后切口敷料前后进行手行手卫生。生。手术部位感染预防与控制标准操作规程n十八、十八、为患者更患者更换切口敷料切口敷料时，严格遵守无菌技格遵守无菌技术操作原操作原则及及换药流流程。程。n 十九、十九、术后保持引流通后保持引流通畅，根据病情尽早，根据病情尽早为患者拔除引流管。患者拔除引流管。n 二十、二十、临床医床医师、护士定士定时观察患者手察患者手术部位部位切口情况，出切口情况，出现分泌分泌物物时进行微生物培养，行微生物培养，结合合报告告结果及患者手果及患者手术情况，情况，对外科手外科手术部部位感染及位感染及时做出做出诊断、治断、治疗。消毒

12、灭菌与隔离制度n一、医一、医务人人员掌握正确使用防掌握正确使用防护用品的方法用品的方法(如口罩、手套、帽子、如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣眼罩、面罩、隔离衣等等)。执行行医医务人人员手手卫生生规范范，保，保证洗手洗手和手消毒效果。无菌操作和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作格遵守无菌操作规程。程。n 二、二、进入人体入人体组织或无菌器官的医或无菌器官的医疗用品达到用品达到灭菌要求菌要求。凡接触皮。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品达到肤、粘膜的器械和用品达到消毒要求。消毒要求。消毒灭菌与隔离制度n 三、各科室三、各科室严格格执行行标准准预防原防原则，根据疾病的，根据疾病的传播途径，采取

13、相播途径，采取相应隔离和消毒措施。隔离和消毒措施。感染病人感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人做到相与非感染病人分开安置，特殊感染病人做到相应隔离措施，并隔离措施，并设有隔离有隔离标志。志。高危高危险区域各相关区域各相关科室、部科室、部门实行区域隔离管理。内部布局明确划行区域隔离管理。内部布局明确划分分为“三区三区”、“两通道两通道”及及“两两缓冲冲”。n 四、消毒、四、消毒、灭菌首菌首选物理方法。使用中的消毒、物理方法。使用中的消毒、灭菌菌剂，定期，定期进行生物和化学行生物和化学监测。更。更换消毒消毒剂时，对容器容器进行消毒行消毒灭菌菌处理理 消毒灭菌与隔离制度n五、抽出的五、抽出的药

14、液、开启的静脉液、开启的静脉输入用的无菌液体入用的无菌液体注明日期、注明日期、时间、责任人，任人，超超过2小小时后不得使用后不得使用;启封抽吸的启封抽吸的备种溶媒种溶媒(无菌稀无菌稀释液等液等)注明开启日注明开启日期、期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，任人、用途，尽量使用小包装，超超过24小小时不得使用。不得使用。n 六、无菌物品每天六、无菌物品每天检查一次，一次，灭菌物品菌物品(棉球、棉球、纱布等布等)一一经打开，打开，标明开启日期、明开启日期、时间、责任人，任人，在在24小小时内使用内使用;如果无菌包被医如果无菌包被医务人人员多次接触多次接触可能存在可能存在污染，重新消毒。尽量使用小

15、包装。用染，重新消毒。尽量使用小包装。用过的物品与末用的物品与末用过的物品的物品严格分开，并有明格分开，并有明显标签，严禁使用禁使用过期无菌物品。期无菌物品。消毒灭菌与隔离制度n七、一次性使用医七、一次性使用医疗用品，在有效期内使用，用品，在有效期内使用，严禁重复使用。复洗复消复用的物品，消毒禁重复使用。复洗复消复用的物品，消毒灭菌菌时以物品的最小配置以物品的最小配置单位位进行包装。行包装。n 八、八、连续使用中的氧气湿化瓶、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸化器、呼吸器的管道、早器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，每日消毒，儿暖箱的消毒器材等，每日消毒，用用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水

16、。末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水。n 九、治九、治疗车上物品排放有序，上上物品排放有序，上层为清清洁区，区，下下层为污染区染区;进入病室的治入病室的治疗车、换药车配有快配有快速手消毒速手消毒剂。消毒灭菌与隔离制度n 十、需行血透的患者，治十、需行血透的患者，治疗前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相关前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相关检查。阳性者在隔离透析阳性者在隔离透析间行透析治行透析治疗。行手。行手术的患者，的患者，术前做有关前做有关传染病染病筛查，手，手术单上注明感染情况。上注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的染病患者或者其他需要隔离患者的手手术在隔离手在隔离手术间进行。行。对患有患

17、有传染病的染病的产妇，隔离待，隔离待产，分娩按隔，分娩按隔离技离技术要求要求护理和助理和助产。 消毒灭菌与隔离制度n 十一、病房做好通十一、病房做好通风涣气，每日气，每日2次，每次大于次，每次大于30分分钟，必要，必要时进行行空气消毒。地面湿式清空气消毒。地面湿式清扫，遇，遇污染染时及及时消毒。床消毒。床头柜、床柜、床头、椅子、椅子门把等，每日湿擦。把等，每日湿擦。对床床单元元实行一人一巾一湿行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用，一桌一抹布。用后清洗消毒后清洗消毒处理。理。脏被服放于指定位置，不随地乱被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道，不在病房走道清点。清点。n 十二、病人出院、十二、病人

18、出院、转科或死亡后做好床科或死亡后做好床单位或病房位或病房终末消毒末消毒 消毒灭菌与隔离制度n十三、十三、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及的物品及传染病人的染病人的出院、出院、转科后的科后的终末消毒，按末消毒，按中中华人民共和国人民共和国传染病防治染病防治实施施细则的的规定消毒定消毒处理。未理。未经消毒的物品不消毒的物品不带出出传染病区。染病区。传染病人用的染病人用的被服，消毒后再清洗。被服，消毒后再清洗。n 十四、非十四、非传染病科疑染病科疑诊传染病染病时，患者在隔离室，患者在隔离室观察。确察。确诊传染病染病时及及时会会诊、转科。科。环境卫生学及消

19、毒灭菌效果监测与质量持续改进制度n使用中的消毒使用中的消毒剂、灭菌菌剂进行生物行生物监测和化学和化学监测。生物。生物监测:消毒消毒剂每季度每季度一次，其一次，其细菌含量必菌含量必须100cfu/ml，不得，不得检出致病性微生物出致病性微生物;灭菌菌剂每每月月监测一次，一次，不得不得检出任何微生物出任何微生物。化学。化学监测:根根据消毒、据消毒、灭菌菌剂的性能定期的性能定期监测，含含氯消毒消毒剂每每日日监测;使用中的使用中的戊二戊二醛常常规监测每周一次每周一次。用于。用于内内镜消毒或消毒或灭菌的戊二菌的戊二醛每日每日监测；对消毒、消毒、灭菌物品菌物品进行消毒行消毒灭菌效果菌效果监测，灭菌物品每月

20、菌物品每月监测一次，一次，不得不得检出任何微生物出任何微生物。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度n压力蒸汽力蒸汽灭菌菌进行工行工艺监测、化学、化学监测和生物和生物监测。工工艺监测每每锅进行，行，化学化学监测每包每包进行，高度危行，高度危险物品包、大包和物品包、大包和难以达到消毒部位以达到消毒部位中央的物品包等包内中央的物品包等包内进行中心部位的化学行中心部位的化学监测。预真空真空压力蒸汽力蒸汽灭菌菌器每天器每天灭菌前菌前进行行B一一D试验。生物生物监测每月每月进行。行。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度n低温甲低温甲醛蒸汽蒸汽灭菌每批次菌每批次进行物理行物理监测，详细

21、记录灭菌菌过程的参数，包括程的参数，包括灭菌温度、湿度、菌温度、湿度、压力与力与时间。无菌包内、外。无菌包内、外进行化学行化学监测，每周，每周进行生物行生物监测，每年，每年对灭菌菌间环境境进行甲行甲醛浓度的度的监测;植大型植大型器械等生物器械等生物监测合格合格时方可使用。方可使用。n 紫外紫外线消毒消毒进行日常行日常监测、紫外、紫外线灯管照射灯管照射强度度监测和生物和生物监测。日常。日常监测包括灯管包括灯管应用的用的时间、累、累计照射照射时间和使用人和使用人签名；名；对新灯管和使用中灯管新灯管和使用中灯管进行照射行照射强度度监测，30W普通石英普通石英新灯管新灯管的照射的照射强度度不得低于不得

22、低于90uW/cm2，使用中使用中灯管灯管不得低于不得低于70uW/cm2，每，每半年半年监测一次一次;生物生物监测必要必要时进行。行。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度n各种消毒后的内各种消毒后的内镜及其消毒物品每季度及其消毒物品每季度进行生物学行生物学监测。其合格。其合格标准准为:细菌菌总数数20cfu/件，不能件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件附件灭菌物品每月菌物品每月进行生物行生物监测;其合格其合格标准准为:无菌无菌检测合格合格;各种各种灭菌后的菌后的内内镜及附件每月及附件每月进行生物学行生物学监测。其合格。其合格标准准为:无菌无菌检测合格。合

23、格。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度n每月每月对入、出透析器的透析液入、出透析器的透析液进行行监测，标准准值为:透析器入口液的透析器入口液的细菌菌落菌菌落总数数200cfu/ml，不得，不得检出致病微生物。当疑有透析液出致病微生物。当疑有透析液污染染或有或有严重感染病例重感染病例时，增加采，增加采样点如原水口、点如原水口、软化水出口、反渗水出化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，及口、透析液配液口等，及时进行行监测。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度n环境境卫生学生学监测:包括包括对空气、物体表面和医空气、物体表面和医护人人员手的手的监测。对手手术室、供室、供应室、

24、重症医学科室、重症医学科(ICU)、口腔科、口腔科门诊、新生儿病房、新生儿病房、产房、房、内内镜中心、血液中心、血液净化中心、介入科、化中心、介入科、输血科、等重点部血科、等重点部门，每季度，每季度进行行监测。当。当怀疑医院感染与疑医院感染与环境境卫生学因素有关生学因素有关时，及，及时进行行监测。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度n感染管理感染管理办公室公室负责对全院全院环境境卫生学及消毒生学及消毒灭菌效果菌效果监测资料料进行行统计、分析，、分析，发现问题及及时书面或面或电话反反馈，并，并协助科室助科室查找不合格找不合格原因，提出改原因，提出改进措施。措施。n临床床监控控护士士为科

25、室自科室自测项目的主要目的主要责任人，任人，按按规定定时间和和监测项目目完成本科室自完成本科室自测项目，目，对监测中中发现的的问题应及及时改改进，并重新采，并重新采样监测，直到合格，直到合格为止。止。手卫生管理制度n一、医一、医务人人员正确掌握洗手方法及相关知正确掌握洗手方法及相关知识，保，保证洗手与手消毒效果。洗手与手消毒效果。n 二、各科室配二、各科室配备:皂液皂液，流，流动水，水，速干手消毒速干手消毒剂（普通病房（普通病房10ml/床日，床日，ICU20ml/床日床日），），干手干手设施施，非手触式水，非手触式水笼头(医院感染重点部医院感染重点部门)n 三、盛放皂液容器，定期清三、盛放皂

26、液容器，定期清洁或消毒或消毒(每周每周12次次)，禁止将皂液直接添加至未用完的取液器中。，禁止将皂液直接添加至未用完的取液器中。n 四、下病房的治四、下病房的治疗车，换药车，病例，病例车，配，配备速速干手消毒干手消毒剂。n 五、每次五、每次诊疗，护理操作前后，洗手或者手消毒。理操作前后，洗手或者手消毒。手卫生管理制度n六、医六、医务人人员在接触在接触污染源之前，戴一次手套，染源之前，戴一次手套，或乳胶手套或乳胶手套(必要必要时戴双戴双层双套双套)再再进行操作。行操作。n 七、医七、医务人人员手被感染性物手被感染性物质污染染时，先用流，先用流动水冲洗干水冲洗干净，然后用手消毒，然后用手消毒剂消毒

27、双手，再用消毒双手，再用流流动水洗水洗净干燥后干燥后进行各种操作。行各种操作。n 八、脱手套或更八、脱手套或更换手套，洗手或手消毒。手套，洗手或手消毒。n 九、接触病人粘膜、血液、体液九、接触病人粘膜、血液、体液时手可能手可能污染，染，戴清戴清洁手套。手套。n 十、在十、在进行手行手术操作，操作，护理免疫力低下病人，理免疫力低下病人，进入体腔的侵入性操作入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。，戴无菌手套。手卫生管理制度n十一、一次性手套在有效期内使用，不得重复使用。十一、一次性手套在有效期内使用，不得重复使用。n 十二、外科洗手，禁止指甲化十二、外科洗手，禁止指甲化妆，戴假指甲，戴假指甲;戒指等戒

28、指等饰品。品。n 十三、手十三、手术室水室水笼头为非手触式，其数量根据手非手触式，其数量根据手术台数台数设置。置。n 十四、十四、连续进行下一台手行下一台手术时，需重新按外科手消毒法，需重新按外科手消毒法进行。行。n 十五、洗手池每日清洗，定期用十五、洗手池每日清洗，定期用500mg/L含含氯消毒消毒剂进行消毒。行消毒。n十六、手消毒十六、手消毒剂选择符合国家相关符合国家相关规定，皮肤刺激性小，定，皮肤刺激性小，有有较好的好的护肤性能。肤性能。医疗废物管理制度n一、各科室一、各科室产生的医生的医疗废物按医物按医疗废物分物分类要求要求进行收集，由物行收集，由物业管理部管理部门专人按人按规定的定的

29、时间、指定的路指定的路线进行收集、运送。医行收集、运送。医疗废物物严禁与生禁与生活垃圾混放。活垃圾混放。n 二、盛装医二、盛装医疗废物的包装袋及容器有警示物的包装袋及容器有警示标识和警示和警示说明，当盛装的医明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容物达到包装袋或容器的器的3/4时，封口并封口并贴附附标签。封口。封口严实，严禁即禁即撒漏。撒漏。n 三、三、锐器直接放大防渗漏、耐穿刺的利器盒中，器直接放大防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后密封后处置。利器盒置。利器盒严禁重复禁重复使用。使用。医疗废物管理制度n四、特殊感染病人和具有四、特殊感染病人和具有传染性疾病病人的医染性疾病病人的医疗废物物用双用双层黄

30、色塑料袋盛装。黄色塑料袋盛装。该类病人病人产生的生生的生活垃圾均按医活垃圾均按医疗废物物处置。置。n 五、医五、医疗废物中病原体的培养基、物中病原体的培养基、标本和菌种、本和菌种、毒种保存液等高危毒种保存液等高危险废物，在集中物，在集中处置前就地消置前就地消毒毒处理。理。n 六、医六、医疗废物物实行双交接制度，即病房与收集行双交接制度，即病房与收集人人员交接，收集人交接，收集人员与医与医疗废物集中物集中处置置单位交位交接。交接登接。交接登记内容包括医内容包括医疗废物的来源、种物的来源、种类、重量或数量、交接重量或数量、交接时间、交接人、交接人签名等。登名等。登记资料保存料保存3年。年。医疗废物

31、管理制度n 七、医七、医疗废物物暂贮地符合地符合卫生部生部医医疗卫生机构生机构医医疗废物管理物管理办法法的有关的有关规定。定。医医疗废物物暂时贮存的存的时间不超不超过2天。天。医医疗废物移交后及物移交后及时对暂贮地地进行清行清洁、消毒。、消毒。n 八、医院内各医八、医院内各医疗废物物产生的部生的部门及及负责收集收集转运的物运的物业公司确保医公司确保医疗废物交接物交接转运运过程中不程中不流失、撒漏。流失、撒漏。严禁禁转让、买卖医医疗废物。若因上物。若因上述情况造成相述情况造成相应后果的，依据后果的，依据卫生部生部医医疗机构机构医医疗废物管理物管理办法法对当事人当事人进行行处罚。医务人员职业卫生防

32、护制度n我院我院为医医务人人员提供有提供有针对性、必要的防性、必要的防护用品，用品，为发生生职业暴露的医暴露的医务人人员提供相关健康提供相关健康检查和和预防治防治疗费用，以保障医用，以保障医务人人员职业安全。安全。n医医务人人员从事从事诊疗、护理工作理工作时严格格执行行标准准预防原防原则。进行可能接触病人血液、体液、排泄物行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的和分泌物的诊疗和和护理工作理工作时，佩戴手套。若手，佩戴手套。若手部皮肤存在破部皮肤存在破损时，戴双，戴双层手套。手套。操作完操作完毕脱去脱去手套后，立即洗手。手套后，立即洗手。医务人员职业卫生防护制度n在在进行有可能行有可能发生血液

33、、体液、排泄物和分泌物生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的的诊疗和和护埋操作埋操作过程中，医程中，医务人人员除需佩除需佩戴手套和口罩外，戴手套和口罩外，带防防护眼眼镜;在有可能在有可能发生血液、生血液、体液、排泄物和分泌物大面体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有，有污染操作染操作者身体的可能者身体的可能时，还穿上有穿上有防渗透功能的隔离服防渗透功能的隔离服或或围裙。裙。n 使用后的使用后的锐器直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒器直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内内进行安全行安全处置置;抽血抽血时使用真空采血器，并使用使用真空采血器，并使用碟型采血碟型采血针。医务人员职业卫生防护制度n禁止禁止对使用后的一

34、次性使用后的一次性针头复帽复帽;若必需复帽，采若必需复帽，采用用单手复帽法；禁止徒手分手复帽法；禁止徒手分类使用使用过的的针头、刀、刀片等片等锐器，防止器，防止锐器刺器刺伤或划或划伤。n 严禁共用个人防禁共用个人防护用品。避免使用用品。避免使用过的个人防的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。接触。n为不同的病人不同的病人进行行诊疗或开始另一或开始另一项诊疗操作操作时，每次均更每次均更换个人防个人防护用品并洗手。用品并洗手。医务人员职业卫生防护制度n对血液血液净化中心、手化中心、手术室、消毒供室、消毒供应区域、区域、产房等高危部房等高危部门的医的医

35、务人人员及从事医及从事医疗废物物处置的人置的人员每年每年进行一次健康体行一次健康体检，并，并进行免疫接行免疫接种。种。n医医务人人员发生生职业暴露后，立即暴露后，立即实施相施相应处理，并理，并报告感染管理告感染管理办公公室。感染管理室。感染管理办公室公室针对职业暴露情况暴露情况进行登行登记、并分析、并分析查找原因，找原因，组织对暴露暴露级别进行行评估，并估，并对暴露人暴露人员进行相关治行相关治疗和和观察。察。医院感染质量控制与考评制度n建立健全医院与科室医院感染的各建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落章制度，并要求落实到位。到位。n加加强医院感染管理知医院感染管理知识的全的全员教

36、育教育 n临床科室医院感染管理小床科室医院感染管理小组每月每月进行一次院感工作行一次院感工作质量自量自查和各和各项质量指量指标的的统计，发现问题及及时纠正，并有正，并有记录。 医院感染质量控制与考评制度n医院感染管理医院感染管理办公室每季度公室每季度进行一次行一次全面的院感工作全面的院感工作质量量检查，内容，内容有有科室医院感染管理小科室医院感染管理小组活活动情况、消毒隔离制度的落情况、消毒隔离制度的落实、手、手卫生和生和无菌技无菌技术操作操作规范的范的执行、医院感染病例的行、医院感染病例的监测上上报、抗菌、抗菌药物的合物的合理使用、理使用、环境境卫生学的生学的监测、医、医疗废弃物的正确弃物的

37、正确处置、多重耐置、多重耐药菌感菌感染控制染控制等提出整改意等提出整改意见，及，及时复复查整改落整改落实情况。情况。医院感染质量控制与考评制度n考考评方法以方法以查看文字看文字资料、料、记录，检查病病历、现场考核考核为主。主。n每季度将每季度将检查结果果汇总，上，上报医院感染管理委医院感染管理委员会，会，书面反面反馈至相关至相关部部门，对检查存在存在问题进行分析，提出改行分析，提出改进意意见，以，以书面或面或现场的形的形式反式反馈至科室，并及至科室，并及时复复查整改落整改落实情况。情况。 多重耐药菌医院感染控制制度n建立建立对多重耐多重耐药菌的目菌的目标性性监测、报告制度告制度n临床科室各科室

38、医床科室各科室医师在接在接诊感染性疾病患者后，送感染性疾病患者后，送检相相应的病原学的病原学标本，并追踪本，并追踪检验结果，及果，及时发现、早期、早期诊断多重耐断多重耐药菌感染患者和定菌感染患者和定植患者。植患者。若若发现多重耐多重耐药菌感染和定植患者菌感染和定植患者则须于于24小小时内上内上报医院医院感染管理感染管理办公室。公室。 多重耐药菌医院感染控制制度n检验科微生物科微生物实验室室进行行细菌培养、菌培养、鉴定、定、药敏后，敏后，对多重耐多重耐药菌菌应在在检验报告上告上标注，注，并建立登并建立登记制度，制度，对多重耐多重耐药菌菌检测阳性患者予阳性患者予以登以登记，并立即上，并立即上报医院感染管理医院感染管理办公室公室 n医院感染管理医院感染管理办公室每天收集微生物公室每天收集微生物实验室多重耐室多重耐药菌菌检测结果，果，检查临床科室各床科室各项工作落工作落实情况情况