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1、睾丸前性和睾丸后性不育1.男性不育的定义和预后因素1.定义：诊断男性不育要注意以下三点（1）区分是绝对不育（无精症）还是生育能力低下（2）男性不育治疗的成功率与配偶生育力明显相关，因此同时要对配偶进行评估，尤其是配偶年龄(3)有家族因素或不育夫妇一方怀疑有不育时，则对不育症的检查不必推迟到1年以后进行。22.男性不育的预后因素（1）不育持续时间：正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率为20-25%，半年怀孕率为75%，1年怀孕率为90%。当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀孕率仅约1.5%（2）原发性还是继发性不育（3）精液分析的结果（4）女方的年龄和生育能力3男性不育的分类1
2、.睾丸前性：内分泌病因，主要有下丘脑病变、垂体病变和生育相关激素异常等。2.睾丸性：染色体异常和引起睾丸损伤的其他病因3.睾丸后性：主要有输精管管道梗阻、精子功能或运动障碍、免疫性不育、性交或射精功能障碍等。4睾丸前性不育（生殖内分泌性不育）1.克氏综合征（Klinefelter综合征）：本征是一种性染色体异常的先天性疾病，其特征是出现两条或两条以上的X染色体，最常见的核型是47，XXY，是由于来自父母的任意配子在减数分裂时染色体未分离所致。（1）临床表现（三联征）：睾丸小而硬女性型乳房尿促性腺激素水平升高（2）诊断：精液检查：典型病例表现为无精子症。一些嵌合体核型患者（46，XY/47,XX
3、Y)可表现为少精子症遗传学检查：睾丸活检：典型组织学征象为曲细精管透明变性，生精细胞和sertoli细胞缺如或显著减少。5（3）治疗：治疗目标是促进患者的第二性征发育和提高性功能，长期睾酮补充治疗为主要治疗措施。辅助生殖技术为克氏综合征提供了生育机会，激素替代治疗：一般采用长效睾酮制剂进行替代治疗，常用的剂型62.唯支持细胞综合症：是一个病理学诊断，是指睾丸精曲小管没有生精细胞，仅有支持细胞为主要病理改变的临床综合征。（1）病因：先天性因素：有学者认为与Y染色体AZF基因突变有关。后天睾丸的各种有害因素：如射线、阴囊局部温度高、某些药物因素等。（2）诊断：病检：睾丸精曲小管没有生精细胞，仅有支
4、持细胞，管周组织纤维化和间质细胞增生。内分泌激素检查：FSH增高精液分析：绝大部分病人为无精子，极个别的可能发现少数精子（3）治疗：睾丸取精（获取率约20%）可进行ICSI治疗。73.选择性黄体生成素（LH）缺陷综合征（有生育能力的去睾综合征）本病是由于LH缺乏而导致男性性腺发育不良，第二性征异常，但由于FSH分泌正常，睾丸大小正常，有精子形成但精子数量偏低，估可有生育能力，因此本病又被称为有生育能力的去睾综合征。（1）临床表现：病人至青春期第二性征无明显发育，皮肤细腻，体毛少，偶伴嗅觉障碍（2）内分泌检查：LH、T减低，FSH正常。人绒毛膜促性腺激素HCG试验：肌内注射HCG，患者血清睾酮水
5、平升高。（3）治疗：目前主要采取激素替代治疗84.选择性促卵泡激素（FSH）缺乏综合征病因:（1）与垂体功能缺陷有关（2）遗传因素可能参与本征的发生临床表现：男性精液多为无精子症或精液质量低下诊断：（1）血清FSH水平下降或检测不出（2）粗性腺激素释放激素试验：多数无反应或反应低下（3）活检：间质细胞正常，曲精小管中生精上皮退化萎缩治疗：目前主要采取激素替代治疗95.男性雄激素不敏感综合征是一组对雄激素不敏感的男性性别发育异常疾患，这是由于患者的生殖系统靶器官对睾酮及其代谢产物双氢睾酮不敏感，抑制了其男性化过程。本征是男性假两性畸形最常见的病因。主要包括两大类型疾病：睾丸女性化和Reifens
6、tein综合征病因：雄激素不敏感综合征是一种遗传性疾病，其遗传方式为X连锁隐性遗传。睾丸女性化与Reifenstein综合征的发病机制为雄激素受体基因缺失或病变。临床表现：（1）睾丸女性化：为女性体型，但体毛稀少或缺如。患者虽为女性表现，但性腺为睾丸，并得到一定的发育。（2）Reifenstein综合征：外生殖器呈两性畸形，但偏小男性，睾丸小，多无精子。10诊断：（1）睾丸女性化：病史性激素：睾酮及LH显著升高，血雌激素水平比正常男性高，但比成年女性低。（2）Reifenstein综合征：病史：性激素：LH、睾酮、雌二醇升高外阴皮肤成纤维细胞培养：性激素受体与雄激素结合力降低可明确诊断。治疗：
7、（1）睾丸女性化：青春期前保留睾丸（切勿切除）以利用其分泌雄激素，在体内转化为雌激素，使其女性化发育完善。青春期后：应切除睾丸以防恶变。（2）Reifenstein综合征：首先要考虑患者性别选择的问题，再决定是否手术治疗。116.先天性原发性低粗性腺激素性性腺功能减退是由于先天性或后天性下丘脑、垂体疾病或损伤引起的。GnRH以及LH、FSH合成和分泌缺乏引起睾丸功能减退，睾丸本身的储备功能正常，临床特点为血清睾酮和促性腺激素水平均减低。主要包括：nIHH、Kallmann综合征、垂体前叶功能减退症、肥胖-生殖无能综合征临床表现：(1)nIHH性腺功能低下症、骨龄延迟且呈类宦官类型（四肢长、躯干
8、短）且不伴有嗅觉异常。（2）Kallmann综合征：低促性腺激素性腺功能减退症+嗅觉缺失+某些畸形（神经性耳聋或色盲等）（3）垂体前叶功能减退症病变：由于不同病因所致的垂体全部或部分受损后，可产生一系列内分泌腺功能减退，主要累及的腺体为性腺、甲状腺及肾上腺，从而出现相应的临床表现（4）肥胖-生殖无能综合症：肥胖+性发育不全+原发疾病表现+下丘脑综合征表现（尿崩症、体温不稳定及嗜睡）12诊断：血清内分泌检查：促性腺激素减低或缺如，睾酮水平降低影像学检查：下丘脑、垂体影像学检查排除其他疾病治疗：可以给与睾酮替代治疗137.男性高催乳素血症(HP)病因：病理性、生理性、药理性、特发性诊断：血清内分泌
9、检查：PRL升高，LH、FSH、T减低精液分析：少精子或无精子影像学检查：确定蝶安区、鞍上是否存在肿瘤治疗：药物治疗：首选的治疗方法手术治疗：垂体腺瘤在药物治疗的基础上可采用手术治疗放射治疗：主要用于大的侵袭性肿瘤、术后残余或复发的肿瘤148.无睾症先天性无睾症或睾丸缺乏是指核型为46，XY的男性患者缺失一侧或双侧睾丸。病因：可能与两方面因素有关：（1）先天性腺发育障碍，有人认为与Y染色体上的SRY基因异常有关。（2）妊娠期或出生前后不久，睾丸扭转精索血管栓塞致血流受阻而使睾丸萎缩临床表现：双侧睾丸缺如：呈宦官型发育，表现为皮下脂肪丰满，皮肤细腻，语调高尖。诊断：体格检查+HCG试验+影像学检
10、查治疗：睾酮替代治疗159.5-还原酶2型缺陷症是一种常染色体隐性遗传病，由于编码5-还原酶2型的基因SRD5A2缺陷导致酶活性完全或部分缺失，使睾酮不能转化成为与雄激素结合能力更强、生物活性更高的二氢睾酮而引起的疾病。临床表现：睾丸发育不受影响，但常伴有隐睾。阴茎短小、外生殖器性别模糊难辨。诊断：激素水平测定：DHT水平降低HCG兴奋试验SRD5A2基因分析治疗：对于男性生活的患者：可行手术整形及睾酮替代治疗对于女性生活的患者：青春期前切除睾丸。青春期后给予女性激素替代治疗16.睾丸后性不育-梗阻性无精子症梗阻性无精子症是指由于输精管道梗阻造成精液中没有精子。最常见的部位是附睾尾部、输精管和
11、射精管开口处。精液检查的各个指标可反映不同的梗阻部位精液量PH果糖射精管梗阻或1ml酸性阴性输精管和精囊缺如附睾或输精管梗阻正常正常阳性17对于初步判断为梗阻性无精子症，并不建议马上进行睾丸活检，而应进一步判断梗阻部位。再进行相应的诊断和治疗，初步判断为附睾梗阻的患者，建议手术探查，但具体选择何种策略还得要注意配偶情况，而不应该只考虑男方因素而错失辅助生殖技术使他们获得子代的机会。18梗阻性无精子症梗阻性无精子症-梗阻性无精子症的各种梗阻性无精子症的各种外科手外科手术术1.睾丸活检：睾丸体积6mlFSH基本正常或升高对于双侧睾丸4-6ml的患者，尽管不推荐睾丸活检，但可以征求患者意见是否进行尝
12、试192.输精管再通术：是治疗输精管结扎后输精管梗阻的确切有效的手术方法。国外研究报道：平均再通率约为86%，而且52%夫妇怀孕，当输精管梗阻时间超过15年时，怀孕几率为30%，并且建议：如果男性输精管梗阻超过15年，则需要行输精管附睾吻合术以提高怀孕率。许多报道比较最初行输精管再通术与精子回收和ICSI技术体外受精术的患者怀孕的成功率，清楚的提示：输精管切除术后再通术比ICSI体外受精术花费低，至少不会高，在许多患者，输精管切除术后再通术比ICSI技术体外受精术后怀孕率高。203.输精管附睾吻合术：主要用于附睾尾部梗阻的无精子症患者。术后复通率报道差异较大：从30-90%不一。4.经尿道射精管电切术：约有1-5%的不育症是由于射精管梗阻引起，射精管梗阻既有先天性的也有货的性的，有部分性和完全性的。先天性原因包括：囊肿，苗勒和沃氏管囊肿，射精管闭锁或狭窄。后天性原因：感染，结石形成，损伤及既往器械检查所造成的囊肿形成。射精管梗阻患者的精液量小于1ml，精液呈酸性，无果糖。其检查方法分为：静止性检查和活动性检查。静止性检查包括：经直肠B超、MRI、精囊抽吸。活动性检查包括：输精管造影及精囊造影。最常见并可以通过手术解决的是射精管囊肿，可通过经直肠超声（TURS)明确诊断。5.经尿道精囊镜手术：主要用于治疗顽固性血精、精囊结石和射精管梗阻引起的梗阻性无精子症21
