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1、鼻咽癌规范化治疗 林建光1.一流行病学n n地域性：西南太平洋地区发病率高，欧美大陆地域性：西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；中国发病呈南高北低趋及大洋洲发病率低；中国发病呈南高北低趋势，广东省居全国之首，男性势，广东省居全国之首，男性31/1031/10万，女性万，女性15.45/1015.45/10万，北方低于万，北方低于3 35/105/10万。万。 n n 家族性：中山家族性：中山 医大资料显示有癌家族史和鼻医大资料显示有癌家族史和鼻咽癌家族史明显高于对照组。咽癌家族史明显高于对照组。n n人群分布：男女人群分布：男女 之比为之比为2.54:1,2.54:1,年龄分布年
2、龄分布3 38686岁，其中岁，其中30306060岁多见。岁多见。2.3.二.病因n nEB病毒感染n n环境与饮食镍含量高 咸鱼n n化学致癌因素n n遗传因素（10%的家族史）n n癌基因与抑癌基因4.EB病毒与鼻咽癌OSPFSOSPFSLin JC et al,N Engl J Med, 2004,350(24):2461-705.三解剖n n前界为后鼻孔n n上界为蝶骨体n n后界为斜坡第一、二颈椎n n下界为软腭n n侧壁及后壁由咽筋膜组成，咽筋膜两侧沿岩骨尖下表面向外扩展达颈动脉内侧。n n鼻咽顶壁向下倾斜并与后壁相连。6.7.8.9.10.四.自然病程 n n鼻咽癌常发生在鼻咽
3、侧壁，并好发于咽隐窝和鼻咽鼻咽癌常发生在鼻咽侧壁，并好发于咽隐窝和鼻咽顶壁。顶壁。n n肿瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生长，侵犯包括鼻肿瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生长，侵犯包括鼻腔在内的临近组织。约腔在内的临近组织。约5% 5% 的病人有上颌窦后壁及的病人有上颌窦后壁及内侧或筛窦的受侵。内侧或筛窦的受侵。n n 在较晚期病人中，肿瘤可侵及口咽，尤其是口咽在较晚期病人中，肿瘤可侵及口咽，尤其是口咽的侧壁和后壁。的侧壁和后壁。n n 肿瘤向上可通过颅底的孔隙扩展，从而导致颅神肿瘤向上可通过颅底的孔隙扩展，从而导致颅神经受侵和中颅窝的破坏。经受侵和中颅窝的破坏。11.12.颈部淋巴结分区13.鼻咽癌淋
4、巴结转移规律n n由上而下循序渐进由上而下循序渐进n n最易受累：咽后及最易受累：咽后及区区n n容易受累：容易受累：、区区n n极少受累：极少受累： b b 区区n n从未受累：从未受累：a a 及及 区区n n跳跃式转移少：跳跃式转移少：4.6%6.5%4.6%6.5%14Sun Y. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006Wang XS. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 97.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.914.四自然病程 n n 约约90%90%的病人有淋巴结转移，其中的病人有淋巴结转
5、移，其中60%85%60%85%为初诊表现，约为初诊表现，约50%50%的病人有的病人有双颈淋巴结转移双颈淋巴结转移 。n n 蝶骨基底部偶见受侵蝶骨基底部偶见受侵 。n n远处转移的发生率与原发灶的期别无关，远处转移的发生率与原发灶的期别无关，但与颈部淋巴结的转移程度明显相关。但与颈部淋巴结的转移程度明显相关。7474N3N3期病人进展为远处转移，转移的期病人进展为远处转移，转移的部位最多见于骨、肺和肝部位最多见于骨、肺和肝 。15.五.病理类型1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占8590%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）2003年国际病理分型：
6、1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；16.17.六临床表现（一）原发癌引起的临床表现1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊时73.7%有此症状。2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有此症状。3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。4、鼻塞 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。18.（二）脑神经损害的
7、临床表现在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：1.岩蝶综合征(+、1、2、)2.垂体蝶骨综合征(+、1)3.眶上裂综合征(、 1)4.眶尖综合征(、 1+)5.颈静脉孔综合征(、) 6.舌下神经孔综合征()19.颅神经受侵的症状和体征 舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧 15.5 颅神经 受侵的症状和体征 发生频数 嗅觉下降或消失 0 单侧失明 2.8 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0 眼球向外下运动障碍 6.0 复视、外展运动障
8、碍 16.8 感觉过敏 麻木 27.4 额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.1 神经性耳聋、眩晕 0.3 舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍 14.9 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 9.3 外耳道及耳屏感觉异常 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.720.（三）淋巴结转移的临床表现鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第至对脑神经 ）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升
9、高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。21.（四）远地转移的临床表现鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。22.颈淋巴转移23.l舌下神经麻痹 外展神经麻痹 24.1、病史、症状和体征2、鼻咽镜检查3、血清学检查（EB病毒）4、影象学检查（ CT, MRI）5、鼻咽活检鼻咽活检确诊的方法确诊的方法六诊断25.n n检查：肿物好发检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节呈菜花状、结节状或溃疡状。状或溃疡状。26.七.鉴别诊断1、腺样增殖体2、鼻咽结核3、纤维血
10、管瘤4、肉芽性病变5、脊索癌6、颅咽管癌7、垂体腺瘤8、淋巴结炎9、恶性淋巴瘤27.八.治疗前检查n n鼻咽鼻咽MRIMRI或或CT CT n n血清血清VCA-IgAVCA-IgAn nIIIIII、IVIV期患者骨扫描期患者骨扫描n nB B超肝脾、腹部肿块超肝脾、腹部肿块n n胸部胸部X X线摄片或线摄片或CTCTn n血常规及肝肾功能血常规及肝肾功能n nPETPET检查检查n n牙齿、营养、说话、牙齿、营养、说话、吞咽吞咽 、听力等检查、听力等检查n n多学科会诊多学科会诊28.n n2008年福州分期n nUICC 第七版分期九. 分期29. 2008分期要点30. 2008分期要
11、点 31.2008分期 32.实用临床放射肿瘤学P250，曾智帆主编，中山大学出版社蓝色虚线为咽颅底筋膜33.2008分期 34.2008分期 35.36.37.UICC 第七版分期 lT1: 肿瘤局限于鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔 但不伴有咽旁间隙侵犯lT2: 肿瘤侵犯咽旁间隙 lT3：肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻窦lT4: 肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、下咽、 眼眶或 颞下窝/咀嚼肌间隙38.NX 局部淋巴结不能评价 N0 无局部颈淋巴结转移 N1 单侧颈淋巴结转移，直径 6cm 淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧 咽后淋巴结转移 N2 双侧颈淋巴结转移，直径 6cm 淋巴结位于锁骨上窝以
12、上部位 N3 颈淋巴结转移直径6cm或锁骨上窝转移 N3 a直径6cm N3 b锁骨上窝转移UICC 第七版分期 39. 0 期TisN0M0 I 期T1N0M0 A期 T2aN0M0 B期 T1N1M0 T2aN1M0 T2bN0-1M0 期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3N0-2M0 A期 T4N0-2M0 B期 任何T N3 M0 C期 任何T，任何N，M1UICC 第七版分期 40.鼻咽癌治疗现状n期 5年生存率：98%n期 5年生存率：85-90%n-期 5年生存率：37-55%41.十.治疗原则n n因为鼻咽紧临颅底，手术切除鼻咽癌困难，因此放疗为最主要治疗方法。n n根
13、治性颈淋巴结清扫术的疗效并不优于单纯放疗。n n辅助性化疗用于中晚期鼻咽癌，放、化结合提高了肿瘤控制率和无病生存率。42.鼻咽癌的治疗n n放疗：为主要治疗手段放疗：为主要治疗手段n n 常规外照射常规外照射n n 计划性外照射野计划性外照射野+ +腔内治疗腔内治疗n n立体定向放疗立体定向放疗n n 3D-CRT/IMRT3D-CRT/IMRTn n放疗放疗+ +化疗：化疗：n n 诱导化疗诱导化疗n n 辅助化疗辅助化疗n n 同步放化疗同步放化疗n n手术治疗：手术治疗：n n 放疗后鼻咽局部复发的手术切除放疗后鼻咽局部复发的手术切除n n 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗放疗后颈
14、部淋巴结残存或复发后的营救治疗n n 单个残存：局部淋巴结切除术单个残存：局部淋巴结切除术n n 多个残存：功能性颈清扫多个残存：功能性颈清扫43.44.45.ADV-146.ADV-247.ADV-348.2013年指南更新49.头颈部肿瘤综合治疗专家共识50.头颈部肿瘤综合治疗专家共识51.头颈部肿瘤综合治疗专家共识52.头颈部肿瘤综合治疗专家共识53.54.u1年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗u 放疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗或放射治疗、热疗等u放射治疗后1年以上鼻咽和/或颈淋巴结复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照
15、射近距离照射,化疗等。u复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照射复发部位u已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗十一.复发鼻咽癌治疗原则55.十二.手术治疗由于鼻咽部位的特殊结构，使鼻咽癌不适合行单纯手术治疗，主要是配合放疗作为综合治疗的一种手段。在下列情况下可考虑用手术治疗：1、局限于鼻咽腔内的腺癌、粘液表皮样癌或恶性混和瘤（最好是局限于顶壁或顶后壁），可考虑放疗与手术综合治疗，根据病情可给术前或术后放疗或术前加术后放疗。2、根治性放疗后鼻咽病变已消退，而颈淋巴结仍有残存者。在观察12个月后仍未消退者，可行手术治疗。3、鼻咽癌根治性放疗后局部复发，无颅底受侵及远处转移但
16、不宜再行放疗，可酌情考虑手术治疗，但疗效不肯定，且病人术后生存质量差。4、鼻咽及颈部病灶已被控制，出现单侧性肺转移或单发性肋骨转移不伴有其他远处转移者，可手术切除。56.同期放化疗加辅助化疗 美美国国西西南南协协作作组组（Intergroup Intergroup 00990099试试验验）首首次次报报道道对对局局部部区区域域晚晚期期鼻鼻咽咽癌癌实实行行同同期期放放化化疗疗加加辅辅助助化疗化疗能提高无瘤生存率和总生存率。能提高无瘤生存率和总生存率。 方方案案：放放疗疗过过程程中中中中DDP DDP 100mg/m2d1,d22,d43,100mg/m2d1,d22,d43,放放疗后疗后DDP+
17、5-Fu q4w3DDP+5-Fu q4w3 该该试试验验影影响响重重大大，很很多多肿肿瘤瘤中中心心尤尤其其是是在在北北美美国国家家，已已将将同同期期放放化化疗疗加加辅辅助助化化疗疗作作为为局局部部区区域域晚晚期鼻咽癌的标准治疗方案。期鼻咽癌的标准治疗方案。57.CCRT多个证据试验分析58.同期放化疗辅助化疗00990099试试验验结结果果尚尚不不能能直直接接用用于于鼻鼻咽咽癌癌高高发发区区，主主要要有以下几点考虑有以下几点考虑: :（1 1）00990099试试验验中中急急性性毒毒性性反反应应较较大大，55% 55% 和和 21% 21% 的的患患者者出出现现了了3 3级级、4 4级级急急
18、性性反反应应；试试验验也也未未有有后后期毒性的报告，因而尚不能评价其治疗增益比；期毒性的报告，因而尚不能评价其治疗增益比；（2 2）试试验验在在鼻鼻咽咽癌癌非非高高发发区区，其其中中WHOWHO病病理理I I型型者者占占20%20%以以上上，而而在在高高发发区区95%95%以以上上的的病病例例均均是是IIII或或IIIIII型型，不不同同病病理理类类型型的的肿肿瘤瘤细细胞胞其其生生物物学学行行为为、对对化放疗的敏感性及预后均不同；化放疗的敏感性及预后均不同；59.同期放化疗辅助化疗（3 3）试试验验采采用用UICC UICC 8888分分期期系系统统，部部分分所所谓谓IIIIII期期患患者者在
19、在UICC97UICC97分分期期标标准准中中应应为为IIII期期，这这部部分分患患者者单单纯放疗的疗效就很好；纯放疗的疗效就很好；（4 4）试试验验中中对对照照组组的的生生存存率率很很低低，不不但但低低于于鼻鼻咽咽癌癌高高发发区区单单纯纯放放疗疗的的效效果果也也低低于于北北美美其其它它中中心心的的结结果。果。60.同期放化疗辅助化疗 香香港港玛玛丽丽医医院院随随后后采采用用与与00990099相相同同的的方方案案作作了了一一项项历历史史对对照照试试验验，结结果果表表明明该该方方案案虽虽能能增增加加局局控控，但对远处转移和生存率无影响。但对远处转移和生存率无影响。 可可见见，对对局局部部区区域域晚晚期期鼻鼻咽咽癌癌行行同同期期放放化化疗疗加加辅辅助助化化疗疗的的理理念念尚尚待待进进一一步步验验证证，尤尤其其是是在在鼻鼻咽咽癌癌高高发发区区，目目前前更更是是迫迫切切需需要要进进行行大大宗宗病病例例的的前前瞻瞻性临床研究。性临床研究。61.62.63.
