三甲医院复评的相关问题 一、医院评审的概念一、医院评审的概念 n广广东东省省新新一一轮轮医医院院评评审审的的管管理理办办法法2010年3月25日《广东省医疗机构评审实施细则》开始实施实行省、市分级负责、二级评审制度n确确定定医医院院级级别别医院分三级、二级、一级，评审分甲、乙两个等次评审有效期五年，医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审 二、评审程序二、评审程序 n1、、自自查查申申报报自查自评达到标准要求，卫生部门审核，提供资料：（1）自查自评报告；（2）自查评分结果；（3）评审申请书n2、资格审查资格审查合格者评前七天通知医院 n3、、医医院院评评审审专家与专家组（省厅），三级医院三天 评评 审审n评评审审时时：：听取医院汇报、医务人员座谈、查阅资料、现场检查、考核、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、“三基”理论和技术操作考核、技术项目评估等方式n医院向评审组提供所需各种真实资料和情况 评评 分分n评分采取1000分制，甲等900分（各项目70%）以上，乙等800-899分n合格医院发统一的证书和牌匾n复评三甲医院的实质：通过复评再创建活动，进一步提高医院各方面的管理水平与技术水平，更上一层楼。
三、医院评审标准的基本内容 （一）医院管理（158分） n科室设置（10分）；n人力资源（20分）；n依法执业（20分）；n组织机构与管理（20分）；n应急管理（10分）；n信息管理（20分）；n财务管理（28分）；n医疗设备管理（15分）；n总务管理（15分） （二）医疗质量管理（257分） n医疗管理（42分）；n “三基”,“三严”培训与管理（30分）；n病历管理（30分）；n医院感染管理（55分）；n护理管理与技术水平（100分） （三）安全管理（70分） n医疗服务安全与患者安全（40分）；n建筑、设备、设施安全（20分）；n危险物品及要害部门安全（10分） （四）医院服务（55分） n维护患者合法权益（15分）；n服务行为和医德医风（15分）；n服务环境和服务流程（25分） （五）教学科研管理与水平（70分） n教学管理与水平（25分）；n继续教育（10分）；n科研管理与水平（35分） （六）临床科室管理与技术水平 （195分） n临床科室与重点专科（120分）；n急诊管理（30分）；n门诊管理（15分）；n重症医学科管理（20分）；n康复医学科管理（10分）。
（七）医技科室管理与技术水平 （140分） n药事管理（20分）；n医学影像管理（20分）；n临床检验管理（20分）；n病理质量管理（10分）；n临床用血管理（10分）；n手术室管理（10分）；n消毒供应室管理（10分）；n营养科管理（10分）；n血液净化中心管理（10分）；n高压氧舱管理（10分）；n介入诊疗管理（10分） （八）医院绩效（55分） n社会效益（15分）；n工作效率（20分）；n经济运行状态（20分） 效 率n年门（急）诊患者中外市病人比例年门（急）诊患者中外市病人比例15%n年出院病人中外省市病人比例年出院病人中外省市病人比例20% 医疗综合指标公布的内容（医疗综合指标公布的内容（22项）项）n序号序号n医院名称医院名称n医院等级医院等级n床位总数床位总数n门诊诊疗人次门诊诊疗人次n平均日门诊人次平均日门诊人次n出院人次出院人次n平均月出院人次平均月出院人次n手术台次手术台次n病床使用率（病床使用率（%））n病床周转次数病床周转次数 医疗综合指标公布的内容（医疗综合指标公布的内容（22项）项）n平均住院日（天）平均住院日（天）n入出院诊断符合率（入出院诊断符合率（%））n治疗有效率（治疗有效率（%））n无菌手术甲级愈合率（无菌手术甲级愈合率（%））n平均每诊疗人次医疗费（元）平均每诊疗人次医疗费（元）n平均每诊疗人次药品费（元）平均每诊疗人次药品费（元）n平均每诊疗人次检查费（元）平均每诊疗人次检查费（元）n平均每一出院者医疗费（元）平均每一出院者医疗费（元）n平均每一出院者药品费（元）平均每一出院者药品费（元）n平均每一出院者检查费（元）平均每一出院者检查费（元）n出院者平均每天住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元） 四、等级评审一票否决条款（四、等级评审一票否决条款（11条）条）（一）（一）未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；（（二二））未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；（（三三））出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；（（四四））医院编制床位数和实际开放床位数未达到卫生部规定三级医院床位数标准； n（五）医院内部发生重大安全安全事件造成恶劣影响；n（六）发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；n（七）严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；n（八）帮扶乡县医院（含中心卫生院）少于2家；n（九）无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；四、等级评审一票否决条款（四、等级评审一票否决条款（11条）条） n（十） 未按规定上报医院数据、资n（十一） 医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
n备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请四、等级评审一票否决条款（四、等级评审一票否决条款（11条）条） 五、今次评审特点 n（一）检查细致，要求我们的工作面面俱到、（一）检查细致，要求我们的工作面面俱到、 细心准备细心准备n（二）重视内涵、淡化硬件，软件分（二）重视内涵、淡化硬件，软件分70％左右n（三）统一的指标，放在有关科室检查三）统一的指标，放在有关科室检查n（四）（四）质量管理增加了单病种质量、临床路径质量管理增加了单病种质量、临床路径n（五）患者的安全目标管理五）患者的安全目标管理n（六）病历书写质量集中考核抽查（六）病历书写质量集中考核抽查30份病历n（七）二、三级医院基本一样七）二、三级医院基本一样 难难 点点n医疗技术水平医疗技术水平 查评审前5年开展的技术例数 一般专科212项、重点专科、 医技科室都有要求n科研水平科研水平•培养一定数量的硕士生、博士生 -1•评审前3年国家、省、市各级课题立项 -1•论文 每年不少于20篇•科研成果、科技进步奖 -8 六、有关三基三严的考核六、有关三基三严的考核n三基：理论、知识、技能三基：理论、知识、技能 (技术技术)n三严：要求、态度、作风三严：要求、态度、作风 (组织）组织）n45岁岁以以下下临临床床一一线线人人员员、、全全员员参参与与、、人人人人达达标标、、理理论论80分分以以上上，，操操作作90分分以以上上。
心肺脑复苏重要心肺脑复苏重要n抽考抽考30名医务人员，理论考核一人不达名医务人员，理论考核一人不达标扣标扣1分，技能考核分，技能考核1人不达标扣人不达标扣2分 考考 核核n法律法规考试：抽查医务人员法律法规考试：抽查医务人员10名名n医院规章制度和岗位职责考试：抽考医院规章制度和岗位职责考试：抽考3名名科室主任科室主任n医务人员院感知识考试：抽考医务人员院感知识考试：抽考5人，现场人，现场抽查抽查3人人n年轻医护人员专业技能考试年轻医护人员专业技能考试n院前急救考核院前急救考核n全院人人心肺复苏达标全院人人心肺复苏达标 n七、重点专科近七、重点专科近5年的科研项目、年的科研项目、成果、论文成果、论文 科室需完善的材料科室需完善的材料Ø科室共性部分科室共性部分 479.5分 挂网并印发Ø科室个性部分科室个性部分n科室技术资料、开展的项目、完成的病例数n科室特色需强调的部分 科室需完善的资料一科室需完善的资料一一、科室管理一、科室管理1、科室概况；、科室概况；2、科室人员简介（包括人员年龄、学历、职称组成；另、科室人员简介（包括人员年龄、学历、职称组成；另备毕业证、资格证、执业证、职称证复印件）备毕业证、资格证、执业证、职称证复印件）3、人员技术水平档案（术科需注明各级医师手术准入级、人员技术水平档案（术科需注明各级医师手术准入级别）别）4、工作计划及总结：从、工作计划及总结：从2011年开始年开始5、培训计划及实施：从、培训计划及实施：从2011年开始年开始6、科室开展诊疗技术的计划和规定、科室开展诊疗技术的计划和规定7、诊疗技术配备的设备及维修保养记录、诊疗技术配备的设备及维修保养记录 科室需完善的资料一科室需完善的资料一一、科室管理一、科室管理8、科主任、科主任/护士长会议记录护士长会议记录9、科室质控资料（科室质控相关制度）、科室质控资料（科室质控相关制度）1）科室质控制度和质量改进计划）科室质控制度和质量改进计划2）科室质控活动、会议、学习记录）科室质控活动、会议、学习记录3）科室设备操作质控；全院质量通报、科室质控隐患月）科室设备操作质控；全院质量通报、科室质控隐患月评、分析、持续提高方案评、分析、持续提高方案10、科室服务质量满意度调查、科室服务质量满意度调查11、、制定各类与本科室相关的突发事件应急预案和处理 流程 科室需完善的资料二科室需完善的资料二二、专业技术水平方面：二、专业技术水平方面：n1、开展新技术、新项目情况（包括新技术、新、开展新技术、新项目情况（包括新技术、新项目申报及审批资料，要求签字盖章完整；项目申报及审批资料，要求签字盖章完整；3年年完成的例数及具体住院号：从完成的例数及具体住院号：从2011年开始）；年开始）；n2、开展新技术、新项目或其他医疗操作风险处、开展新技术、新项目或其他医疗操作风险处置预案；置预案；n3、、专科疾病、国家临床路径及单病种专科疾病、国家临床路径及单病种管理资料管理资料。
科室需完善的资料二科室需完善的资料二n已申请临床路径和单病种的科室：已申请临床路径和单病种的科室：临床路径：临床路径：眼科、妇产科、普外科、乳腺科、内分泌科、肿瘤科、血液科；单病种单病种：呼吸内科、心血管内科、骨科、神经内科 n4、科室常见病诊疗技术常规、科室常见病诊疗技术常规n5、科室业务和学术活动记录、科室业务和学术活动记录 科室需完善的资料三科室需完善的资料三三、医疗质量和医疗安全核心制度的登记本三、医疗质量和医疗安全核心制度的登记本 1、医疗安全分析记录本、医疗安全分析记录本n2、死亡病例讨论、死亡病例讨论n3、疑难病例讨论、疑难病例讨论n4、术前讨论、术前讨论n5、危重病人抢救记录本、危重病人抢救记录本n6、病人出入院登记本、病人出入院登记本▲外省市病人请注明外省市病人请注明n7、交接班本、交接班本n8、传染病登记本和院内感染病例登记本及学习活动记、传染病登记本和院内感染病例登记本及学习活动记录本（各类资料）录本（各类资料）n9、输血及药物不良反应记录本、输血及药物不良反应记录本 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度n危重病人和入院三天未确诊，治疗组讨危重病人和入院三天未确诊，治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周或院两周或15天未确诊者，医院相关科室天未确诊者，医院相关科室讨论。
讨论n主持人为科主任或副主任以上人员，总主持人为科主任或副主任以上人员，总结意见由主持人作结意见由主持人作 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度n猝死及意外死亡者，应在死亡猝死及意外死亡者，应在死亡24小时内小时内召开死亡病例讨论会；其余病人死亡后召开死亡病例讨论会；其余病人死亡后应在一周内组织讨论；尸检病例应在尸应在一周内组织讨论；尸检病例应在尸检报告出具后组织讨论检报告出具后组织讨论n科室所有死亡病例科室所有死亡病例均需均需进行死亡讨论进行死亡讨论 会诊制度会诊制度n根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求并按要求 报批相应主管部门报批相应主管部门n本院会诊（时效、资质、水平）本院会诊（时效、资质、水平） 普通、急诊普通、急诊n本院医师被邀外出会诊本院医师被邀外出会诊 报告、医院同意、回报结果、费用管理报告、医院同意、回报结果、费用管理n邀请外院医师来院会诊邀请外院医师来院会诊 患方同意或医院需求、程序规范患方同意或医院需求、程序规范 分级护理制度分级护理制度 医院应实施分级护理制度，切实做医院应实施分级护理制度，切实做到到护理级别与病情相符护理级别与病情相符。
医师更要清楚护理分级标准医师更要清楚护理分级标准 科室需完善的资料科室需完善的资料 四四四、教学、科研四、教学、科研 n1、教学制度、教学制度n2、教学活动记录本（包括教学查房）、教学活动记录本（包括教学查房）n3、实习生小讲课、出科考核、实习生小讲课、出科考核n4、实习生完整病历、病历讨论资料、实习生完整病历、病历讨论资料n5、学生对教师的评教表、学生对教师的评教表n6、青年教师培训计划及落实情况、青年教师培训计划及落实情况n7、从、从2010年开始发表的论文（论文封面、目录、文年开始发表的论文（论文封面、目录、文章复印件）章复印件）n8、、 科研立项：政府批文、标书，阶段报告（结题报科研立项：政府批文、标书，阶段报告（结题报告）告）2010年开始年开始 医技科室医技科室还需完善还需完善n1、人员上岗证、设备准入资格证、人员上岗证、设备准入资格证n2、设备意外、故障风险处置预案、设备意外、故障风险处置预案n3、工作人员健康档案、工作人员健康档案 临床科室考核内容临床科室考核内容n医疗指标完成情况医疗指标完成情况n医疗规章制度执行情况医疗规章制度执行情况n医疗安全防范措施落实情况医疗安全防范措施落实情况n病历质量、护理质量、门诊质量病历质量、护理质量、门诊质量n重点问题抽查及科室意见反馈重点问题抽查及科室意见反馈n科室自查情况科室自查情况n病人满意度调查病人满意度调查n实验室工作质量考核实验室工作质量考核 九、总结九、总结：（各科各部门谨记）：（各科各部门谨记） 问问题题总总是是存存在在，，关关键键是是怎怎样样解解决决问问题题。
重重在在持持续续改改进进，，绝绝不不弄弄虚作假 要要 求求n（一）管理组织健全；（一）管理组织健全；n（二）完善各种规章制度，落实到位；（二）完善各种规章制度，落实到位；n（三）资料备全，能印证相关要求，能（三）资料备全，能印证相关要求，能 反映工作的开展情况与效果；反映工作的开展情况与效果；n（四）有良好的支撑条件；（四）有良好的支撑条件；n（五）技术既有量的要求，也有质的要（五）技术既有量的要求，也有质的要 求 PDCA循环循环实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheck PDCA循环原有水平原有水平改进新目标再改进再新目标不不断断改改进进PDCA环PDCA环PDCA环 “三甲”复评组织架构”三甲复三甲复评评“领导领导小组小组三甲复评办管理组医疗组护理组院感组检验组科教组药事组后勤组绩效财务组 我们的宗旨我们的宗旨n以评促改以评促改n以评促建以评促建n评建结合评建结合n重在建设重在建设 总总 结结★ 医疗质量是医院生存和发展的根本医疗质量是医院生存和发展的根本★★ 医疗质量是病人选择医院的第一要素医疗质量是病人选择医院的第一要素★★ 医疗质量的提高需要全员的参与医疗质量的提高需要全员的参与★★ 建立并实施医疗质量监控体系建立并实施医疗质量监控体系★★ 没有医疗安全就没有医疗质量没有医疗安全就没有医疗质量★★ 医疗质量需要持续改进医疗质量需要持续改进★★ 病人满意是医疗质量的最高标准病人满意是医疗质量的最高标准 咨询联系方式咨询联系方式n三甲复评办公共邮箱：三甲复评办公共邮箱：FPB35207@163.COM 密码：密码：61335207n三甲复评办三甲复评办TEL：：613-35207n蒋立艳蒋立艳TEL：：13711359549 。