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1、2015201520152015级全科规培生赵付军级全科规培生赵付军级全科规培生赵付军级全科规培生赵付军w围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理抗栓抗栓抗栓抗栓-出血出血出血出血停停停停药药药药-血栓血栓血栓血栓ManagementManagementw w目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓血栓血栓血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。风险，并尽量减少术后大出血的风险。风险，并尽量减少术后大出血的风险。风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手
2、术期抗栓治疗的管理目标手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%60%。 骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术 期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须达到一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKAVKA或阿司匹林治疗或阿司匹林
3、治疗会增加出血风险。会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？w是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预高风险患者，预防血栓的防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。桥接抗凝的利弊。 低风险患者
4、，可不用桥接抗凝。低风险患者，可不用桥接抗凝。如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？血栓栓塞危险度分层：VTE患者w高危高危 3 3个月内发生的个月内发生的VTEVTE（静脉血栓栓塞） 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）w中危中危 3-123-12月内发生的月内发生的VTEVTE 非严重易栓症（如非严重易栓症（如V V因子变异杂合子）因子变异杂合子） 复发性复发性VTEVTE 活动性肿瘤（活动性肿瘤（6 6个月内治疗过或姑息性治疗）个月内治疗过或姑息性治疗）w低危低危 1212月以前发生过月以前发生过VTEVTE但无其他危险因素但无其他危险因素w高危高危
5、CHADSCHADS2 2评分评分 5-6 5-6 3 3个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病w中危中危 CHADS2CHADS2评分评分 3-4 3-4w低危低危 CHADS2CHADS2评分评分 0-2 0-2 且没有中风史或且没有中风史或TIATIA发作史发作史血栓栓塞危险度分层：房颤患者* * * * CHADSCHADSCHADSCHADS2 2 2 2评分评分评分评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄75757575，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风
6、或，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风或TIATIATIATIA病史病史病史病史( ( ( (除最后一项为除最后一项为除最后一项为除最后一项为2 2 2 2分，余分，余分，余分，余项均为项均为项均为项均为1 1 1 1分分分分) ) ) )表表1.CHA2DS2-VASc评分方法评分方法危险因素分值分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄6574岁1性别（女性）1总分值9血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者w高危高危 任何二尖瓣假体任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball caged-ball
7、 或或 tilting disctilting disc ） 6 6个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作w中危中危 双叶主动脉瓣双叶主动脉瓣+ +以下其一：房颤、中风史或以下其一：房颤、中风史或TIATIA发作史、高血压、糖尿病、发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄充血性心力衰竭、年龄7575岁岁w低危低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapybridginganticoagulanttherapy）手术（针手术（针对发生对发生TETE高危高危患者）患者）术
8、前术前5 5天停用华法林，天停用华法林，将将INRINR调至正常，若调至正常，若术前术前1-21-2天天INRINR1.51.5，可口服维生素，可口服维生素K1-K1-2mg2mg。停用华法林期间，采停用华法林期间，采用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝，抗凝，术前术前24h24h停用停用LMWHLMWH，术前，术前4-64-6小时停用小时停用UFHUFH。对于止凝血功能基本对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后恢复的患者可在术后12-24h12-24h继续服用华法继续服用华法林。如果是高出血风林。如果是高出血风险手术，术后险手术，术后48-72h48-72h开始开始LMWHLMWH治疗，治
9、疗，INRINR达标后停用。达标后停用。对于进行的一般性皮下对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，组织手术和介入治疗，以及发生以及发生TETE低至中危低至中危的患者，不需要采取桥的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前接治疗（也可术前2-32-3天停用天停用VKAVKA或将华法林或将华法林减量，调整减量，调整INR1.3-INR1.3-1.51.5）。）。* * * * 华法林半衰期为华法林半衰期为华法林半衰期为华法林半衰期为36-72h36-72h36-72h36-72h，至少停用，至少停用，至少停用，至少停用5 5 5 5天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除
10、，天后抗凝作用才基本清除，INRINRINRINR（国际标准化比值）1.51.51.51.5出血风险低；出血风险低；出血风险低；出血风险低；UFH(UFH(UFH(UFH(普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素) ) ) )半半半半衰期为衰期为衰期为衰期为60-90min60-90min60-90min60-90min，抗凝作用维持，抗凝作用维持，抗凝作用维持，抗凝作用维持3-4h3-4h3-4h3-4h；LMWHLMWHLMWHLMWH（低分子肝素）半（低分子肝素）半（低分子肝素）半（低分子肝素）半衰期为衰期为衰期为衰期为4h4h4h4h。w围手手术期期华法林及其它法林及其它维生素生素 K K 抑
11、制抑制剂的的应用原用原则w1.1.对对于于术术前需停用抗凝前需停用抗凝药药的操作而言，的操作而言，华华法林需在法林需在操作前操作前 5 5 天停用（天停用（1C1C）。）。w2.2.对对于于术术前患静脉血栓病史（前患静脉血栓病史（VTEVTE）3 3 月以上的患月以上的患者而言，者而言，术术后后应应常常规应规应用低分子量肝素用低分子量肝素预预防性抗凝，防性抗凝，而无需而无需进进行行桥桥接抗凝（接抗凝（2C2C）。）。w3.3.对对于既往患有于既往患有 VTE VTE 病史且具有病史且具有 VTE VTE 高复高复发风险发风险的患者而言，比如：既往的患者而言，比如：既往 VTE VTE 病史并病
12、史并处处于抗凝治于抗凝治疗疗，INR INR 目目标值标值 3.5 3.5 或者或者 VTE VTE 病史不足病史不足 3 3 月的患者，月的患者，此此时应时应当考当考虑应虑应用用桥桥接抗凝（接抗凝（2D2D）。）。w4.4. 既往有既往有 VTE VTE 病史，病史，CHADS2 CHADS2 评评分分 4 4 分且既分且既往无往无脑脑卒中或卒中或 TIA TIA 病史，不推荐病史，不推荐应应用用桥桥接抗凝接抗凝（1A1A）。）。w5.5.若患者装有双叶型主若患者装有双叶型主动动脉人工瓣膜且无其它脉人工瓣膜且无其它风险风险因素，此因素，此时时推荐推荐应应用用桥桥接抗凝（接抗凝（2C2C）。）
13、。w6.6.对对于具有高出血于具有高出血风险风险的手的手术术而言，而言，术术后的后的桥桥接抗接抗凝治凝治疗疗推荐在推荐在 48 h 48 h 之后之后进进行（行（1C1C）。）。新型口服抗凝药物（NOACs）的管理w出血并发症：轻度：中断出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身用药，等待药物自身清除；重度：可清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。w利伐沙利伐沙班班: :肾肾功能正常功能正常:1d;:1d;肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d;60-90ml/min:2d;肌酐清肌酐清除率除率30-60ml/
14、min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;术后术后1-2d1-2d可恢可恢复复使用使用。w此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。 半衰期：达比加群半衰期：达比加群12-14h12-14h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h。w直接口服抗凝直接口服抗凝药药（DOAC类药物时，通常是指若干不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的）
15、的应应用原用原则则w1.1.若患者若患者肾肾功能正常且功能正常且进进行的操作行的操作为为低低风险风险性，性，则则在操作前在操作前 24 h 24 h 内不内不应进应进行行 DOAC DOAC 治治疗疗（2B2B）。）。w2.2. 若患者若患者肾肾功能正常且功能正常且进进行高行高风险风险操作，操作，则则在在操作前操作前 48 h 48 h 内不内不应进应进行行 DOAC DOAC 治治疗疗（2B2B）。）。w3.3. 若在低若在低风险风险操作后伴有低度出血操作后伴有低度出血风险时风险时，应应在操作后在操作后 6 612 h 12 h 且止血确切后重新开始且止血确切后重新开始 DOAC DOAC
16、治治疗疗（2C2C）。）。w4.4. 若若进进行高行高风险风险操作后出血操作后出血风险风险增加，增加，则则操作操作后后 48 h 48 h 内不宜内不宜进进行行 DOAC DOAC 治治疗疗（2C2C）。）。w5.5. 对对于具有血栓形成高于具有血栓形成高风险风险的患者而言，在重的患者而言，在重新开始全新开始全剂剂量量 DOAC DOAC 治治疗疗前推荐前推荐进进行行预预防性抗凝防性抗凝治治疗疗（2D2D）。）。w6.6. 如果抗凝效如果抗凝效应应不能排除不能排除时时，则则不推荐不推荐应应用神用神经轴经轴麻醉麻醉药药物治物治疗疗（1C1C）。）。w7.7. 急急诊诊手手术术前前应应用用过过 D
17、OAC DOAC 治治疗疗的患者，不推的患者，不推荐常荐常规应规应用凝血用凝血酶酶原复合物治原复合物治疗疗（2D2D）。）。w8.8. 氨甲氨甲环环酸适用于具有残余抗凝效酸适用于具有残余抗凝效应应的患者，的患者，可以降低其出血可以降低其出血风险风险（1C1C）。）。w9.9. 对对于正在于正在进进行行 DOAC DOAC 抗凝治抗凝治疗疗的患者而言，的患者而言，围围手手术术期不推荐期不推荐应应用用对对止血机制有止血机制有损损害作用的害作用的药药物及胶体物及胶体（2D2D）。）。w10. 10. 若凝血若凝血酶时间酶时间（TTTT）正常，）正常，则则意味着血液中达比意味着血液中达比加群加群浓浓度
18、很低；而凝血度很低；而凝血酶酶原原时间时间（PTPT）以及活化部分）以及活化部分凝血凝血酶酶原原时间时间（APTTAPTT）正常，却并不能排除血液中达）正常，却并不能排除血液中达比加群、利伐沙班及阿比加群、利伐沙班及阿哌哌沙班的沙班的浓浓度不高（度不高（1A1A）。）。w11. 11. 对对于有明于有明显显出血出血风险风险的急的急诊诊手手术术或有或有创创操作，且操作，且之前之前应应用用过过达比加群抗凝治达比加群抗凝治疗疗的患者而言，推荐的患者而言，推荐应应用用 Idarucizumab Idarucizumab 进进行达比加群的逆行达比加群的逆转转性治性治疗疗（1C1C）。）。w12. 12.
19、 对对于有明于有明显显出血出血风险风险的急的急诊诊手手术术或有或有创创操作，且操作，且之前之前应应用用过过阿阿哌哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗疗的患者而言，推荐的患者而言，推荐应应用用 Andexanet Andexanet 进进行相行相应应逆逆转转性性治治疗疗（2C2C）。）。抗血小板治疗的围手术期管理手术手术 接接受受阿阿司司匹匹林林治治疗疗的的具具有有中中- -高高风风险险心心血血管管事事件件的的患患者者，行行非非心心脏脏手手术术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推推荐荐继继续使用。续使用。 如如果果是是低低风风险险心心血血管管事事件件的的患患者
20、者，行行非非心心脏脏手手术术，或或某某些些出出血血风风险险比比较较高高的的手手术术（如如脊脊柱柱、髋关节手手术术），推推荐荐术术前前7-107-10天天停停用用阿阿司司匹匹林林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。 阿阿司司匹匹林林和和维维持持剂剂量量的的氯氯吡吡格格雷雷可可在在术术后后24h24h重新启动。重新启动。 放放置置冠冠脉脉支支架架裸裸支支架架植植入入6 6周周内内、药药物物涂涂层层支支架架植植入入6 6个个月月内内需需行行外外科科手手术术的的患患者者，围围手手术术期期推推荐荐继继续双联抗血小板治疗。续双联抗血小板治疗。* * * * 抗血小板药物可不可逆性
21、抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%10-14%10-14%10-14%，完全恢复需，完全恢复需，完全恢复需，完全恢复需要要要要7-107-107-107-10天。天。天。天。w三抗血小板治三抗血小板治疗应疗应用原用原则则w1. 1. 当用于心血管疾病的二当用于心血管疾病的二级预级预防防时时，阿司匹，阿司匹林林单药单药治治疗疗可在非心可在非心脏脏性有性有创创操作操作时继续应时继续应用。用。但如果出血但如果出血风险较风险较高的高
22、的话话，阿司匹林，阿司匹林应应在有在有创创操作前操作前 3 3 天及后天及后 7 7 天停用（天停用（2C2C）。）。w2. 2. 冠脉搭冠脉搭桥桥手手术术前后可前后可继续进继续进行阿司匹林治行阿司匹林治疗疗（1B1B）。）。w3. 3. 对对于于进进行行氯氯吡格雷治吡格雷治疗疗的的髋髋骨骨折患者而骨骨折患者而言，其骨折手言，其骨折手术术可早期可早期进进行（行（1B1B）。）。w4. 4. 对对于正在于正在进进行抗血小板治行抗血小板治疗疗且手且手术术出血出血风风险较险较低的患者而言，无需常低的患者而言，无需常规进规进行血小板行血小板输输注注（2C2C）。）。w5. 5. 对对于正在于正在进进行
23、抗血小板治行抗血小板治疗疗且手且手术术出血出血风险风险高的高的患者而言：患者而言：w（1 1） 若若输输注血小板的注血小板的获获益不明确益不明确时时，可考，可考虑虑采用氨采用氨甲甲环环酸静脉酸静脉应应用（用（2C2C）。）。w（2 2） 若已若已应应用氨甲用氨甲环环酸，但酸，但围围手手术术期及手期及手术术后出血后出血现现象仍象仍较较明明显显，或者出血，或者出血风险风险极高。此极高。此时时推荐推荐输输注注 2 2 袋血小板，袋血小板，这这可帮助改善止血功能（可帮助改善止血功能（2C2C）。）。w6. 6. 对对于正在于正在进进行双行双联联抗血小板治抗血小板治疗疗的急性冠脉的急性冠脉综综合合征或冠
24、脉支架植入的患者而言，若征或冠脉支架植入的患者而言，若进进行出血行出血风险较风险较低低的操作的操作时时，无需停用抗血小板治，无需停用抗血小板治疗疗（1C1C）。）。w7. 7. 对对于正在于正在进进行双行双联联抗血小板治抗血小板治疗疗的急性冠脉的急性冠脉综综合合征或冠脉支架植入的患者而言，若出血征或冠脉支架植入的患者而言，若出血风险较风险较高的操高的操作可延作可延迟时迟时，则则推荐延推荐延迟迟至双至双联联抗血小板抗血小板结结束后束后进进行。行。若不能延若不能延迟迟，则则在操作前在操作前 5 5 天将天将氯氯吡格雷或替卡格雷吡格雷或替卡格雷停用，但阿司匹林仍保留（停用，但阿司匹林仍保留（1C1C
25、）。）。w对于骨科大手术（对于骨科大手术（THATHA，TKATKA，HFSHFS）选择）选择LWMH(LWMH(低分子肝素低分子肝素) )进行血栓进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班沙班, , 也优于华法林和阿司匹林。时间至少也优于华法林和阿司匹林。时间至少10-1410-14天。天。 推荐在术前推荐在术前1212小时及以上或术后小时及以上或术后1212小时以后开始进行预防。小时以后开始进行预防。w骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至3535天。（天。（2 B2 B）w骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTEVTE。（。（2 C2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（不予预防。（2 C2 C）骨科患者的VTE预防
