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1、2014AHA/ACC/HRS房颤诊治房颤诊治指南解读指南解读河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院王红雷王红雷内容内容房颤的分类房颤的分类血栓栓塞预防血栓栓塞预防心率控制心率控制节律控制节律控制导管消融导管消融特殊人群的房颤特殊人群的房颤总结总结分类分类房颤阵发性房颤持续性房颤长时程持续性房颤永久性房颤非瓣膜性房颤内容内容血栓栓塞预防血栓栓塞预防n加强沟通，衡量卒中、出血风险，患者治疗偏好加强沟通，衡量卒中、出血风险，患者治疗偏好n推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASc评分系统评分系统n口服抗凝药：华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班口服抗凝药：华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙
2、班n华法林抗凝，初始时每周监测华法林抗凝，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次；若不稳定值，稳定后每月监测一次；若不稳定推荐新型口服抗凝药推荐新型口服抗凝药n机械瓣：华法林，机械瓣：华法林，23或或2.53.5n对需暂停华法林的人工机械心脏瓣膜患者，推荐桥接治疗对需暂停华法林的人工机械心脏瓣膜患者，推荐桥接治疗n应用新型口服抗凝药之前应评估肾功能，后至少应用新型口服抗凝药之前应评估肾功能，后至少1次次/年年n房扑抗栓治疗推荐和房扑抗栓治疗推荐和 AF 一致一致类推荐血栓栓塞预防血栓栓塞预防血栓栓塞预防血栓栓塞预防a和类推荐非瓣膜性房颤且非瓣膜性房颤且 CHA2DS2-VASc 评分为评分
3、为 0，可以不接受抗栓治，可以不接受抗栓治疗疗 (a)CHA2DS2-VASc 评分评分2 且慢性肾脏病到达终末期（且慢性肾脏病到达终末期（CrCl 15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗 (a)不推荐房颤合并终末期不推荐房颤合并终末期 CKD 或透析患者使用直接凝血酶抑制剂或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和达比加群和 Xa 因子抑制剂利伐沙班因子抑制剂利伐沙班()植入机械人工心脏瓣膜患者禁用达比加群植入机械人工心脏瓣膜患者禁用达比加群 ()血栓栓塞预防血栓栓塞预防CHADS2危险因素危险因素危险因素危险因素积分积分积分积分Ca
4、rdiacfailure心力衰竭1 1HTN高血压1 1Age75y年龄1 1Diabetes糖尿病1 1Stroke中风2 2CHA2DS2-VASc危险因素危险因素危险因素危险因素积分积分积分积分Cardiacfailure心力衰竭1 1HTN高血压1 1Age75y年龄2 2Diabetes糖尿病1 1Stroke中风2 2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病变1 1Age65-74y年龄1 1Sexcategory(female)女性1 1CHADS2和CHA2D2-VASc评分积分分 年中年中风率率(%)01.9 12.8 24.035.948.5512.5618.
5、2血栓栓塞预防血栓栓塞预防CHADS2CHA2DS2-VASc评分与中风关系血栓栓塞预防血栓栓塞预防临床特征临床特征积分积分HHypertension高血压1 1AAbnormalrenalandliverfunction肝肾功能异常1 1或或2 2SStroke中风1 1BBleeding出血1 1LLabileINRINR易变1 1EElderly老年1 1DDrugsoralcohol药物或酗酒1 19 9HAS-BLED评分经皮左心耳封堵或套扎经皮左心耳封堵或套扎WATCHMAN器械和器械和Amplatzer器械，器械，FDA未批准未批准心脏手术左心耳封堵心脏手术左心耳封堵/切除，仍存
6、在争议切除，仍存在争议血栓栓塞预防血栓栓塞预防非药物卒中预防内容内容心率控制心率控制心率控制心率控制类推荐推荐推荐受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率性或永久性房颤心室率非预激综合征患者，非紧急情况下推荐静脉用非预激综合征患者，非紧急情况下推荐静脉用阻滞剂或非二阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律有症状房颤，静息心率控制在有症状房颤，静息心率控制在 80 次次/分以下分以下无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用
7、胺碘酮无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术结消融术心率控制心率控制a类推荐心率控制心率控制非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭房颤合并预激不能使用房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或或静脉胺静脉胺碘酮碘酮，可诱发室颤，可诱发室颤决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗，可增加卒中、决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗，可增加卒中、AMI、体循环栓塞和心源性死亡、体循环栓塞和心源
8、性死亡未行药物治疗之前不能行房室结消融术未行药物治疗之前不能行房室结消融术类推荐心率控制心率控制最佳目标仍存在争议最佳目标仍存在争议AFFIRM试验：休息时心率试验：休息时心率80次次/分，活动时平均心率分，活动时平均心率100次次/分分RACE-试验：静息时试验：静息时110次次/分。分。心室率控制标准内容内容节律控制节律控制节律控制节律控制直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦律，如不成功，可以考虑多次复律用于房颤或房扑患者恢复窦律，如不成功，可以考虑多次复律IB对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐直流电复律直流电复律
9、IC房颤或房扑合并预激若血流动力学不稳定推荐直流电复律房颤或房扑合并预激若血流动力学不稳定推荐直流电复律IC禁忌证：洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾禁忌证：洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾 病、未病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲亢；心腔内血栓形成者。代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲亢；心腔内血栓形成者。节律控制节律控制药物复律无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利普罗帕酮和静脉用伊布利特特可用于房颤或房扑复律（可用于房颤或房扑复律（I）胺碘酮可用于房颤药物复律（胺碘酮可用于房颤药物复律（a）有监测条件且安全性得到保障
10、的情况下，普罗帕酮有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以或氟卡尼可以在在院外院外使用终止房颤发作（使用终止房颤发作（a）院外不可以使用多非利特药物复律（院外不可以使用多非利特药物复律（） A beta blocker or nondihydropyridine calcium channel antagonist should be administered 30 minutes before administering the Vaughan Williams Class IC agent to prevent a rapid ventricular response du
11、e to 1:1 AV conduction during atrial flutter 节律控制节律控制栓塞预防类推荐房颤或房扑房颤或房扑48h或持续时间不明，华法林抗凝前或持续时间不明，华法林抗凝前3后后4房颤或房扑房颤或房扑48h或持续时间不明确且需紧急复律，尽快启动抗或持续时间不明确且需紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续凝治疗并至少持续4周周对于房颤或房扑对于房颤或房扑12个月）个月）的房颤，可以考虑消融的房颤，可以考虑消融对于有症状持续型房颤，经导管消融对于有症状持续型房颤，经导管消融可能可能优于优于I类或类或III类类AAD类推荐导管消融导管消融对于不能接受抗凝治疗的患者不可以行
12、经导管消融术对于不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律类推荐内容内容特殊人群的房颤特殊人群的房颤特定房颤患者特定房颤患者肥厚型心肌病不依赖不依赖CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗（评分进行抗凝治疗（I）胺碘酮或胺碘酮或索他洛尔索他洛尔与与阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可，可用于用于HCM复发性房颤复发性房颤（ a）AAD无效或不耐受情况下可以采用经导管消融无效或不耐受情况下可以采用经导管消融（ a）索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为索他洛尔
13、、多非利特、决奈达龙或许可以作为HCM房颤节律控房颤节律控制药物制药物（ b）特定房颤患者特定房颤患者急性冠脉急性冠脉综合征合征若血流动力学复杂、持续缺血或心率控制不当情况下，推荐紧若血流动力学复杂、持续缺血或心率控制不当情况下，推荐紧急复律（急复律（IC）无心衰、血流动力学不稳定或支气管痉挛情况下，推荐静脉用无心衰、血流动力学不稳定或支气管痉挛情况下，推荐静脉用阻滞剂（阻滞剂（IC）CHA2DS2-VASc评分评分2，推荐华法林抗凝（，推荐华法林抗凝（IC）合并心衰或血流动力学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛合并心衰或血流动力学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛（ b），反之使用非二氢吡啶类钙
14、拮抗剂（），反之使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（ b）特定房颤患者特定房颤患者甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进推荐使用推荐使用阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非存在禁阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非存在禁忌）忌）不能使用不能使用阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制房颤合并甲亢患者心室率制房颤合并甲亢患者心室率特定房颤患者特定房颤患者肺部疾病肺部疾病推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制 COPD 合并房颤患者心室率合并房颤患者心室率对新发房颤且血流动力学不稳定情况下可以尝试复律对新发房颤且血流动力学不稳定情况下可以尝试复律 特定房
15、颤患者特定房颤患者预激综合征预激综合征血流动力学复杂合并血流动力学复杂合并 预激和反应性心动过速房颤进行复律（预激和反应性心动过速房颤进行复律（IC）静脉用普鲁卡因胺或静脉用普鲁卡因胺或依布利特依布利特恢复或减慢血流动力学不复杂的预恢复或减慢血流动力学不复杂的预激房颤（激房颤（IC）推荐经推荐经导管消融导管消融治疗有症状预激房颤（治疗有症状预激房颤（IC）对于预激房颤患者，静脉用对于预激房颤患者，静脉用胺碘酮胺碘酮、腺苷腺苷、地高辛地高辛或或异搏定异搏定可能可能是有害的是有害的 （B）特定房颤患者特定房颤患者心衰对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患者，推荐对于射血分数保留心衰合并持续性
16、或永久性房颤患者，推荐阻阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂(IB)无预激情况下，推荐静脉无预激情况下，推荐静脉阻滞剂、地高辛或胺碘酮用于急性期阻滞剂、地高辛或胺碘酮用于急性期减慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等减慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等(IB)地高辛有效控制地高辛有效控制EF降低患者平静状态心率降低患者平静状态心率(IB)特定房颤患者特定房颤患者心衰地高辛和地高辛和阻滞剂联用（在阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）控中非二氢吡啶类钙拮抗剂）控制休息和运动时心率（制休息和运动时心率（a）药物治疗不理想或不耐受情况下可行药物治疗不理
17、想或不耐受情况下可行房室结消融术（房室结消融术（a）其他治疗不成功或存禁忌时可以静脉用胺碘酮（其他治疗不成功或存禁忌时可以静脉用胺碘酮（a）房颤导致或怀疑导致心动过速性心肌病情况下，可以采用房室结房颤导致或怀疑导致心动过速性心肌病情况下，可以采用房室结消融或复律治疗（消融或复律治疗（a）阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛单用或联用不能控制房阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动心率情况下，可以使用颤休息或运动心率情况下，可以使用口服胺碘酮（口服胺碘酮（b）内容内容总结总结总结总结关键变化（一）关键变化（一）摒弃了摒弃了“孤立性房颤孤立性房颤”类型类型将将“长期持续性
18、房颤长期持续性房颤” 从旧指南中的从旧指南中的“持续性房颤持续性房颤” 类型中独类型中独立出来，有助于房颤治疗策略的选择，特别是对导管消融治疗立出来，有助于房颤治疗策略的选择，特别是对导管消融治疗明确了非瓣膜性房颤的定义明确了非瓣膜性房颤的定义房颤分类总结总结变化（二）变化（二）覆盖的危险因素更广泛覆盖的危险因素更广泛有利于更好评估风险，尤其是低危人群有利于更好评估风险，尤其是低危人群会使更多房颤患者接受抗凝，有助于更好控制栓塞事件会使更多房颤患者接受抗凝，有助于更好控制栓塞事件CHA2DS2-VASc取代取代CHADS2总结总结变化（三）变化（三）目前仅有目前仅有SPAF -1 试验证明阿司
19、匹林可使房颤患者在卒中预防中试验证明阿司匹林可使房颤患者在卒中预防中获益获益阿司匹林对于年龄阿司匹林对于年龄75 y患者中没有预防卒中作用患者中没有预防卒中作用阿司匹林对低危房颤人群的作用还没有研究阿司匹林对低危房颤人群的作用还没有研究非瓣膜性房颤且非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为评分为1，可以考虑一种口服抗，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗（凝药或阿司匹林治疗（ IIb）阿司匹林地位下降阿司匹林地位下降总结总结变化（四）变化（四）控制无房室旁路心衰并房颤患者心室率（控制无房室旁路心衰并房颤患者心室率（ I IIa ）控制其他方法无效或禁忌的房颤患者心室率（控制其他方法无效或禁
20、忌的房颤患者心室率（IIa IIb）控制房室旁道合并房颤（控制房室旁道合并房颤（IIb IIIB ）胺碘酮推荐级别下降胺碘酮推荐级别下降总结总结变化（五）变化（五）地高辛起效慢，控制运动时心室率效果差地高辛起效慢，控制运动时心室率效果差可能增加死亡率可能增加死亡率不推荐作为一线治疗药物不推荐作为一线治疗药物仅用于仅用于阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率效果不佳时阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率效果不佳时地高辛地位下降地高辛地位下降总结总结变化（六）变化（六）旧指南中推荐的抗凝剂只有华法林旧指南中推荐的抗凝剂只有华法林与华法林一样，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可作为房颤患者与华法林一样
21、，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可作为房颤患者血栓栓塞预防的首选药物血栓栓塞预防的首选药物达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者。达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者。新型抗凝药物成为治疗新选择新型抗凝药物成为治疗新选择总结总结变化（七）变化（七）对至少对至少1种种I类或类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（续性房颤，可以使用经导管消融（ IIa ）首次推荐导管消融可作为症状性阵发性房颤（首次推荐导管消融可作为症状性阵发性房颤（ IIa ）和症状性持）和症状性持续性房颤（续性房颤（ IIb ）使用）使用AAD治疗前的首选治疗策略治疗前的首选治疗策略首次对长时程持续性房颤导管消融做出推荐（首次对长时程持续性房颤导管消融做出推荐（ IIb ）导管消融的作用更加突出
