危重症患者的营养支持

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1、1危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持大连医科大学附属第一医院急诊科大连医科大学附属第一医院急诊科 龚龚 平平2 一、一、 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖为人体的重要能量来源,约占总热量50-60% 提供热量:16.7 KJ/g(4 kcal/g) 人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求人体所需的营养物质人体所需的营养物质3二、二、脂肪脂肪 为人体另一重要能量来源， 约占总热量的20-25，成人0.6-1.0 g/kg /d 提供热量:37.68 KJ/g (9 kcal/g) 其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种 4三、三、蛋白质蛋白质 在人体生命活动中起到及其重要的作

2、用。约占总热量的1015 成人平均每日需要蛋白质0.8-1.2 g/kg，至少1/3来自动物蛋白质，保证必需氨基酸的供给 用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等5四、四、水和电解质水和电解质 正常人每日需要： 水:2000-2500 ml。成人30 ml/kg；儿童 30-120 ml/kg；婴儿100-150 ml/kg。 钾:3-4 g/d 钠:6 g/d 钙:150mg/d 镁:240mg/d6五、五、维生素维生素 分水溶性和脂溶性两种 脂溶性维生素可被人体储存 水溶性维生素不能储存，必需每日摄入六、六、微量元素微量元素7每日所需总热量每日所需总热量(成年人成年人) 体力

3、活动体力活动 休息休息 轻度轻度 中度中度 重度重度千卡千卡/kg/d 25/kg/d 2530 3030 3035 3535 3540 4040 40uu儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减u 在营养支持治疗时，需使热在营养支持治疗时，需使热:氮比例在氮比例在100150:1才能才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成

4、原料保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料重症病人重症病人: 急性应激期营养支持应掌握急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（20 - 25 kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（加（30-35 kcal/kgday） 8危重症患者的代谢反应一、糖代谢一、糖代谢 应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人重要的代谢改变之一病人重要的代谢改变之一: :9 分解激素分解激素分泌增加(儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素)：导致糖原、蛋白质和脂肪分解增加，糖异生均增加 胰岛素抵抗10应激性高血糖的影响应激

5、性高血糖的影响11强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 推荐意见：推荐意见：推荐意见：推荐意见： 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛任何形式的营养支持，应配合强化胰岛任何形式的营养支持，应配合强化胰岛任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平素治疗，严格控制血糖水平素治疗，严格控制血糖水平素治疗，严格控制血糖水平 110mg-150 110mg-150 mg/dlmg/dl（6.16.18.3mmol/L8.3mmol/L） ，并应避免低血糖发，并应避免低血糖发，并应避免低血糖发，并应避免低血糖发生生生生12二、危重症患者的脂肪代谢二、危重症患者的脂肪代谢血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓

6、度脂肪分解高密度脂蛋白大量丢失肉毒碱大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解13三三、危重症患者的蛋白质代谢危重症患者的蛋白质代谢丢失量大丢失量大渗出渗出分解速度加快分解速度加快分解和合成均增加，但分解合成分解和合成均增加，但分解合成去向：供能、修复去向：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足热卡和蛋白质供应相对不足14四、应激时细胞内谷氨酰胺水平下降四、应激时细胞内谷氨酰胺水平下降肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%下降的程度和时间、应激程度成正比谷氨酰胺的下降持续 20-30 d骨骼肌的代谢紊乱将持续 3-4 w15谷氨酰胺下降的原因创伤引起器官间谷氨酰胺的流动创伤引起器官间谷氨酰

7、胺的流动创伤引起器官间谷氨酰胺的流动创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速修复损伤的胃肠道粘膜修复损伤的胃肠道粘膜修复损伤的胃肠道粘膜修复损伤的胃肠道粘膜促进淋巴细胞增殖促进淋巴细胞增殖促进淋巴细胞增殖促进淋巴细胞增殖调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡谷氨酰胺转移到谷氨酰胺转移到谷氨酰胺转移到谷氨酰胺转移到: :胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞肾脏肾脏肾脏肾脏16谷氨酰胺水平下降的后果 肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜

8、的通透性增加肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损免疫功能受损免疫功能受损 只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况 ! 持续分解代谢状态持续分解代谢状态持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降免疫机能下降免疫机能下降17危重病患者营养支持的必要性危重病患者营养支持的必要性 应激状态下,患者处于高代谢状态；并且由于组织细胞耗氧量增加、负氮平衡、血糖升高、糖原异生和脂肪代谢增加,机体的营养状态和防御机制遭受损害防御机制遭受损害营养治疗营养治疗

9、是危重症救治过程中不可缺少的重要措施之一若不及时进行营养治疗,持续的高分解代谢将导致蛋白质的严重丢失和营养不良,最终发生严重并发症甚至多多器官功能衰竭和死亡器官功能衰竭和死亡 18临床营养支持临床营养支持定义：定义： 通过消化道以内或以外的各种方式和途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质,以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良之目的,同时增强患者对各种应激的耐受力,促进康复分类分类1、胃肠内营养（EN）2、胃肠外营养（PN）19临床营养支持途径的选择 能量能量能量能量/ /蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能胃肠道功能胃肠

10、道功能胃肠道功能有有有有无无无无ENENPNPN长期长期长期长期: :胃造口胃造口胃造口胃造口 空肠造口空肠造口空肠造口空肠造口短期：鼻胃管短期：鼻胃管短期：鼻胃管短期：鼻胃管 鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管胃肠功能胃肠功能胃肠功能胃肠功能正常正常正常正常整蛋白营养整蛋白营养整蛋白营养整蛋白营养要素膳要素膳要素膳要素膳受损受损受损受损正常饮食正常饮食正常饮食正常饮食耐受耐受耐受耐受 不足不足不足不足PNPN补充补充补充补充正常饮食正常饮食正常饮食正常饮食TENTEN足够足够足够足够短期短期短期短期长期或限水长期或限水长期或限水长期或限水周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉 中心静脉中心静脉中心静脉中心静

11、脉胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复有有有有无无无无20肠内营养肠内营养（ enteral nutrition, ENEN）定义：定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持尽量选用肠内营养支持21危重症患者的肠道功能变化危重症患者的肠道功能变化肠肠粘粘膜膜结结构构和和功功能能严严重重损损害害: :粘粘膜膜水水肿肿、萎萎缩缩、肠绒毛高度降低、通透性增加肠绒毛高度降低、通透性增加肠内细菌异常繁殖肠内细菌异常繁殖, ,细菌细菌/ /内毒素易位内毒素易位肠源性细菌感染肠源性细菌感染22名言胃

12、肠道是无法引流的脓腔胃肠道是无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因Marshall JC: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of Marshall JC: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993Ann. Surg. 218:111,199323EN的优点（1）刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠道激素和消化液

13、的分泌刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠道激素和消化液的分泌保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌24EN的优点（2）符合生理符合生理符合生理符合生理易于消化吸收易于消化吸收易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原性弱抗原性弱抗原性弱营养全

14、面营养全面营养全面营养全面价格低价格低价格低价格低安全安全安全安全并发症少并发症少并发症少并发症少方法简便方法简便方法简便方法简便25EN可保持肠道粘膜的完整性禁食组禁食组禁食组禁食组对照组对照组对照组对照组26术后EN支持的疗效ENEN治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:81381827282930EN实施原则If th

15、e gut works, use it ！Use it or lose it ！只要肠道有只要肠道有功能功能且且能耐受能耐受,就利用它就利用它31PNPN的的历史公元前几世纪，古埃及人已用导管和注射器等器具进行胃肠内喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹所致吞咽困难的病人获得成功32EN的里程碑在50年代未,NASA为开发宇航员的膳食,请NIH的Greenstein等研制了一种Elemental diet,ED(要素饮食),由18种结晶氨基酸、糖、矿物质、必需脂肪酸及维生素组成GreensteinGreenstein331959年,他们用这种膳食成功地连续喂养了三代大鼠,发现可维

16、持大鼠的生长、生殖及授乳与寿命1960年,Greenstein等将这种膳食用于数例进展期癌症病人,获正氮平衡。人类首次临床应用化学成分明确的膳食报告,标志着EN进入了一个新的时代 34膳食的分类完全膳食完全膳食要素膳食:低脂(0.8-2%)和高脂(18-30%);标准氮(蛋白质占8%)和高氮(占15-17%)非要素膳食不完全膳食不完全膳食营养素组件:糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质复合营养素制品特殊膳食特殊膳食品名品名品名品名特点特点特点特点氮源氮源氮源氮源维沃维沃维沃维沃含谷氨酰胺含谷氨酰胺含谷氨酰胺含谷氨酰胺氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸爱伦多爱伦多爱伦多爱伦多 含谷氨酰胺含谷氨酰胺含谷氨酰胺

17、含谷氨酰胺氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸百普素百普素百普素百普素 多种氮源来源多种氮源来源多种氮源来源多种氮源来源 85%85%短肽短肽短肽短肽15%15%氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸品名品名品名品名特点特点特点特点氮源氮源氮源氮源药品药品药品药品能全素能全素能全素能全素 价格价格价格价格/ /热量较低热量较低热量较低热量较低酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白能全力能全力能全力能全力 含膳食纤维含膳食纤维含膳食纤维含膳食纤维酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白安素安素安素安素含纤维、含纤维、含纤维、含纤维、MCTMCT酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白瑞素瑞素瑞素瑞素含含含含39%39%MCTM

18、CT酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白瑞高瑞高瑞高瑞高高能量、高蛋白高能量、高蛋白高能量、高蛋白高能量、高蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白食品食品食品食品纽纯素纽纯素纽纯素纽纯素 等热卡值，口感好等热卡值，口感好等热卡值，口感好等热卡值，口感好50%50%酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白50%50%乳清蛋白乳清蛋白乳清蛋白乳清蛋白纽纤素纽纤素纽纤素纽纤素 含纤维，等渗等热能含纤维，等渗等热能含纤维，等渗等热能含纤维，等渗等热能 酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白力摄力摄力摄力摄高蛋白，高铁，高钙高蛋白，高铁，高钙高蛋白，高铁，高钙高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白品名品名品名

19、品名特点特点特点特点氮源氮源氮源氮源瑞能瑞能瑞能瑞能高脂低糖高脂低糖高脂低糖高脂低糖酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白含含含含-3-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸专为肿瘤病人设计专为肿瘤病人设计专为肿瘤病人设计专为肿瘤病人设计瑞代瑞代瑞代瑞代 专为糖尿病人设计专为糖尿病人设计专为糖尿病人设计专为糖尿病人设计益力佳益力佳益力佳益力佳 低糖含纤维低糖含纤维低糖含纤维低糖含纤维适合糖尿病病人适合糖尿病病人适合糖尿病病人适合糖尿病病人益菲佳益菲佳益菲佳益菲佳 高能量密度，高脂低糖高能量密度，高脂低糖高能量密度，高脂低糖高能量密度，高脂低糖含含含含20% 20% MCTMCT( (中链脂肪乳中链脂肪乳中链脂肪乳中链脂

20、肪乳6-126-12碳碳碳碳) )茚沛茚沛茚沛茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油免疫增强型，含精氨酸，鱼油免疫增强型，含精氨酸，鱼油免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳36能量能量kcal/1000ml蛋白质蛋白质g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L特特 点点安素安素10003535137整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 粉剂粉剂瑞素瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人及应激性高血糖病人瑞先瑞先15005658188含

21、膳食纤维含膳食纤维瑞能瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人液体入量受限的病人百普力百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）短肽型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂整蛋白制剂 多种规格：多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/m

22、l、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白制剂整蛋白制剂 粉剂粉剂益菲佳益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭病人、呼吸衰竭病人 整蛋整蛋益力佳益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人激性高血糖病人维沃维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂氨基酸型肠内营养制剂37要素膳的特点 优点：优点： 分子量小分子量小 成分明确成分明确, ,营养全营养全面面 不需消化或仅稍不需消化或仅稍需消化需消化, ,容

23、易吸收容易吸收 无渣无渣 缺点：缺点：缺点：缺点： 口感差口感差口感差口感差 渗透压高渗透压高渗透压高渗透压高, ,容易产容易产容易产容易产生渗透性腹泻生渗透性腹泻生渗透性腹泻生渗透性腹泻 没有或仅有轻度没有或仅有轻度没有或仅有轻度没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖刺激肠粘膜增殖刺激肠粘膜增殖刺激肠粘膜增殖的作用的作用的作用的作用肠功能衰竭病人：肠功能衰竭病人： 短肠综合征短肠综合征 小肠吸收功能不小肠吸收功能不全全 消化液分泌不足消化液分泌不足38非要素膳的特点整蛋白氮源整蛋白氮源大分子大分子, 接近等渗接近等渗口感好口感好价格低价格低刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能需要完善

24、的消化吸收功能39EN制剂评判参数主要参数主要参数主要参数主要参数热量密度热量密度蛋白质来源蛋白质来源蛋白质含量蛋白质含量投予途径投予途径次要参数次要参数次要参数次要参数渗透压渗透压脂肪来源脂肪来源脂肪含量脂肪含量膳食纤维含量膳食纤维含量糖类含量糖类含量(特别是乳糖特别是乳糖)电解质、矿物质、维生素含量电解质、矿物质、维生素含量剂型剂型临床验证临床验证价格价格40EN膳食的选择患者的年龄患者的年龄营养素的需要量营养素的需要量病种病种患者胃肠道功能患者胃肠道功能喂养途径喂养途径患者对某些膳食的耐受性患者对某些膳食的耐受性41EN膳食的时机如无特殊情况, 经过短时间的恢复, 在初步纠正各种内稳态失

25、衡后应尽早给予营养治疗应用中可掌握如下原则水电解质和酸碱平衡紊乱基本纠正休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定临床无大出血情况血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳肝肾衰竭经过初步处理或经血液净化胆道梗阻解除42能量需要量按25-35kcal/kg/d提供非蛋白质热量,并随时调整非蛋白质热量由碳水化合物和脂肪双能源供给,以减少由于葡萄糖作为单一能源所造成的高血糖、代谢性酸中毒、淤胆、脂肪肝、CO2潴留等并发症,并减少输液量,补充必需脂肪酸葡萄糖的供给量为3-4g/kg/d3-4g/kg/d,一般不超过300-400g/d脂肪提供30-50%的非蛋白质热量蛋白质：1.0-1.5g/kg/d降低热氮比至10

26、0-150kcal:1gN 43举 例 60kg应激患者应激患者非蛋白氮热卡:30601800kcal糖脂比:55脂肪供给量:180050%900kcal葡萄糖供给量:180050%900kcal蛋白质需要量:1.560 90g氨基酸:906.25 14.4g10%氨基酸1000ml44脂肪需要量:9009100g10% 1000ml或20% 500ml脂肪耐受量:260120g葡萄糖需要量:9004 215g葡萄糖最大耐受量:1.44560 432g非蛋白氮热卡比:180014.4 1251液体量:35602100ml配情:电解质、微量元素、维生素45EN的适应证(1)摄入不足、消化功能低下

27、、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病口咽疾病肠衰竭疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘胃肠道瘘炎性肠道疾病炎性肠道疾病短肠综合征短肠综合征胰腺疾病胰腺疾病肠道吸收不良肠道吸收不良46EN的适应证(2)高代谢疾病高代谢疾病烧伤烧伤/ /创伤、感染创伤、感染围手术期处理围手术期处理术前肠道准备术前肠道准备纠正营养不良纠正营养不良其它脏器功能障碍其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷47EN的禁忌证3个月的婴儿不能耐受高渗要素膳食肠瘘的早期,伴有肠麻痹肠梗阻腹膜炎腹腔感染上消化道出血顽固性呕吐或腹泻;严重腹胀 严重吸收不良

28、综合征大部分小肠被切除,剩余25,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质. 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. 4.葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca及Mg5.0,不应加入其他药物.84简化三升袋的输入方式简化三升袋的输入方式（ All in One ）Y型管输入方式：型管输入方式：AA葡萄糖脂肪乳病人环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低85TPN治疗中的并发症 1 1、与导管有关的并发症、与导管有关的并发症: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔

29、神经损伤 心律紊乱,心脏骤停862 2、感染、感染 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管相关性感染及菌血症 873 3、代谢并发症、代谢并发症: :（1 1）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖：由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)88 （2 2）脂肪代谢紊乱）脂肪代谢紊乱a.a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸、亚麻酸、 花生四烯酸等, 缺乏时最突出的症状是面、胸部出现湿湿疹疹样样皮皮炎炎,同时可有腹泻、皮肤干燥、增厚、脱发、伤口愈合延迟、血胆固醇下降、血小

30、板减少、贫血、红细胞脆性增加等 b.b.高脂血症高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起脂肪超负荷综合症，表现为发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等 89（3 3）蛋白质代谢异常）蛋白质代谢异常 a.a.高氨血症高氨血症 由于体内缺乏精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗。 b.b.肾前性氮质血症肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.90（4 4）电解质紊乱）电解质紊乱（5 5）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒（6 6）微量元

31、素缺乏）微量元素缺乏 914 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并发症a.胆胆汁汁淤淤积积性性肝肝炎炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。b.胆胆石石症症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝肝功功能能衰衰竭竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.92

32、5 5、肠黏膜屏障受损、肠黏膜屏障受损: :长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道屏障结构受损。防治：一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺。 93免疫营养免疫营养 要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。 当前，可将免疫功能概括为三个方面：一是细胞的防御功能细胞的防御功能二是局部或全身的炎症反应局部或全身的炎症反应三是肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 94

33、谷氨酰胺谷氨酰胺 作用作用: : 谷氨酰胺谷氨酰胺( (glutamin, Gln)glutamin, Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的占肌肉中氨基酸量的60%60%。是。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物小管细胞等快速生长细胞的能量底物小管细胞等快速生长细胞的能量底物小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用体免疫功起调节与促进作用 在创伤、感染应激状态下，血浆在创伤、感染应激状态下，血浆Gln

34、Gln水平降至正常水平降至正常5060%5060%，肌肉，肌肉GlnGln降至正常降至正常25254040 临床应用临床应用: : 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺胺胺胺.( .(药理剂量为药理剂量为药理剂量为药理剂量为 0.3g/kg.d ,0.3g/kg.d , 双肽双肽双肽双肽0.7g/kg.d0.7g/kg.d , ,一般一般557 7天天 ) ) 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急

35、性胰腺炎、多发性创伤、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。 烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。充谷氨酰胺可使其获益。充谷氨酰胺可使其获益。充谷氨酰胺可使其获益。 9

36、5生长激素生长激素 作用: 促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡可促进创面和伤口的愈合。促进肝细胞合成白蛋白。促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。 临床应用:渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。激素。创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。激素。96精氨酸精氨酸作用作用: :促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的

37、作用，达到强化EN和PN的效果。临床应用临床应用: :添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸.97鱼鱼 油油 作用作用:鱼油通过竞争方式影响传统脂肪乳剂代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。-3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。被认为有效的免疫调理营养素。 临床应用临床应用: 对对对对ARDSA

38、RDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。加药理剂量的鱼油。加药理剂量的鱼油。加药理剂量的鱼油。 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据病人预后的有力证据 98膳食纤维膳食纤维根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类：一是富含细胞壁成分和木质素的纤维一是富含细胞壁成分和木质素的纤维, ,不易被不易被结肠内的细菌酵解结肠内的细菌酵解, ,由于

39、其易吸收水分由于其易吸收水分, ,这类这类纤维可增加粪便体积纤维可增加粪便体积, ,通过刺激蠕动以减少粪通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间便在结肠内的停留时间。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸( (如果胶如果胶) )的的纤维纤维, ,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解菌群所分解. .这个酵解过程的终产物中最重要这个酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸的为短链脂肪酸( (SCFA).SCFA).。99不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与营养支持原则营养支持原则1001、 Sepsis和和MODS病人的营养支持病人

40、的营养支持 代谢特点代谢特点 :高代谢状态 对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量 前10天，2/3的氨基酸利用来自骨骼肌，以后更多地转向内脏 当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时 101营养支持原则营养支持原则 :原则原则: :非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则病人营养支持的原则 补充支链氨基酸有重要的意义补充支链氨基酸有重要的意义: :肌肉中合成谷氨肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供 谷氨酰胺谷氨酰胺 严重严重严重严重SepsisS

41、epsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫病人，应避免应用富含精氨酸的免疫病人，应避免应用富含精氨酸的免疫病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂营养制剂营养制剂营养制剂 1022 、创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持 胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性 。有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。 对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 1033 、急性肾功衰竭病人的营养支持、急性肾功衰竭病人的营养支持 基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该受到肾功能异常的限制。蛋白分解增加，合成也受到抑制。最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr

42、升高。蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。 没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。 1044 、肝功能不全的营养支持、肝功能不全的营养支持代谢特点代谢特点 : :肝糖原储存减少肝糖原储存减少 ;胰高血糖素增高及胰岛素抵抗胰高血糖素增高及胰岛素抵抗使糖氧化供能障碍，易出现血糖紊乱使糖氧化供能障碍，易出现血糖紊乱。脂肪成为主要能源物质脂肪成为主要能源物质 。胆汁分泌减少，使脂胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸缺

43、乏肪吸收障碍，必需脂肪酸缺乏 ;维生素维生素A A、D D、E E、K K的缺乏的缺乏 。蛋白质合成减少和分解增加蛋白质合成减少和分解增加 . .芳香族氨基酸在肝芳香族氨基酸在肝内分解障碍，支链氨基酸在肝外分解增加内分解障碍，支链氨基酸在肝外分解增加。 105营养支持原则营养支持原则 :约有约有15%-20%15%-20%为代谢率增高，为代谢率增高，25-30%25-30%病人代谢率下降病人代谢率下降。代偿期能量供给代偿期能量供给25-35kcal/kgd25-35kcal/kgd，合并营养不良时可酌情，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。增加，合并肝性脑病时应降低能量供给

44、。碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%60%-70%的热卡的热卡由碳水化合物提供，由碳水化合物提供，30%-40%30%-40%的热卡由脂肪提供的热卡由脂肪提供 。选用中选用中/ /长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 。早期补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不导致肝早期补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3g-1.3g-1.5g/kgd1.5g/kgd。终末期，可减至。终末期，可减至0.5g-1g/kgd0.5g-1g/kgd。 合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入

45、热卡的密合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素及微量元素 。1065 、重症急性胰腺炎病人的营养支持、重症急性胰腺炎病人的营养支持代谢特点代谢特点:早期静息能耗（REE）增加（可达1.5倍），出现高分解代谢。糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖 蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡。高脂血症是SAP常见的临床表现，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱 107营养支持原则营养支持原则

46、: 早期经空肠喂养空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。 给予氨基酸和短肽短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂 。碳水化合物替代脂肪作为主要的热卡来源，减少高脂血症的危险。脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂，应该慎用脂肪乳剂。 补充谷氨酰胺补充谷氨酰胺 。1086 、急慢性呼吸衰竭病人的营养支持、急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 COPDCOPD代谢特点代谢特点: : 代谢率增高。代谢率增高。 体重减轻体重减轻: :早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，但患早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，

47、但患者可以保持正常体重；而后期的者可以保持正常体重；而后期的COPDCOPD患者与恶性患者与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的体重减轻。肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的体重减轻。体重减轻是体重减轻是COPDCOPD患者病情急性加重和死亡的一项患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。独立危险因素。109营养支持原则营养支持原则:过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。110ARDS代谢特点代谢特点:严重的高分解代谢。REE可达到预计值

48、的1.5-2倍。肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并血糖升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少。治疗过程出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等。严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。111营养支持原则营养支持原则:应早期给予肠内营养。避免返流和误吸。应早期给予肠内营养。避免返流和误吸。应避免过度喂养。应避免过度喂养。营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住死亡率，缩短机械通气时间与住ICUICU时间等

49、。时间等。1127 、 心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的营养支持 代谢特点:不同程度的营养不良，胃肠道淤血是主要原因；交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且分解代谢明显大于合成代谢；肝脏淤血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少；慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足；肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退；利尿剂以及过分的限制水钠导致的电解质紊乱。 113营养支持原则:控制液体入量，可采用高热量密度高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供2030kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人 114