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1、抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用1一、前言一、前言依据：依据：1.1.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法2.2.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）年版）2药效学：研究药物对机体的作用及作药效学：研究药物对机体的作用及作用机制，即药物效应动力学，又称药用机制，即药物效应动力学，又称药效学。效学。药动学：研究药物在机体的影响下所药动学：研究药物在机体的影响下所发生的变化及其规律，即药物代谢动发生的变化及其规律，即药物代谢动力学，又称药动学。力学，又称药动学。药理学药理学 = = 药效学药效学 + + 药动学药动学3二、抗菌药物药效学二、抗菌药
2、物药效学抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的抗菌谱抗菌药物后效应抗菌药物后效应时间依赖性和浓度依赖性时间依赖性和浓度依赖性抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应4（一）抗菌药物的作用机制（一）抗菌药物的作用机制5630S30S50S50SRNARNADNADNA细胞膜细胞膜细胞壁细胞壁叶酸代谢叶酸代谢- -内内酰胺胺类、万古霉素万古霉素氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类利福霉素类利福霉素类多粘菌素多粘菌素四环素类四环素类红霉素、氯霉素红霉素、氯霉素克林霉素克林霉素核糖体核糖体磺胺类磺胺类甲氧苄啶甲氧苄啶7（二）抗菌药物的抗菌谱（二）抗菌药物的抗菌谱8抗菌谱：抗菌药物抑
3、制或杀灭病原微生抗菌谱：抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的范围。物的范围。广谱抗菌药物：指对多种病原微生物有广谱抗菌药物：指对多种病原微生物有效的抗菌药物。效的抗菌药物。窄谱抗菌药物：指仅对一种细菌或局限窄谱抗菌药物：指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物。于某属细菌有抗菌作用的药物。抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础。抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础。9头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四类：定性以及肾毒性的不同，目前分为四类：第一代：主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴第一代：主要作用于需氧
4、革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定的抗菌活性。性杆菌有一定的抗菌活性。第二代：对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对第二代：对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌也具有抗菌活性。部分革兰阴性杆菌也具有抗菌活性。第三代：对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作第三代：对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶等对铜绿假单胞菌也有较强抗菌活性。用，头孢他啶等对铜绿假单胞菌也有较强抗菌活性。第四代：对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿，对革兰第四代：对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿，对革兰阳性球菌的作用较第三代略强。阳性球菌的作用较第三代略强。10最低抑菌
5、浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）：药物能够抑制培）：药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。养基内细菌生长的最低浓度。最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBCMBC）：药物能够杀灭培）：药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。养基内细菌的最低浓度。是反映抗菌药物抗菌活性大小的指标。是反映抗菌药物抗菌活性大小的指标。11（三）抗菌药物后效应（三）抗菌药物后效应抗菌药物后效应（抗菌药物后效应（PAEPAE）：是细菌与抗）：是细菌与抗菌药物短暂接触，抗菌药物浓度下降低菌药物短暂接触，抗菌药物浓度下降低于于MICMIC或消失后，细菌生长仍受到持续或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。抑制的效应。12（四）时
6、间依赖性和浓度依赖性（四）时间依赖性和浓度依赖性13超过超过MIC的时间的时间MIC时间时间血药血药浓度浓度Cmax中毒浓度中毒浓度单次给药单次给药141 1、时间依赖性抗菌药物、时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物：是指抗菌作用主时间依赖性抗菌药物：是指抗菌作用主要取决于血药浓度高于要取决于血药浓度高于MICMIC的时间。的时间。包括：青霉素类、头孢菌素类、林可霉包括：青霉素类、头孢菌素类、林可霉素类、大环内酯类、万古霉素等素类、大环内酯类、万古霉素等15时间依赖性抗菌药物的特点：时间依赖性抗菌药物的特点：抗菌作用与血药浓度超过抗菌作用与血药浓度超过MICMIC的时间呈的时间呈正相关；一般要
7、求正相关；一般要求2424小时内血药浓度小时内血药浓度超过超过MICMIC的时间比应达到的时间比应达到50%50%60%60%；仅有一定的仅有一定的PAEPAE或无或无PAEPAE。16并且，当以常规剂量给药，血药浓度并且，当以常规剂量给药，血药浓度达到达到MICMIC的的4 45 5倍时，抗菌活性即处于倍时，抗菌活性即处于饱和，药物浓度继续增高时，抗菌活饱和，药物浓度继续增高时，抗菌活性并无明显改变。性并无明显改变。17举例说明举例说明假设药敏试验：大肠埃希菌对头孢他啶的假设药敏试验：大肠埃希菌对头孢他啶的MICMIC为为16ug/ml16ug/ml。已知静脉滴注。已知静脉滴注1g1g头孢他
8、啶头孢他啶后的血药峰浓度为后的血药峰浓度为120.5ug/ml120.5ug/ml，头孢他啶，头孢他啶的半衰期为的半衰期为1.651.652.05h2.05h。按以下两种方案计算超过按以下两种方案计算超过MICMIC的时间。的时间。18方案一方案一一次静滴一次静滴4g4g，一日，一日1 1次给药：次给药：静滴结束时血药浓度约静滴结束时血药浓度约120.5120.54=482ug/ml4=482ug/ml大约经过大约经过5 5个半衰期到个半衰期到16ug/ml16ug/ml，即：，即：482241120603016482241120603016超过超过MICMIC的时间：的时间：5 52h =
9、10h2h = 10h19方案二方案二一次静滴一次静滴2g2g，一日，一日2 2次给药：次给药：静滴结束时血药浓度约静滴结束时血药浓度约120.5120.52=241ug/ml2=241ug/ml大约经过大约经过4 4个半衰期到个半衰期到16ug/ml16ug/ml，即：，即：241120603016241120603016超过超过MICMIC的时间：的时间：（4 42h2h）2 2次次 = 16h= 16h20青霉素类、头孢菌素类，一日剂量一次青霉素类、头孢菌素类，一日剂量一次使用的担忧：使用的担忧：1.1.血药浓度可能超过中毒浓度，患者出现血药浓度可能超过中毒浓度，患者出现中毒反应。中毒反
10、应。2.2.临床疗效降低。临床疗效降低。3.3.如果发生医疗纠纷或医疗事故，诉诸法如果发生医疗纠纷或医疗事故，诉诸法律，很可能败诉。律，很可能败诉。不符合临床诊疗指不符合临床诊疗指南，超说明书用药。南，超说明书用药。21注射用青霉素钠一次注射用青霉素钠一次960960万单位静滴：万单位静滴：正常成人，青霉素血消除半衰期约正常成人，青霉素血消除半衰期约3030分分钟，我们计算一下，经过钟，我们计算一下，经过6 6小时，也就是小时，也就是经过经过1212个半衰期，即剩下个半衰期，即剩下2 2-12 -12 = 1/4096= 1/409611/21/41/81/161/321/6411/21/41
11、/81/161/321/641/1281/2561/40961/1281/2561/409622国家基本药物处方集（国家基本药物处方集（20122012年版）年版）：【药代动力学药代动力学】：青霉素钠，肾功能正常：青霉素钠，肾功能正常情况下，约情况下，约75%75%的给药量于的给药量于6 6小时内自肾脏小时内自肾脏排出。排出。【用法用量用法用量】：成人，一日：成人，一日200200万万20002000万万单位，分单位，分2 24 4次静滴。次静滴。23内科学内科学（第（第7 7版），陆再英、钟南山主版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，第编，人民卫生出版社，第332332页页感染性心内膜炎
12、：首选青霉素，一日感染性心内膜炎：首选青霉素，一日1200120018001800万单位，分次静滴，每万单位，分次静滴，每4 4小时给药一小时给药一次。次。24青霉素使用提醒青霉素使用提醒用药前必须详细询问过敏史。用药前必须详细询问过敏史。青霉素使用前必须做皮试，既往有青霉素青霉素使用前必须做皮试，既往有青霉素过敏史者，一般不再选用青霉素。过敏史者，一般不再选用青霉素。因水溶液不稳定，易水解，必须现配现用，因水溶液不稳定，易水解，必须现配现用，采用采用0.9%0.9%氯化钠注射液配制，应单独输液，氯化钠注射液配制，应单独输液，不可加入其它药品。不可加入其它药品。发生过敏性休克必须就地抢救。发生
13、过敏性休克必须就地抢救。252 2、浓度依赖性抗菌药物、浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物：是指抗菌作用具浓度依赖性抗菌药物：是指抗菌作用具有浓度依赖性，药物血药浓度峰值有浓度依赖性，药物血药浓度峰值（CmaxCmax）越高，抗菌作用（杀伤力与杀）越高，抗菌作用（杀伤力与杀伤速度）越强。伤速度）越强。包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素霉素B B、硝基咪唑类等。、硝基咪唑类等。26浓度依赖性抗菌药物的特点：浓度依赖性抗菌药物的特点：抗菌活性与抗菌活性与C Cmaxmax相关，当相关，当C Cmaxmax大于大于MICMIC的的8 81010倍时，抗菌活性最
14、强；倍时，抗菌活性最强；有较显著的有较显著的PAEPAE。27（五）抗菌药物的不良反应（五）抗菌药物的不良反应任何药物都有不良反应。任何药物都有不良反应。应当熟悉常用抗菌药物的不良反应，应当熟悉常用抗菌药物的不良反应，权衡利弊。权衡利弊。抗菌药物的不良反应包括过敏反应、抗菌药物的不良反应包括过敏反应、毒性反应、二重感染等。毒性反应、二重感染等。28内酰胺类药物的过敏反应内酰胺类药物的过敏反应氨基糖苷类的耳毒性、肾毒性氨基糖苷类的耳毒性、肾毒性万古霉素、去甲万古霉素的肾毒性万古霉素、去甲万古霉素的肾毒性磺胺类的固定性药疹（复方气管炎片含有磺胺类的固定性药疹（复方气管炎片含有磺胺甲噁唑、甲氧苄啶）
15、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶）喹诺酮类的光敏反应、结晶尿、关节病变、喹诺酮类的光敏反应、结晶尿、关节病变、肌腱断裂、对血糖的影响肌腱断裂、对血糖的影响甲硝唑、替硝唑、头孢曲松、呋喃唑酮等甲硝唑、替硝唑、头孢曲松、呋喃唑酮等的双硫仑样反应的双硫仑样反应293031三、抗菌药物药动学三、抗菌药物药动学抗菌药物的药动学：主要研究抗菌药抗菌药物的药动学：主要研究抗菌药物在人体内的过程，包括抗菌药物的物在人体内的过程，包括抗菌药物的吸收、分布、代谢和排泄。吸收、分布、代谢和排泄。32333435超过超过MIC的时间的时间MIC时间时间血药血药浓度浓度Cmax中毒浓度中毒浓度单次给药单次给药3637四、抗菌药物药
16、效学和药动学四、抗菌药物药效学和药动学相结合相结合38血药浓度血药浓度组织浓度组织浓度感染部位浓度感染部位浓度39抗菌药物的疗效取决于抗菌药物的疗效取决于体内感染灶体内感染灶中中的药物能否达到的药物能否达到有效浓度有效浓度，并，并清除清除其其中的病原菌。中的病原菌。也即是：也即是：抗菌药物必须到达感染部位，并在感抗菌药物必须到达感染部位，并在感染部位持续一段时间染部位持续一段时间抗菌药物必须对细菌有效抗菌药物必须对细菌有效40五、抗菌药物的合理使用五、抗菌药物的合理使用41抗菌药物临床应用是否合理，基于以抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：下两方面：有无抗菌药物应用指征有无抗菌药物应用指
17、征选用的品种及给药方案是否适宜选用的品种及给药方案是否适宜42病原菌、感染部位、严重程度病原菌、感染部位、严重程度患者的生理、病理情况患者的生理、病理情况抗菌药物的药效学、药动学特点抗菌药物的药效学、药动学特点品种选择品种选择给药剂量给药剂量给药途径给药途径给药疗程给药疗程联联合合用用药药给给药药次次数数43治疗方案的实施与调整，相关实验室指治疗方案的实施与调整，相关实验室指标的监测。标的监测。不要忽视综合治疗措施，包括：拍背、不要忽视综合治疗措施，包括：拍背、吸痰、清创、引流，纠正低蛋白血症，吸痰、清创、引流，纠正低蛋白血症，控制血糖，营养支持治疗等。控制血糖，营养支持治疗等。44指征指征无
18、：不用无：不用有：即用有：即用细菌细菌患者患者抗菌药物抗菌药物细菌药敏试验细菌药敏试验耐药菌耐药菌混合菌混合菌感染部位感染部位感染严重程度感染严重程度病理生理情况病理生理情况药效学药效学药动学药动学不良反应不良反应个体化治疗方案：品种选择、剂量、个体化治疗方案：品种选择、剂量、次数、途径、疗程、联合用药等次数、途径、疗程、联合用药等预防性应用预防性应用治疗性应用治疗性应用非手术非手术围手术期围手术期45患者患者细菌细菌抗菌药物抗菌药物46结语结语抗菌药物的合理使用，应当综合考虑抗菌药物的合理使用，应当综合考虑患者、抗菌药物、细菌三方面的因素，患者、抗菌药物、细菌三方面的因素，遵循遵循“安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当”的的原则。原则。47谢谢大家！谢谢大家！48
