痛经痛经 •定义：凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”2 •西医学将痛经分为西医学将痛经分为 原发性痛经和继发性痛经原发性痛经和继发性痛经. .•前者前者又称为功能性痛经，指生殖器官无器质性病变又称为功能性痛经，指生殖器官无器质性病变 后后者者多多由由生生殖殖器器官官的的器器质质性性病病变变引引起起，，如如子子宫宫内内膜膜异异位位症症、、子子宫宫腺腺肌肌病病，，盆盆腔腔炎炎等等，，病病程程较较长长，，缠缠绵绵难愈难愈 历史沿革历史沿革•《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉•《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，证有虚实实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实 •《甲乙经》曰∶女子胞中瘕，子门有寒，引髌髀，水道主之•滑伯仁曰∶有经行前脐腹绞痛如刺，寒热交作，下如黑豆汁，两尺沉涩，余皆弦急，此由下焦寒湿之邪，抟于冲任冲为血海，任主胞胎，为妇人之血室。
经事来，邪与血争，故作 痛寒湿生浊，下如豆汁，宜治下焦，以辛散苦温血药治之•朱丹溪曰∶经将行腹痛，属气之滞，用香附、青皮、桃仁、胡索、黄连，又用抑气散、四物加胡索、丹皮、条芩又曰∶经将来，腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也，四物加黄连、丹皮 •《产宝百问》曰∶经水者，行气血，通阴阳，以荣于身者也气血盛，阴阳和，则形体通或外亏卫气之充养，内乏荣血之灌溉，血气不足，故经候欲行，而身体先痛也，趁痛散主之.•虎骨5铢，茯苓2铢，甘草2铢，藁本2铢，防风2铢，白芷2铢，当归3钱，白芍3钱，续断3钱，吴术3钱，附子3钱每服5钱，水2盏，加生姜5片，大枣2枚，煎至1盏，去滓温服，不拘时候 [病因病机病因病机]•本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关主要病机在于邪气内伏或精血素亏，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫的气血运行不畅•主要病机在于明辨虚实不通则痛”，或胞宫失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经发作•常见的病机有肾气亏损、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀和湿热蕴结 气气滞滞血血瘀瘀感受寒邪感受寒邪过食生冷过食生冷冒雨涉水冒雨涉水久居阴湿久居阴湿素性抑郁素性抑郁愤怒伤肝愤怒伤肝寒寒凝凝血血瘀瘀邪邪伏伏冲冲任任经前经期经前经期气血下注气血下注冲冲任任不不畅畅胞胞脉脉壅壅滞滞不通则痛不通则痛痛痛经经经后经后经水外泄经水外泄冲冲任任暂暂通通通则不痛通则不痛痛痛经经缓缓解解素体湿热素体湿热内蕴内蕴感受湿热感受湿热湿湿热热瘀瘀阻阻 禀赋素弱禀赋素弱多产房劳多产房劳脾胃虚弱脾胃虚弱气血乏源气血乏源大病久病大病久病大失血后大失血后肾肾气气亏亏损损气气血血虚虚弱弱冲冲任任不不足足经后经后胞胞脉脉失失养养冲冲任任更更虚虚不荣而痛不荣而痛痛痛经经经前经前冲冲任任气气血血渐渐充充荣则不痛荣则不痛痛痛经经缓缓解解气血外泄气血外泄子宫暂虚子宫暂虚气血下注气血下注 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断•㈠、诊断㈠、诊断 ⒈⒈病史：经行腹痛史，病史：经行腹痛史， 注意有无注意有无 精神过度紧张，精神过度紧张， 经期产后冒雨涉水、经期产后冒雨涉水、 过食寒凉过食寒凉 或不节房事等情况，或不节房事等情况， 妇科手术史妇科手术史 ⒉⒉症状：每遇经期或经行前后小腹疼痛，症状：每遇经期或经行前后小腹疼痛， 随月经周期性发作，随月经周期性发作， 甚者甚者疼痛难忍，甚或伴有呕吐汗出，疼痛难忍，甚或伴有呕吐汗出， 面青肢冷，以至晕厥。
面青肢冷，以至晕厥 也有部分也有部分患者，经期小腹痛疼痛患者，经期小腹痛疼痛 连及腰骶，连及腰骶， 放射至肛门或两侧股部放射至肛门或两侧股部 ⒊⒊检查：检查： 妇科检查：妇科检查：1 1功功能能性性痛痛经经，，多多无无明明显显病病变变，，部部分分患患者者可可有有子子宫宫体体极极度度屈屈曲，宫颈口狭窄曲，宫颈口狭窄2 2子子宫宫内内膜膜异异位位症症多多有有痛痛性性结结节节，，子子宫宫粘粘连连、、活活动动受受限限，，或或伴有卵巢囊肿；伴有卵巢囊肿；3 3子子宫宫腺腺肌肌症症的的子子宫宫多多呈呈均均匀匀性性增增大大，，局局部部有有压压痛痛；；慢慢性性盆盆腔炎者有盆腔炎症征象腔炎者有盆腔炎症征象 ㈡、鉴别诊断㈡、鉴别诊断•与异位妊娠鉴别与异位妊娠鉴别•当当痛痛经经同同时时伴伴有有月月经经后后期期时时，，则则与与异异位位妊妊娠娠的的腹腹痛伴阴道出血容易混淆痛伴阴道出血容易混淆•异异位位妊妊娠娠多多有有停停经经史史，，有有妊妊娠娠临临床床表表现现，，B B超超检检查查宫宫腔腔内内未未见见孕孕囊囊，，HCGHCG阳阳性性。
异异位位妊妊娠娠破破裂裂或或流流产产时时后后穹穹隆隆或或腹腹腔腔穿穿刺刺可可抽抽出出不不凝凝固固的的血血液液；；内内出出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降•痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现 与急性阑尾炎相鉴别与急性阑尾炎相鉴别•正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆•肠肠痈痈腹腹痛痛常常为为转转移移性性右右下下腹腹疼疼痛痛，，可可伴伴有有发发热热、、白白细细胞胞增增高高，，麦麦氏氏点点压压痛痛、、反反跳跳痛痛妇妇科科检检查查、、血液分析等可作鉴别血液分析等可作鉴别 与胎动不安鉴别与胎动不安鉴别•胎胎动动不不安安患患者者阴阴道道出出血血伴伴有有腹腹痛痛时时，，应应与与痛痛经经伴伴月月经经后后期相鉴别期相鉴别•胎胎动动不不安安有有停停经经史史和和妊妊娠娠临临床床表表现现，，小小腹腹痛痛轻轻、、阴阴道道出出血血量量少少于于经经量量，，可可有有腰腰酸酸、、小小腹腹下下坠坠感感HCGHCG阳阳性性；；B B超超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。
•痛痛经经的的腹腹痛痛较较明明显显，，出出血血量量较较多多如如月月经经量量，，且且无无妊妊娠娠临临床表现 与堕胎、小产鉴别与堕胎、小产鉴别•堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似 •堕堕胎胎、、小小产产有有停停经经史史、、妊妊娠娠临临床床表表现现，，小小腹腹痛痛呈呈阵阵发发性性或或由由轻轻渐渐加加剧剧，，阴阴道道出出血血量量由由少少渐渐增增多多，，可可见见胚胚胎胎物物排排出出妇妇科科检检查查宫宫体体增增大大、、宫宫口口开开大大或或宫宫口口有有组组织织物物堵堵塞塞；；或胚胎排出后，子宫大小接近正常或胚胎排出后，子宫大小接近正常 •痛经无妊娠临床表现痛经无妊娠临床表现 与黄体破裂的腹痛鉴别与黄体破裂的腹痛鉴别•黄黄体体破破裂裂多多发发生生在在经经前前即即黄黄体体期期晚晚期期，，若若伴伴有有阴阴道道出出血血时易与痛经混淆时易与痛经混淆•黄黄体体破破裂裂多多突突然然发发生生下下腹腹疼疼痛痛，，呈呈绞绞痛痛样样；；妇妇科科检检查查时时一一侧侧附附件件有有压压痛痛，，B B超超可可见见一一侧侧附附件件有有低低无无声声区区，，后后穹穹窿窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI MRI 、、CTCT检查。
检查 急症处理急症处理1、田七痛经胶囊、田七痛经胶囊 3~6粒粒 Tid2、痛经丸、痛经丸 6～～9克，日克，日1～～2次，临经时服用次，临经时服用3、麝香痛经膏、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选三阴交或腹部痛点敷贴，每次选1~2穴，每穴穴，每穴一片，一片，1～～3天更换 4、阿托品、、阿托品、654－－2等解痉剂肌注也可用前列等解痉剂肌注也可用前列腺素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）腺素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg ，每日，每日4次，或酮洛芬次，或酮洛芬25～～50mg，每日，每日4次5、针灸、针灸体针：体针： 足三里、三阴交、气海、关元、中极、足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机地机耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等 详详查查疼疼痛痛的的性性质质、、程程度度是是本本病病辨辨证证的的重重要要内内容容掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证实证 隐隐 痛痛 、、 坠坠 痛痛 、、 喜喜 揉揉 喜喜 按按 ——虚虚 证证灼灼痛痛得得热热反反剧剧——热热证证冷冷痛痛得得热热减减轻轻——寒寒证证痛痛甚甚于于胀胀，，持持续续作作痛痛——血血瘀瘀胀甚于痛，时痛时止胀甚于痛，时痛时止——气滞气滞临床上痛经以实证居多，虚证较少。
临床上痛经以实证居多，虚证较少 治疗原则治疗原则 本病病位在子宫本病病位在子宫、、冲任，变化在气血，冲任，变化在气血，治疗以治疗以调理子宫、冲任气血调理子宫、冲任气血为主为主 ，遵循，遵循“急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本”的原则 治疗分两步：治疗分两步：经期经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时平时辨证求因而治本辨证求因而治本 一、肾气亏损型一、肾气亏损型•主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸腿软，小便清长，面色晦黯，舌淡，苔薄，脉沉细•治疗法则：补肾填精，养血止痛•方药举例：调肝汤（《傅青主女科》）•当归、白芍、山茱萸、巴戟、甘草、山药、阿胶•【方歌】调肝汤中山药草，芍萸戟归阿胶找，【方歌】调肝汤中山药草，芍萸戟归阿胶找，•冲任虚损经量少，补益肝肾功效好冲任虚损经量少，补益肝肾功效好•【【趣趣味味记记忆忆】】阿阿爸爸烧烧草草煮煮药药归归(阿阿胶胶、、巴巴戟戟天天、、白白芍芍、、甘甘草草、、山山茱茱萸萸、、山药、当归山药、当归) •书名：《傅青主女科》•章节：女科上卷 调经•内容：妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎！夫经水者，乃天一之真水也，满则溢而虚则闭，亦其常耳，何以虚能作疼哉？盖肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。
•治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉！方用调肝汤 二、气血虚弱型二、气血虚弱型主要证候：经期或经后小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细弱•治疗法则：补气养血，和中止痛•方药举例：黄芪建中汤（《金匮要略》）加当归、党参•黄芪、白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖•【方药歌诀】 小建中汤加黄芪，脾胃虚弱用之良，• 虚劳里急诸不足，温补脾胃气血养 三、气滞血瘀型三、气滞血瘀型•主要证候：经前或经期小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫黯有块，块下痛减，舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力•治疗法则：行气活血，祛瘀止痛•方药举例：膈下逐瘀汤•【方歌】膈下逐瘀桃牡丹,赤芍乌药玄胡甘,•归芎灵脂红花壳,香附开郁血亦安•若兼小腹胀坠或痛连肛门者，酌加姜黄、川楝 四、寒凝血瘀型四、寒凝血瘀型主要证候：经前或经期小腹冷痛拒按，得热则痛减，经血量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脉沉紧•治疗法则：温经散寒，祛瘀止痛•方药举例：温经汤•若痛经发作者，酌加延胡、小茴香；小腹冷凉，四肢不温者，酌加熟附子、巴戟天。
•若经行期间，小腹绵绵而痛，喜暖喜按，月经量少，色淡质稀，畏寒肢冷，腰骶冷痛，面色淡白，舌淡，苔白，脉沉细而迟或细涩，为虚寒所致痛经治宜温经养血止痛，方用大营煎加小茴香、补骨脂•景岳全书大营煎，当归熟地桂草添，杜仲牛膝枸杞子，扶阳散寒有效验 五、湿热蕴结型五、湿热蕴结型•主要证候：经前或经期小腹灼痛拒按，痛连腰骶，或平时小腹痛，至经前疼痛加剧，经量多或经期长，经色紫红，质稠或有血块，平素带下量多，黄稠臭秽，或伴低热，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数•治疗法则：清热除湿，化瘀止痛•方药举例：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、败酱草、薏苡仁•牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索 清热调血芍香附,桃红归芎连莪术;清热化瘀调气血,生地丹皮并元胡•若月经过多或经期延长者，酌加槐花、地榆、马齿苋；带下量多者，酌加黄柏、樗根白皮 转归与预后转归与预后 功能性痛经预后良好功能性痛经预后良好预防与调护预防与调护1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生经、注意经期、产后卫生，减少痛经发生经期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过经血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。
用寒凉或滋腻的药物，生冷之品2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动 小结小结 痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛不荣而痛” 痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经 痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗 病案分析病案分析•李东垣治一妇，年三十余，因每洗浴后，必用冷水淋通身，又尝大惊，遂患经来时必先小腹大痛，口吐涎水。
经行后又吐水三日，其痛又倍，至六七日经水止时方住，百药不效诊其脉，寸滑大而弦，关尺皆弦大急，尺小于关，关小于寸，所谓前大后小也 •遂用香附三两，半夏二两，茯苓、黄芩各一两半，枳实、元胡索、牡丹皮、人参、当归、白术、桃仁各一两，黄连七钱，川楝、远志、甘草各半两，肉桂三钱，吴茱萸钱半分十五帖，入姜汁两蚬壳，热服之•后用热汤洗浴，得微汗乃已，忌当风坐卧，手足见水，并吃生冷服三十帖全愈•半年后因惊忧其痛复举，腰腹时痛，小便淋痛，心惕惕惊悸，意其表已解，病独在里先为灸少冲、劳宫、昆仑、三阴交，止悸定痛，次用桃仁承气汤大下之下后用醋香附、醋蓬术、当归身各一两半，醋三棱、元胡索、醋大黄、醋青皮、青木香、茴香、滑石、木通、桃仁各一两，乌药、甘草、砂仁、槟榔、苦楝各半两，木香、吴茱萸各二钱，分作二十帖入新取牛膝湿者二钱，生姜五片用荷叶汤煎服，愈《名医类案》） •汪石山治一妇人，瘦小，年二十余，经水紫色，或前或后，临行腹痛，恶寒喜热，或时感寒，腹亦作痛，脉皆细濡近滑，两尺重按略洪而滑 •此血热也，或谓恶寒如此，何谓为热？曰∶热极似寒也遂用酒煮黄连四两，香附、归身尾各二两，五灵脂一两，为末，粥丸，空腹吞之而愈 •一妇年二十一岁，六月经行，腹痛如刮，难忍求死。
脉得细软而快，尺则沉弱而近快，汪曰∶细软属湿，数则为热，尺沉属郁滞也•以酒煮黄连半斤，炒香附六两，五灵脂（半炒半生）三两，归身尾二两，为末，粥丸，空心汤下三四钱，服至五六料，越九年得一子．后屡服屡效•历十五年后，前药罔效•汪复诊之，脉皆洪滑无力，幸其尚有精神汪曰∶此非旧日比矣，旧乃郁热，今则虚寒，东垣曰，始为热中，终为寒中是也经曰∶脉至而从，按之不鼓，乃阴盛格阳，当作寒治，且始病时而形敛小，今则形肥大矣书曰∶瘦人血热，肥人血虚，岂可同一治也所可虑者，汗大泄，而脉不为汗衰，血大崩，而脉不为血减耳其痛日重夜轻，知由阳虚不能健运，故亦凝滞而作痛以证参脉，宜用助阳，若得脉减痛轻，方为佳兆遂投参、归、术大剂，加桂、附一帖来早再诊，脉皆稍宁，服至二三十帖，病且愈盖病有始终寒热之异，药有前后用舍不同，形有肥瘦壮少不等，岂可以一方而通治哉 •针灸治疗痛经，首见于《针灸甲乙经》：“女子胞中痛，不以时休止：天枢主之在明清的针灸典籍中有较多载述•《针灸大全》：“女人经水正行，头晕小腹痛：照海、阴交、内庭、合谷•《神灸经纶》：“行经头晕少腹痛：灸内庭 第十一节第十一节 经行发热经行发热 定义定义•每值经期或经行前后出现以发热为主的病症，称“经行发热”，又称“经来发热”。
•本病与西医学的慢性盆腔炎、生殖器结核、子宫内膜异位症及临床症状不明显的感染有关38 历史沿革历史沿革•《妇科心法要诀》经来身热有表发，内热地骨加胡连，经后六神加骨，逍遥理脾而清肝•【注】经来发热有表邪证者，用前桂枝四物等汤发之若内热者，用地骨皮饮加胡连清之，名加味地骨皮饮经后发热，乃血虚内热，用四物汤加黄 、地骨皮补而凉之，名六神汤若脾虚肝热，用逍遥散理脾而清肝 [病因病机病因病机]主要发病机理是气血营卫失调，值月经的生理改变而发其分型有阴虚、肝郁和血瘀•一、阴虚•素体阴虚，久病热病，耗损阴血，或思虑过度，营阴暗损，经期过后，阴血益虚，阴不维阳，阳气外越，营卫失调，因而发热•二、肝郁•素性抑郁，或情志所伤，肝气郁结，经行之前，气血下注冲任，血充气盛，气血更加郁滞，郁而化热，营卫不和，因而发热•三、血瘀•宿有湿热之邪内蕴，与血搏结成瘀，或经期产后，人流术后，瘀血内留，积瘀化热，经行之际，气血下注冲任，气血更加壅阻，瘀热内盛，营卫失调，因而发热 诊断诊断•1.病史 有产褥或流产等感染史，带下病史，痛经病史及精神刺激等•2.症状 经期或行经前后体温升高（多为低热），呈周期性出血，或于经前或经后1-2天内发生，或经行后期或经净时出现，可伴有下腹疼痛或月经失调。
•3.检查•（1)妇科检查 盆腔器官正常，或有慢性盆腔炎、盆腔结核、子宫内膜异位症等体征•（2）实验室检查 血象分析正常或白细胞升高，红细胞沉降率加快•（3）其他检查 盆腔B超检查，子宫碘油造影及腹腔镜检查有助诊断 鉴别诊断鉴别诊断•1.经行感冒•2.热入血室 [辨证论治辨证论治]•以伴随月经来潮而周期性发热为辨证要点，根据发病时间、性质辨虚实一般经前发热、热无定时为实热，经后发热、潮热有时为虚热，乍寒乍热为瘀热•治疗以调气血、和营卫为原则 一、阴虚型一、阴虚型•主要证候：经期或经后午后发热，五心烦热，咽干口燥，两颧潮红，经量少，色鲜红，舌红，苔少，脉细数•治疗法则：滋阴清热，凉血调经•方药举例：加味地骨皮饮去川芎，加银柴胡、白薇• 四物熟地易生地，胡连丹皮地骨皮•方中黄芩、青蒿、地骨皮、牡丹皮清热养阴凉血；银柴胡、白薇退虚热；生地、白芍滋阴凉血；当归养血调经全方共奏滋阴清热，凉血调经之效 二、肝郁型二、肝郁型•主要证候：经前或经期发热，头晕目眩，口苦咽干，烦躁易怒，乳房、胸胁、少腹胀痛，经量或多或少，经色深红，舌红，苔微腻，脉弦数•治疗法则：疏肝解郁，清热调经•方药举例：丹栀逍遥散。
三、血瘀型三、血瘀型•主要证候：经前或经期发热，乍寒乍热，小腹疼痛拒按，经色紫黯，夹有血块，舌紫黯或舌边有瘀点，脉沉弦或沉涩有力•治疗法则：活血化瘀，清热调经•方药举例：血府逐瘀汤（《医林改错》）加栀子•赤芍、桃仁、当归、生地、川芎、甘草、红花、枳壳、柴胡、桔梗、牛膝•方中桃仁、红花、赤芍、当归、川芎养血活血祛瘀；栀子、柴胡、生地清热凉血，疏肝解郁，去血中之郁热；桔梗、枳壳一升一降，疏理气机；牛膝引血下行，甘草调和诸药诸药同用共收活血化瘀，清热调经之效 •下述阴虚经行发热的主证中，哪项是错误的：•A．午后发热•B．咽干口燥•C．口干喜饮•D．五心烦热•E．两颧潮红 病例分析• 柳某 , 14 岁 , 学生 初诊 : 19 83 年 11 月 8 日 患者初潮至今一年余 , 经水每每提前来潮 , 甚者一月两至 , 经行量多 , 色红夹小血块 , 自初潮后不久即每于经行时发热 , 初始低热 ( 约 3 7 . 5 ℃ ) , 以后渐至高热 , 热甚可达 40 ℃, 畏寒 , 头痛 , 关节肌肉酸痛 刻下经水将行 , 已感腹痛 , 发热达 38. 5 ℃, 苔薄 , 质微红 , 脉细 数 。
在内科诊治 , 测 血常规血红蛋白 56g / L , 白细胞 13. 4 ×109/ L , 中性 82 %, 淋巴 18 % •辨证为外邪侵袭 , 正邪交争 , 营卫失调而至发热 治则 : 清热凉血 , 祛风解毒 方药 : 牛蒡子 12 g , 炒荆芥 9 g , 防风 9g , 银花9g , 连翘 9g , 独活 9g , 羌活 9g , 柴胡 6 g , 黄芩 9g , 白芷9g , 生甘草 6g •服 5 剂后热退 , 但腹痛加剧 , 且鼻衄色鲜红 • 二诊 : 1983 年 11 月 27 日 , 现经水将行又发热3 天 , 测体温 39 ℃, 头痛 , 腹痛 , 身痛 , 自感经水将行 ,月经又提前 7 天 , 面色萎黄 , 形体瘦弱 , 苔薄质微红 ,脉细数 , 辨证为气血不足 , 阴亏内热自生 治则 : 益气养血 , 甘温除热 方药 : 党参 15g , 黄芪 15g , 陈皮6g , 炒白术 9g , 杭白芍 9g , 柴胡 6g , 桑椹子 9g , 炙草4.5g , 鸡血藤 12g , 杏仁 9g , 熟地黄 12g • 服 5 剂无效 , 仍发热 、 头痛 、 身痛 , 经净后热自退 。
• 三诊 : 19 83 年 12 月 15 日 , 又发热 3 天 , 经水将行 , 测体温 39. 2 ℃刻下头昏口干 , 不欲饮 , 恶寒身楚 , 神疲乏力 , 头痛腹痛 , 面色萎黄 , 唇红舌红 , 苔薄 ,脉细数 测血白细胞依然偏高 辨证属冲任不调 , 阴虚内热 治则 : 养阴清热 , 调经祛风 方药 : 太子参15g , 生地黄 1 2g , 熟地黄 1 2g , 北沙参 1 2g , 麦冬 9g ,玄参 9g , 地骨皮 9g , 黄芩 9g , 黄柏 9g , 丹皮 9g , 泽兰9g , 泽泻 9g , 炒荆芥 9 g , 桔梗 4.5g •服 2 剂即热退 ,12 月 17 日 , 经水行 , 经量中 , 色正常 , 未发热 , 无腹痛 , 嘱下次经前即再服原方 , 经水能正常来潮 , 经量中 , 如此服原方三个周期 , 诸恙均除 , 随访半年 , 无发热 , 无腹痛 , 月经亦转为正常 病案分析•患者，女27岁，已婚，2005年3月6日上午因发热2天就诊患者于一月前无明显诱因出现高热三天（T39`C以上），当时就诊于县级医院，经多项检查均未见异常，以“发热原因待查”，用抗生素治疗一周热退。
此次发病后仍按上次方药治疗未见好转，经人介绍来我处求治查T38.2C，症见患者形体消瘦，面色红赤，两颧潮热；自述发热以午后为甚，时觉有热流袭遍全身，到晚上十二点后周身汗出而发热减轻；伴恶心，头晕乏力，心烦难寐舌质红，苔微黄，脉细数•细询方得知两次发热均正值经期现经量适中，色鲜红，夹少量血块 •根据两次发热均随月经周期而发，拟诊为：“经行发热”中医辨证属邪郁少阳，阴虚内热治宜和解少阳，养阴清热方用小柴胡汤合两地汤加减：柴胡20，连翘40，生地30，玄参15，麦冬10，黄芩10，半夏10，栀子10，丹皮10，芦根10，海瞟蛸10，黄连8，甘草105剂，水煎服，日1剂 •4月3日二诊，经来当日再度出现发热，但较上两次为轻，伴下腹部刺痛为查明病因，经B超检查，提示：盆腔中度积液•守上方加丹参15，益母草105剂，日1剂药后经尽热退，下腹刺痛消失再诊舌质红，脉弦稍数辨证为气滞血瘀,虚热内拢.方予:柴胡10g,白芍15g,赤芍15g,生地25g,甘草6g,败酱草30g,全皮15g,失笑散10g,香附10g,益母草12g,玄参10g,枳壳10g,泽兰10g,萆薢15g，桂枝6g服完该此方药，再做B超复查及PPD[结核菌素]试验均正常。
随访至今每值经期正常 第十三节第十三节 经行头痛经行头痛 •定义：每值经期或经行前后，出现以头痛为主的病症，称为“经行头痛”•本病属西医学经前期紧张综合征的范畴慢性盆腔炎患者发生经行头痛，可按本病论治•[病因病机]•主要发病机理是气血、阴精不足，经行之后，气血阴精更亏，清窍失养所致；或由痰、瘀之邪，值经期随冲气上逆，邪气上扰清窍致痛常见的分型有气血虚弱、阴虚阳亢、瘀血阻滞和痰湿中阻59 诊断诊断•1.病史 可有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激等史•2.症状 经期或行经前后头痛，呈周期性发作，严重者剧烈难忍，月经后症状消失头痛部位可在前额、后头、巅顶、两侧等，疼痛可为胀痛 、刺痛、空痛、或隐痛•3.检查•（1）妇科检查 盆腔炎患者，妇科检查时盆腔器官有炎症改变•（2）实验室检查 内分泌测定可提示雌激素、孕激素比例失调•（3）其他检查 可行CT检查排除颅内占位性病变 鉴别诊断鉴别诊断•经行外感头痛 疼痛性质疼痛性质 痰湿者，重坠或胀 肝火者，跳痛 寒厥者，冷、刺痛 阳亢者，胀痛。
气血虚、肝肾亏虚，隐痛或空痛 前额头痛，为阳明头痛 偏侧头痛，为少阳头痛 后枕头痛，为太阳头痛 巅顶头痛，为厥阴头痛 [辨证论治辨证论治]•以头痛伴随月经周期性发作为辨证要点，临床以疼痛时间，性质辨其虚实，根据疼痛部位辨其所属脏腑经络实者多痛于经前或经期，且多以胀痛或刺痛，虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛治疗以调理气血为大法，实证者行气活血以止痛，虚证者补气养血以止痛 一、气血虚弱型一、气血虚弱型•素体虚弱，或大病久病，耗伤气血，或劳倦伤脾，气血化源不足，经行之际，气血下注冲任，气血更虚，不足以濡养清窍，以致头痛•主要证候：经期或经后头痛，心悸气短，神疲体倦，月经量少，色淡质稀，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细弱•治疗法则：益气养血，活络止痛•方药举例：八珍汤（《正体类要》）加蔓荆子、鸡血藤 二、阴虚阳亢二、阴虚阳亢•素体阴虚，或房劳多产，耗伤精血，经行则冲任阴血外泄，致肾阴更虚，而肝阳益亢，风阳上扰清窍，而致头痛•主要证候：经期或经后头痛，或巅顶痛，头晕目眩，口苦咽干，烦躁易怒，腰酸腿软，手足心热，经量少，色鲜红，舌红，苔少，脉细数。
•治疗法则：滋阴潜阳，疏风止痛•方药举例：杞菊地黄丸（《医级》）加钩藤、石决明•熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞子、菊花•若兼肾虚腰痛者，酌加川续断、桑寄生 三、瘀血阻滞三、瘀血阻滞•情志不畅，气滞而血瘀，或经期产后，感受寒热之邪．余血内留，经前冲气偏盛，冲气挟瘀血上逆，阻滞脑络，“不通则痛”，故致头痛•主要证候：经前或经期头痛，小腹疼痛拒按，胸闷不舒，经色紫黯有块，舌紫黯，边尖有瘀点，脉沉弦或涩而有力•治疗法则：活血化瘀，通窍止痛•方药举例：通窍活血汤（《医林改错》）•赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、麝香、红枣、黄酒•方中赤芍、桃仁、红花活血化瘀；川芎、麝香、老葱行气活血，通窍止痛；红枣调和营卫全方活血祛瘀，通窍止痛，故能调经脉，止头痛 四、痰湿中阻四、痰湿中阻•肥胖之人，痰湿内盛，或饮食劳倦伤脾，痰湿内生，痰湿滞于冲任，经行之际，冲脉气盛，冲气挟痰湿上逆，阻滞脑络，“不通则痛”，遂致头痛•主要证候：经前或经期头痛，头晕目眩，形体肥胖，胸闷泛恶，平日带多稠粘，月经量少色淡，面色觥白，舌淡胖，苔白腻，脉滑•治疗法则：燥湿化痰，．通络止痛•方药举例：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加葛根、丹参。
•半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣、蔓荆子•半夏白术天麻汤，苓草橘红大枣姜，眩晕头痛风痰证，热盛阴亏切莫尝 朱小南医案朱小南医案•陈××，34岁，已婚•婚后未孕，经期尚准，惟量少色淡，而每临经期，头部疼痛如锥钻刺，几不能忍，规律性发作已数年，常需经期请假，影响工作于1960年6月前来门诊•就诊时适值临经前，头痛如裂，用布紧束额部，如新产妇然据述上月于2日经转，刻又将临，头痛异常，乳部作胀，腰酸肢楚，咽干口燥切脉细弦而数，舌质红，苔薄黄 •依照症状诊断为肾亏肝旺，水不涵木嘱在每次行经先兆期直至临期，为最适当的治疗时机，每月服药四天•第1次，以头痛内热经来不爽为主症，治以平肝清热疏肝调经法•嫩钩藤18g （后下） 明天麻2.4g 川芎4.5g 生石决24g （先煎） 白芍9g 川牛膝9g 枸杞子9g 滁菊花6g 合欢皮9g 茯苓皮9g 省头草6g •第2次，上次经期复用平肝清热药后，此次经来日期推后10余日，但经前头痛已缓和，所以来时已不扎头布据述：刻尚有乳部发胀，腰酸神疲等症，与上次相比，已轻快不少现经量不多，色淡红，脉象细弦，苔薄黄 •治疗用疏肝理气，潜阳清热法•嫩钩藤18g （后下） 石决明24g 陈青蒿9g 夏枯草9g 制香附9g 广郁金6g 橘叶、橘核（各）6g 白蒺藜9g 稆豆衣12g 合欢皮9g 杜仲9g•第三次，服药后隔三个月又来复诊，头痛已愈，三次临经未曾发作，症已大好，乳部作胀，也已日渐减轻，此次经来，仅感头眩腰酸，精力疲乏，经量则仍不多，色亦较淡。
脉虚细，苔薄白 •治以滋补肾阴养血扶土法•全当归6g 大熟地（砂仁2.4g拌）9g 山萸肉9g 女贞子9g 白芍6g 茯苓9g 稆豆皮9g 焦白术6g 川芎4.5g 巴戟肉9g 嫩钩藤9g （后下）•经过这次调理后，症已痊愈 单选题 第十三节第十三节 经行眩晕经行眩晕 •经行眩晕是指妇女经期或行经前后出现头晕目眩、视物昏花的症状,其特点为随月经周期性反复发作•始见于《陈素庵妇科补解·调经门》:“经行发热,兼头重目暗者,何也?血虚发热,阳气下陷,故头重;精血少,故目暗也,宜地黄养血汤•《女科撮要·卷上》云:“妇人经行后,劳逸失调,忽然昏愦,面赤吐痰,此元气虚火妄动78 病因病机病因病机•本病多因气血虚弱、阴虚阳亢、痰浊上扰所致• (1)气血亏虚：素禀气血不足，或饮食失节与忧思劳倦，损伤脾胃；或久病不愈，损伤气血；或血虚肝失所养，而虚风内动等，以致气血亏虚，复以经行有形血去，气随血耗，不能上荣于脑而作眩晕• (2)阴虚阳亢：妇女本阳有余而阴常不足，复因忧郁，恚怒等情志刺激，俾肝失条达，肝气郁结，气郁化火而伤阴阴阳平衡失其常度，阴亏于下，阳亢于上，故而眩晕• (3)痰浊上扰：脾虚失运，水湿停聚成痰。
经行时气血下注，脾气益虚，清阳不升，痰浊不降，蒙闭清窍而发眩晕 诊断诊断•1.病史：可有素体虚弱或慢性疾病等病史•2.症状： 经期或行经前后出现头晕目眩、视物昏花，轻者瞬间即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能自主，月经过后，眩晕停止下次经行又再次发作，随月经周期反复发作•3.检查：应进行耳、颈椎及心血管等方面的检查，排除相应病变 鉴别诊断鉴别诊断•1.内科眩晕 有相关病史，多有血压增高或偏低，或有神经系统相关症状，发作无规律性，与月经周期无关•2.耳、颈椎疾病所致的眩晕 常与体位改变有关，或可于月经期发作，但无与月经呈周期性发作的关系 气血虚弱证气血虚弱证•主要证候 经期或经后，头晕目眩，月经量少，色淡质稀，少腹疼痛绵绵，神疲肢倦，怔忪心悸，舌淡，苔薄，脉细弱•治疗法则 益气养血，调经止晕•方药举例 补中益气汤加熟地、制首乌、枸杞子 阴虚阳亢阴虚阳亢•主要证候 经前或经期，头晕目眩，月经量少，色鲜红，心烦易怒，腰腿酸软，口燥咽干，颧红唇赤，大便干结，舌红，苔少，脉弦细数•治疗法则 育阴潜阳，息风止晕•方药举例 杞菊地黄丸酌加钩藤、白芍、石决明 痰浊上扰痰浊上扰•主要证候 经前或经期，头重眩晕，平时带下量多，色白质黏，月经量少，色淡，胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽，舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
•治疗法则 燥湿化痰，息风止晕•方药举例 半夏白术天麻汤酌加胆南星、白蒺藜 第十四节第十四节 经行身痛经行身痛 •是指妇女每逢经前、经期或经后，出现以身体疼痛为主症者，称为"经行身痛"，其特点是身痛每随月经周期而发，经净后逐渐减轻，严重者则经净数日仍身痛不止大多数表现为腰疼，腹痛，腹泻等轻微疼痛属正常现象，如产生强烈疼痛应及时就医•本病发生与行经密切相关，与痹症不同•西医学经前综合征出现的身痛者可参照本病辨证论治87 历史沿革历史沿革•早在《女科百问》即有"经水欲行，先身体疼痛"的记载，主要责之于阴阳气血之盛 衰，谓:"外亏卫气之充养.内乏荣血之灌溉.血气不足，经候欲行，身体先痛也"并以"趁痛饮子"治疗《陈素庵妇科补解》提出:"此由外邪乘虚而入，或寒邪，或风冷，内伤冲任，外伤皮毛，以致周身疼痛"龚信在《古今医鉴》认为本病因"劳力太过"或"情志所伤" •《医宗金鉴·妇科心法要诀》多因经期感受外邪，营卫失调；或血虚筋脉失养，或瘀血阻滞经络，不通则痛所致感受外邪者，症见经行时或经行前后身体疼痛而胀，发热恶寒，若无汗者为表实，宜祛寒解表，方用麻黄四物汤；若身体疼而不胀汗出者，为表虚，宜调和营卫，方用桂枝四物汤；若无表症而身痛者，为血脉壅滞，宜疏通血脉，方用四物汤加羌活、桂枝；若在经行之后或失血过多血虚而身痛者，症见经行四肢关节疼痛，遍身肌肉酸痛麻木不适，神倦肢软，经量少色淡质稀，宜养血荣筋，方用黄芪建中汤；若症见经前肢体乍痛乍止，或痛如锥刺，经色黯紫有块，宜活血化瘀，用桃红饮（《类证治裁》：“桃仁、红花、川芎、当归尾、威灵仙”）加黄芪、桂枝。
病因病机病因病机• 1.气血虚弱 素体血虚，或大病久病后，以致气血两虚；经行时阴血下注胞中，气随血泄，肢体百骸缺乏营血灌溉充养，筋脉失养，不荣而身痛• 2.瘀血阻滞 经前产后，余血未尽，感受寒湿之邪，血结成瘀，或七情所伤，气滞血瘀，以致瘀血阻滞经络经期气血下注冲任，冲脉气盛，瘀血阻滞经络更甚，以致“不通则痛”，遂致身痛 诊断诊断•1.病史 可有失血或久病史，经期、产后感受寒湿史，或七情内伤史•2.症状 经前、经期或经后出现全身关节疼痛，腰背或骶部沉重酸痛，或肢体麻木，月经干净后症状消失下次经行又再次出现，随月经周期反复发作•3.检查•（1）妇科检查 盆腔器官未发现异常•（2）实验室检查 血液检查红细胞沉降率及抗溶血链球菌“O”正常，类风湿因子阴性 鉴别诊断鉴别诊断•1.内科痹病 内科痹病肢体、关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，甚至关节变形，疼痛持续发作，时轻时重，与月经无明显关系，但受天气变化影响；血液检查可有红细胞沉降率及抗溶血性链球菌抗“O”增高，或类风湿因子阳性•2.经行身痛的发作与天气变化无关，但必伴随月经来潮发作，与内科痹证不同•辨证论治辨证论治•分分虚虚实实，，一一般般经经欲欲行行身身先先痛痛者者，，多多为为实实证证，，痛痛在在经经后后者者，，多多为为虚虚证证。
治治疗疗以以调调气气血血，，和和营营卫卫为为大大法法，，或或补补气气血血以以濡濡养养肢肢体体，，或或祛祛瘀瘀血血以以通利血脉通利血脉 1.气血虚弱证气血虚弱证•主要证候：经行时肢体疼痛麻木，月经量少，色淡质稀，神疲乏力，心悸气短，舌质淡红，苔白薄，脉细弱•治疗法则： 补气养血，通痹止痛•方药举例：黄芪桂枝五物汤加当归，鸡内金 2.瘀血阻滞证瘀血阻滞证•主要证候：经行肢体胀痛或刺痛，屈伸不利，小腹疼痛拒按，经血色暗有块，块下痛减，舌紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩•治疗法则： 活血化瘀，通络止痛•方药举例：身痛逐瘀汤•身痛逐瘀桃归芎，脂艽附羌与地龙，牛膝红花没药草，通络止血力量雄 病案分析•患者，女， 37 岁， 1992 年 6 月 18 日初诊 经前经期全身冷痛 2 年余 患者自诉 2 年前适逢经期冒雨受寒，此后每次经前均感全身畏寒，经期遍身冷痛，痛甚时坐卧不安，遇寒加重，月经量少，经色暗，夹有块状，曾服用消炎痛等药暂可缓解症状 现正值月经来潮患者表情痛苦，面色苍白，四肢欠温，舌淡苔白，脉沉细 •中医诊断为经行身痛，证属血虚邪袭治宜养血和营，祛风除湿散寒•药物：•当归 12g 黄芪 20g 桂枝 10g•羌活 10g 独活 10g 桑寄生 10g 第十五节第十五节 经行吐衄经行吐衄 •每值经前或经期出现有规律的吐血或衄血者，称“经行吐衄”，又称“倒经”、“逆经”。
•本病相当于西医学代偿性月经•[病因病机]•发病机理主要为火热上炎，值月经期冲脉气盛上逆，损伤阳络而发生吐血、衄血经血上行由口鼻而出，必致下注冲任者少，甚或全无，故经行吐衄时，月经量减少，甚或无月经98 历史沿革•《 万病回春 ．调经》中所云 “ 错经 妄行于口鼻者 是火载血上 ，气之 乱也 ”•《妇科心法要诀》 逆行吐血错行崩，热伤阴阳络妄行；血多热去当用补，血少虽虚须主清 •一、阴虚肺燥•素体阴虚，或大病久病，耗损精血，阴虚内热，或忧思不解，积念在心，心火偏亢，经期冲脉气盛，气火上逆，灼肺伤津，损伤肺络，发为经行吐衄•二、肝经郁火•素性抑郁，忿怒伤肝，肝郁化火，经期冲脉气盛，气火上逆，肝脉人颃，气火循经上犯，损伤阳络，发为经行吐衄 诊断诊断•1.病史 精神刺激史或鼻咽部炎症病史•2.症状 吐血或衄血发生在经前或经期，血量多少不一，吐血或衄血发作时，可有月经量明显减少或无月经吐衄随月经干净而停止，呈周期性出现•3.检查 详细检查鼻、咽部、气管、支气管、肺、胃及口腔、牙龈有无病灶，必要时可行活检，以排除器质性病变 鉴别诊断鉴别诊断•1.内科吐血，衄血 •2.子宫内膜异位症所致的衄血，吐血 一、阴虚肺燥型一、阴虚肺燥型•主要证候：经前或经期吐血、衄血，量少，色鲜红，头晕耳鸣，手足心热，潮热干咳，咽干口渴，月经量少，或无月经，颧赤唇红，舌红或绛，苔花剥或无苔，脉细数。
•治疗法则：滋阴润肺，降火止血•方药举例：顺经汤（《傅青主女科》）加知母、麦冬、旱莲草•当归、熟地、沙参、白芍、茯苓、黑芥穗、丹皮•方中沙参、麦冬养阴润肺；熟地、白芍、当归养血调经；知母、丹皮、旱莲草、黑芥穗滋阴降火，凉血止血；茯苓健脾益肺全方使阴液足而虚火清，肺燥除则吐衄自止 肝经郁火型肝经郁火型主要证候：经前或经期吐血、衄血，量较多，色深红，头晕目眩，烦躁易怒，两胁胀痛，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，经量减少，甚或无月经，舌红，苔黄，脉弦数•治疗法则：疏肝泻火，降逆止血•方药举例：丹栀逍遥散加牛膝、代赭石、黑芥穗 病例分析病例分析•徐某 某 ．女 ，44 岁 1979 年 7 月 24 日初 诊 患者 3 月前适值行经前与人争吵． 此后每月经行第 1 天则鼻流血 色鲜红 ，月经量少 ，第 2 天经量•增多而鼻血亦多 ．伴 胸闷 、头晕 、心烦易怒 、寐劣多梦 ，舌质 红 、苔薄 黄 ，脉弦数 末次 月经 1979 年 7 月 4日 •辨证属肝郁化火 ，气火上逆治宜清泄肝经实火 ，•引血下 行 方 用龙胆 泻肝 汤合归 经 汤加减 处方 ：•煅 瓦楞 子 15g ，川 牛 膝 15g， 白茅 根 15g。
茺蔚 子•12g ，龙胆草 10g ，炙卷柏 9g，焦 栀子 9g，炒 当归 9g ，牡•丹 皮 9g ，炒赤芍 9g，柴 胡 4．5g ，炒川芎 2．4g 7 剂 常•法 煎服 •1979 年 7 月 31 日二 诊 ：经 汛将 届 ．心烦 易 怒 夜难入 眠 舌质 紫 、苔薄 黄 ．脉 弦 治守 前方 加 减 ：珍 珠母 30g，煅 瓦楞子 15g，川 牛 膝 15g， 白茅 根 15g，茺 蔚子 12g，龙胆 草 l0g ，炙卷柏 9g，焦 栀子 9g，炒赤 芍 9g，炒 当归 9g ，藕 节 9g 5 剂 常法煎 服 •1979 年 8 月 4 日三诊 ： 昨 日经转 量多 ． 鼻血 未现 ，脉 舌如 前 病案2•孙 X X , 2 6 岁 1 9 8 3 年 5 月初诊 于半年前 行子宫 肌瘤切除术 术后半年 经右鼻孔流血 , 量多 , 色红 , 月经量 极少挟块 , 伴有腰酸 ,观 其舌 红 , 苔薄少津 , 脉细 数 •刘 x 火 , 女 , 2 7 岁 , 工人 1 9 8 0 年 4 月 7日初诊 •患者每于经潮之日 , 吐血满口 , 经量减少 , 伴有头昏胀痛 , 心烦易怒 , 口干唇红 , 口角生疮 , 大便干结 , 舌红苔黄 , 脉象弦数 。
第十六节第十六节 经行泄泻经行泄泻 •每值经前或经期大便泄泻，经净自止者，称为“经行泄泻”，亦称“经来泄泻”•本病属西医学经前期紧张综合征范畴111 病因病机病因病机•主要发病机理是脾肾阳气不足，运化失司，值经期血气下注冲任，脾肾愈虚而发生泄泻常见分型有脾气虚和肾阳虚•一、脾气虚•素体脾虚，或忧思劳倦，饮食不节脾气受损，经行之际，气血下注冲任，脾气更虚，运化失司，故水湿内停，下走大肠，遂致泄泻•二、肾阳虚•素禀肾虚，或房劳多产，命门火衰，经行之际，气血下注冲任，命火愈衰，不能上温于脾，脾失健运，遂致泄泻 [辨证论治辨证论治]•本病以每逢月经来潮即发生泄泻为辨证要点本病属虚证者多，泻而兼脘腹胀满者属脾虚，兼腰酸肢冷者属肾虚，亦有肝强侮脾，出现虚实夹杂证候者治疗以温肾健脾为大法 一、脾气虚型一、脾气虚型•主要证候：经前或经期大便泄泻，脘腹胀满，神疲肢倦，经行量多，色淡质稀，平时带下量多，色白质粘，无臭气，或面浮肢肿，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓•治疗法则：补脾益气，除湿止泻•方药举例：参苓白术散•若肝旺乘脾者，症见经行之际腹痛即泻，泻后痛止，或胸胁胀痛，烦躁易怒，治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方（《丹溪心法》）。
•白术、白芍、陈皮、防风•方中白术健脾除湿，陈皮理气和中，白芍柔肝缓急止痛，防风舒脾升清止泻全方共奏柔肝实脾止泻之效 肾阳虚型肾阳虚型主要证候：经前或经期大便泄泻，晨起尤甚，腰酸腿软，畏寒肢冷，头晕耳鸣，月经量少，色淡，平时带下量多，质稀，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉迟无力•治疗法则：温肾健脾，除湿止泻•方药举例：健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《校注妇人良方》）•健固汤：人参、白术、茯苓、薏苡仁、巴戟•四神丸：补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、生姜、大枣 汪石山医案汪石山医案•一妇年逾四十，形长色脆，病经不行，右脉浮软而大，左脉虚软而小近快，常时经前作泄•今年四月感风咳嗽，用汤洗浴汗多，因泄一月；六月复因洗浴，发疟六七次，疟虽止而神思不爽；至八月尽，而经水过多，白带时下，泻泄，觉右脚疼痛，旧曾闪挫脚跟，今则假此延痛臀腿腰胁、尻骨颈项，右边筋脉皆掣痛，或咳嗽一声，则腰眼痛如腰札，日轻夜重，叫号不已，幸痛稍止，饮食如常•今详月水过多，白带时下，日轻夜重，泻泄无时•，亦属下多亡阴，宜作血虚论治 •服四物止痛之剂益甚•九月汪复诊视，始悟此病，乃合仲景所谓阳生则阴长之法矣夫经水多，白带下，常泄泻，皆由阳虚陷下而然，命曰阳脱是也。
日轻夜重，盖日阳旺，而得健运之职，故血亦无凝滞之患，而日故轻；夜则阴旺，而阳不得其任，失其健运之常，血亦随滞，故夜重遂以参、术助阳之药（据愚意当用补中益气加续断、杜仲、茯苓），煎服五七帖痛减此亦病证之 第十七节第十七节 经行浮肿经行浮肿 •妇女于经行前后或适值经期,出现面目、四肢浮肿,月经过后自行消退者,称为“经行浮肿”•凡浮肿之症，莫不由脾，肾两脏相干为病，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，故经云，"肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类也"故经行浮肿之由，亦责之于脾肾两脏况经本于肾，脾为气血生化之源若素本脾虚或肾虚，值经期经血下注，脾肾益虚，水湿无以运化，泛溢为肿亦有因气滞血瘀，气不行水而出现经行肿胀119 病机•1. 脾肾阳虚 素禀肾虚脾弱，或劳倦过度，思虑伤脾，或先天不足，房劳、多产伤肾，致脾肾阳虚，脾虚不能制水，肾虚不能化气行水水湿不运，经行血气下注，气随血下，脾肾之气益虚，阳气不运，气化不利，水湿停滞溢于肌肤为水肿•2. 气滞湿郁 情志内伤，肝失条达，疏泄无权，气滞血瘀，经前、经时气滞血行不畅，气机升降失常，水湿运化不利，泛溢肌肤则滞而为肿 诊断•1.病史 本病发生与月经有关，随月经周期有规律地于经前，经期出现，经后逐渐消退。
有过度劳累或七情内伤史•2.症状:经前或经期出现眼睑或面部浮肿，或手足肿胀，经净后可逐渐消失•3.检查•（1）全身检查 头面浮肿，或四肢肿胀，可有体重增加，妇科检查一般无器质性病变•（2）辅助检查 血清雌激素、催乳素水平可见增高，或血清雌激素、孕激素比值升高肝肾、心功能均正常，尿常规检查多属正常 鉴别诊断•经行浮肿患者，血尿常规无明显异常，一般水肿程度较轻属于心源性、肝源性及肾源性的水肿，血尿常规皆有改变，且有相应的病史，症状与体征可资鉴别营养不良性浮肿有低蛋白血症，血清白蛋白明显低于正常心肝、肾及营养不良性浮肿虽可在经期加重，应按内科杂病治之，不可与经行浮肿混为一谈 历史沿革•古代妇科专著有关血分肿满与水分肿满之论述如《校注妇人良方.妇人血分水分肿满方论》云:"妇人经水不通，则化为血，血不通，则复化为水故先因经水断绝，后至四肢浮肿，致小便不通，名曰血分……若先因小便不通，后身面浮肿，致经水不通，名曰水分……经脉不通而化为水，流走四肢，悉皆肿满，亦名血分……经脉不通而化为水，流走四肢，皆满肿，亦名血分"但对伴随月经周期出现浮肿，经后逐渐消失者，古人论及较少《叶氏女科证治》指出本病:"经来遍身浮肿，此乃脾土不能化水，变为肿，宜服木香调胃汤。
"《竹林女科》提出用木香调胃汤治疗本病现代妇科专家哈荔田氏认为本病是"脾阳不振.寒湿凝滞"所致 辨证论治•1.脾肾阳虚•主要证候:经行面浮肢肿，晨起头面肿甚，腹胀纳减，腰膝酸软，大便溏薄，月经推迟，经行量多，色淡质薄舌淡，苔白腻，脉沉缓，或濡细•证候分析:脾肾阳虚，水湿泛溢，则见四肢浮肿脾虚失运，则纳减腹胀，大便稀溏腰为肾府，肾虚则腰膝酸软脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡红质薄舌淡苔白腻，脉沉缓或濡细，乃为阳虚不足之候•治法:温肾化气，健脾利水•方药举例：苓桂术甘汤加熟附子、淫羊藿、党参、巴戟天 气滞湿郁•主要征候:经行或经期，面浮肢肿，脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满，月经量少，色黯或有块，舌质正常，苔白腻，脉弦滑•治法:理气行滞，化湿消肿•代表方:八物汤(《济阴纲目》去熟地黄，加泽兰、茯苓皮 【其它疗法】【其它疗法】•1.体针 取地机、合谷、三阴交、血海、水分穴，用泻法每日一次或间日一次，适用于气血阻滞型经行水肿者• 2.耳针 取膀胱、肾上腺、子宫、肾皮质下等穴每日选上穴3～5个，取毫针中度刺激，留针30分针，每日或隔日1次• 3.耳穴压迫法 取穴同上。
每次选3～4穴，用王不留行籽在上述穴位贴压，每日按3～5分钟，每日行2～3次按穴• 4.灸法 取肾俞、气海、中极、三阴交等穴每次取3穴，每穴用文条灸或熏5～7分钟，每日1次，7次为1疗程适用于肾虚患者 【简便方】【简便方】• 1.河白草30克、玉米须30克，煎服，每日服1次有利尿退肿作用，治疗各种浮肿• 2.见肿消60克，水煎服有利尿退肿作用，用于浮肿者• 3.冬瓜皮60克，水煎服有利尿消肿作用，用于浮肿者• 4.赤小豆 50克、薏苡仁 50克、红枣 【注意事项】• • 1.经行浮肿与体质虚弱（脾虚或肾虚）有关，还与气血失调有关，因此平时参加适当的体育活动，增强体质，调和气血，预防本病的发生• 2.经行浮肿者平时饮食宜淡，少食腌制品或过分油腻的食物• 3.行经之前适当控制水分摄入量，以免引起或加重水肿• 4.对于经行水肿久治无效者，应进一步作全身的内科检查，明确水肿的病因，以确定治疗方案 第十八节第十八节 经行乳房胀痛经行乳房胀痛 •每值经前或经期乳房作胀，甚至胀满疼痛，或乳头痒痛者，称“经行乳房痛”•本病属西医学经前期紧张综合征范畴，多见于青壮年妇女，是常见病。
乳痛症（乳腺结构不良症中的常见轻型病变）也可按本病论治•[病因病机]•乳房属胃，乳头属肝，冲脉所司在肝而又隶于足阳明胃经，故冲脉与乳房、乳头相关•若肝气郁结或痰湿阻滞，遇经前、经期冲脉气血充盛，郁滞更甚，令乳络不畅，可致本病发生常见分型有肝郁气滞和胃虚痰滞131 病因病机病因病机•一、肝郁气滞•素性抑郁，或忿怒伤肝，疏泄失司，经前或经期冲脉气血充盛，肝司冲脉，肝脉气血郁满，肝脉挟乳，乳络不畅，遂致乳房胀痛或乳头痒痛•二、胃虚痰滞•脾为生痰之源，胃为贮痰之器饮食不节，劳倦思虑，损伤脾胃，或郁怒伤肝，肝旺乘脾，脾虚运化失职，水湿聚而成痰，经前或经期冲气偏盛，冲隶阳明，胃脉过乳，冲气挟痰湿阻络，乳络不畅，遂致乳房胀痛或乳头痒痛 诊断诊断•1.病史 长期精神紧张或抑郁不舒，或有久病脾虚胃弱病史，或有盆腔炎症疾病及其后遗症病史•2.症状 经前7-10天开始乳房胀痛，经前2-5天疼痛明显，或乳头痒甚者，甚至痛不可触衣，经行后乳房胀痛明显减轻至消退•3. 检查•（1）双侧乳房胀满，扪诊时乳房敏感或触痛，多无明显结块•（2）实验室检查可能有催乳素水平增高或孕激素水平降低，雌激素水平相对偏高•（3）乳腺红外线检查、彩色多普勒超声检查无明显器质性病变。
鉴别诊断鉴别诊断•1.乳核•2.乳[辨证论治]•本病以乳房胀痛随月经周期性发作为辨证要点，治疗以行气豁痰、疏通乳络为大法岩 一、肝郁气滞型一、肝郁气滞型主要证候：经前乳房胀痛或乳头痒痛，痛甚不可触衣，疼痛拒按，经行小腹胀痛，胸胁胀满，烦躁易怒，经行不畅，色黯红，舌红，苔薄，脉弦•证候分析：肝气郁结，疏泄失司，气血不畅，肝司冲脉，经前冲气偏盛，冲气循肝脉上逆，肝经气血壅盛，乳络不畅，“不通则痛”，故乳房胀痛或乳头痛痒，疼痛拒按；肝气不舒，气机不畅，故烦躁易怒，胸胁胀满，经行小腹胀痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经行不畅，色黯红舌红，苔薄，脉弦，也为肝郁气滞之征•治疗法则：疏肝理气，通络止痛•方药举例：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加王不留行、川楝子•柴胡、枳壳、炙甘草、白芍、川芎、香附、陈皮•〖方歌〗 柴胡疏肝芍川芎，枳壳陈皮草香附，• 疏肝行气兼活血，胁肋疼痛皆能除 二、胃虚痰滞型二、胃虚痰滞型主要证候：经前或经期乳房胀痛或乳头痒痛，痛甚不可触衣，胸闷痰多，食少纳呆，平素带下量多，色白稠粘，月经量少，色淡，舌淡胖，苔白腻，脉缓滑•证候分析：胃虚痰盛，气机不畅，经前或经期冲气偏盛，挟痰上逆，壅阻乳络，“不通则痛”，故经前、经期乳房胀满而痛，或乳头痒痛；痰湿壅滞中焦，中阳不振，运化失职，故胸闷痰多，食少纳呆；痰湿下注，损伤带脉，带脉失约，故平时带下量多，色白粘腻；痰湿阻于冲任，气血运行不畅，故经行量少色淡。
舌淡胖，苔白腻，脉缓滑，也为胃虚痰滞之征•治疗法则：健胃祛痰，活血止痛•方药举例：四物合二陈汤（《陈素庵妇科补解》）去甘草•当归、赤芍、川芎、生地、陈皮、半夏、茯苓、海藻、红花、香附、丹皮、甘草•方中陈皮、半夏、茯苓健胃祛痰；当归、赤芍、川芎、红花活血祛瘀通络；生地、丹皮凉血行滞；香附疏肝理气；海藻软坚散结全方共奏健胃祛痰，理气活血，通络散结之效 第十九节第十九节 经行情志异常经行情志异常 •每值经前或经期出现烦躁易怒，或情志抑郁，悲伤欲哭，坐卧不宁，经后又复如常人者，称为“经行情志异常”•本病属西医学经前期紧张综合征范畴•[病因病机]•主要发病机理是痰火、郁热或心血素虚，值月经周期的生理改变时扰动心神或心神失养而致常见的分型有心血不足、肝经郁热和痰火上扰138 •一、心血不足•素性怯弱，思虑劳倦伤脾，脾虚化源不足，精血虚少，心失所养，经期气血下注冲任，心血更感不足，心神失养，遂致情志异常•二、肝经郁热•素性抑郁，或大怒伤肝，肝气郁结，郁而化热，经前冲气偏盛，冲气挟肝热上逆，上扰心神，且肝郁更甚，气机不畅，遂致情志异常•三、痰火上扰•素体痰盛，五志化火，或情志内伤，肝木乘脾，脾虚生湿，湿聚成痰，痰积日久化热，痰火内盛，经前冲气偏盛，冲气挟痰火上逆，上蒙心窍，扰动心神，遂致情志异常。
历史沿革历史沿革•《陈素庵妇科补解》该书“调经门”云：“经正行发狂谵语，忽不知人，与产后发狂相似，缘此妇素系气血两虚，多怒而动肝火，今经行去血过多，风热乘之．客热与内火并而相搏，心神昏闷，是以登高而歌，去衣而走，妄言谵语，如见鬼神．治宜清心神，凉血清热为主，有痰兼豁痰．有食．兼消食宜用金石清心饮•石莲肉、金箔、郁金、麦冬、丹皮、赤苓、赤芍、石菖蒲、生地、甘草、木通、半夏、神曲、枳壳•《妇科一百七症发明》则责之于心．肝二脏为患：“经来狂言如见鬼神，……肝必先郁而后怒，……心必先热而后狂 鉴别诊断鉴别诊断•1.内科郁病•2.与热入血室鉴别：热入血室是经水适来适断，昼日明了，夜则谵语．如见鬼状等情志症状，病因是适逢经期．外邪乘血室之虚侵袭而致，故有往来寒热．或寒热如疟之证，本病则无寒热之症 •[辨证论治]•以经前或经期有规律地出现情志异常为辨证要点，治疗以养心安神为大法，具体治疗或养心血，或泄肝热，或清痰火，随证之虚实治之 一、心血不足型一、心血不足型•主要证候：经前或经期，精神恍惚，心神不宁，无故悲伤，心悸失眠，月经量少，色淡，舌薄白，脉细•证候分析：心血本虚，经前、经期气血下注冲任，心血更虚，心神失养，神不守舍，故精神恍惚，心神不定，无故悲伤，心悸失眠；血少，冲任不足，血海满溢不多，故月经量少，色淡。
舌淡，苔薄白，脉细，为血虚之征•治疗法则：补血养心，安神定志•方药举例：甘麦大枣汤（《金匮要略》）合养心汤（《证治准绳》），去川芎、半夏•甘草大枣汤：甘草、小麦、大枣 二、肝经郁热型二、肝经郁热型•主要证候：经前或经期烦躁易怒，或抑郁不乐，头晕目眩，口苦咽干，胸胁胀满，不思饮食，月经量多，色深红，舌红，苔黄，脉弦数•治疗法则：清肝泄热，解郁安神•方药举例：丹栀逍遥散加川楝子、生龙齿、代赭石•若兼血瘀者，症见小腹疼痛拒按，经血有块，舌紫黯或有紫点，脉涩有力，治宜疏肝解郁，化瘀安神，方用血府逐瘀汤加石决明、钩藤 三、痰火上扰型三、痰火上扰型•主要证候：经前或经期精神狂躁，语无伦次，头痛失眠，心胸烦闷，不思饮食，舌红，苔黄腻，脉滑数有力•证候分析：痰火内盛，经前、经期冲气偏盛，冲气挟痰火上逆，蒙闭清窍，故精神狂躁，语无伦次，头痛失眠；痰火内扰心肝，故心胸烦闷；痰滞中焦，故不思饮食舌红，苔黄腻，脉滑数，为痰火内盛之征•治疗法则：豁痰开窍，清心安神•方药举例：温胆汤（《三因极一病证方论》）加黄连、胆星、石菖蒲•半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣 病案分析•初诊：2016年10月26日。
黄某，37岁因“经前忧郁4年”求治•平素月经规则，周期30天，经期4-7天末次月经2016年10月21日来潮经量正常，经前乳胀，无痛经，无腰酸4年前因生活琐事，劳伤后出现每行经前或行经期精神忧郁，对任何事情均反感，厌倦，心情烦躁，失眠，有绝望感，不欲言语及工作，不欲饮食，懒于梳洗，易长痘，月经后情绪好转平时胃纳可，二便调舌淡红，苔薄黄，脉弦数 •中医诊断：经前情志异常（肝气郁结） 第二十节第二十节 经行口糜经行口糜 •每值临经或经行时，口舌糜烂，每月如期反复发作者，称“经行日糜”•【病因病机】•其病发于口舌，总因于热有阴虚火旺，热乘于心者；有胃热熏蒸而致者•1．阴虚火旺素体阴虚，或欲念志火内动，或热病后耗津伤阴，值经行则营阴愈虚，虚火内炽，热乘于心，遂致口糜•2．胃热熏蒸素食辛辣香燥或膏粱厚味，肠胃蕴热，经行冲气偏盛，挟胃热上冲，以致口糜149 【诊断要点】【诊断要点】• 临床主要特点是发病与月经有关，每伴随月经周期反复发作，经净则渐愈 鉴别诊断鉴别诊断•狐惑病•狐惑病是一种与肝脾肾湿热内蕴有关的口、眼、肛(或外阴)溃烂，并有神志反应的综合征，相当于现代医学的白塞氏综合征狐惑病首载于《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》:"狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之"。
l．阴虚火旺．阴虚火旺主要证候：经期口舌糜烂，口燥咽干，五心烦热，尿少色黄舌红苔少，脉细数•证候分析：阴虚火旺，火热乘心，则经期口舌糜烂阴津不能上乘，则口燥咽干阴虚不能敛阳，则五心烦热内热灼津伤液，则尿少色黄舌红苔少，脉细数，均为阴虚内热之征•治法：滋阴清热，凉血降火•方药：知柏地黄汤丸酌加麦冬、五味子方中以熟地、山萸肉、山药补肝肾之阴，知母、黄柏、丹皮清肾中之伏火，佐茯苓、泽泻引热由小便下行 2．胃热熏蒸．胃热熏蒸主要证候：经行口舌生疮，口臭，口干喜饮，尿黄便结舌苦黄厚，脉滑数•证候分析：口为胃之门户胃热炽盛，熏蒸于上，则口舌生疮，口臭口干热盛灼伤津液，则尿黄便结苔黄厚，脉滑数，均为胃热炽盛之象•治法：清热泻火，荡涤胃热•方药：凉隔散（《和剂局方》）方中朴硝、大黄清热泻下，连翘、竹叶柜子、黄条清热解毒，甘草缓急和中，薄荷清疏全方咸寒苦甘，清热泻下，则胃热自清，口糜自愈 病例分析•张 X，女，36 岁，初诊:2010 年 8 月 21日患者以经前发热二年，加重并伴经行口腔溃疡三个月为主诉就诊，近二年无明显诱因出现经前 3-4 日开始发热，测体温在 37.8℃-38.3℃之间，近三个月上述症状加重，伴经前口腔起溃疡，月经来潮后发热及逐渐消退，经后两天口腔溃疡消失。
患者经前乳房胀，平素月经规律 30-32 天一潮，经期 4-6 天月经量少，色暗红，经血有块，痛经进行性加重末次月经 2010-08-03 期量同既往饮食睡眠可，大便 1-2 天一行平素畏寒，四肢欠温,腰膝酸软查舌质淡暗，苔薄白，脉右沉，左略弦细 •治则：补肾温阳，活血化瘀予中药汤剂：仙灵脾 20 杜仲 20g 熟地 20g 当归 15g山药 15g 菟丝子 25g 炙甘草 10g 白芍 20g 香附 15g 黄芪 20g 茯苓 20g 枸杞子 20g 续断 15g 鸡血藤 15g 鹿角霜 20g 白术 20g 益母草 15g 泽兰 20g牛膝 10g 桂枝 10g 十剂，每剂煎 300ml，100ml 早晚各一次温服，于月经前半个月开始服用，连服半月二诊：2010 年 9 月 8 日，服药后月经于 2010 年 9 月 3 日来潮，经行发热好转，经行口糜减轻，月经量增多，经色深红，有血块，无痛经，手足欠温缓解，大便正常，本着效不更方的原则，嘱其下次经前半个月续服上方十剂三诊：2010 年 10 月7 日，服药后月经 10 月 3 日来潮，持续五天，量中，色红，无血块，经行发热及口糜均消失。
其后随访三个月未见复发 第二十一节第二十一节 经行经行㾦㿔㾦㿔 •[概述] • 每值经前或经期皮肤起红色疹块，瘙痒异常．谓经行㾦㿔又称经行风疹块• 《杂病广要·调经》“妇人血气，或通身痒或头面痒，如虫行皮中．缘月水来时，为风所吹”•《女科百问》第四十六问：“身瘙痒者，是体虑受风．风入腠理与血气相搏而俱往来在皮肤之间．邪气散而不能冲击为痛，故但瘙痒也157 •《妇科百门》云：“身瘙痒者，是体虚受风，风入腠理与血气相搏而俱往来在皮肤之间，邪气散而不能冲击为痈，故但瘙痒也•《杂病广要》认为“妇人血气，或通身痒，或头面痒，如虫行皮中，缘月水来时，为风所吹．” 病因病机病因病机•病多系风邪为患．缘于素体本虚．适值经行，气血益虚．易受风邪乘虚而入，郁于皮肤肌腠之间而诱发本病而风有内风，外风之别， 内风者．血虚生风，外风则是风邪乘经期、产后、体虚之时，袭于肌腠所致 ．• 一．血虚 素体阴血亏虚．或因多产，营血不足，经行则阴血益虚，血虚生风，风胜则痒• 二，风热 素体阳盛，或过食辛辣之品，血分蕴热，经行时气血俱虚，风邪乘虚而与热相搏，遂发瘾疹瘙痒 [诊断诊断] 诊断 1.病史 素体表虚或血虚，或有久病、失血的病史，或平素嗜食辛辣，或系过敏体质。
2.症状 每值经行便发皮肤瘙痒．搔之起疹如粟或起团起块，经行即发，经后渐退，下次周期又复发生3.检查 或有贫血的实验室指标，或有过敏体质的特征 •[鉴别诊断]过敏性皮炎 药物、食物等外界过敏因素刺激而诱发，因过敏所致者．必有各种致敏因素，且不随月经周期而发•[辨证论治]• 本病主要因血虚生风．或经行体虚风邪客之所致，故治疗以养血祛风为主，临床可分为血虚及风邪外袭 一、血虚一、血虚 证证• 主要证候：经行身痒，风疹团块，入夜尤甚，肌肤少泽，头晕眼花，失眠怔忡，月经量少，色淡质稀，面色不华，舌红苔薄，脉细无力•治则：养血祛风，润燥止痒•方药：当归饮子(《证治准绳》)• 当归 川芎 白芍 生地 防风 荆芥 黄芪 甘草 白蒺藜 何首乌•若因风寒而致者，证见每遇经行则风疹发作，皮肤瘙痒．疹块淡红或色红，遇冷或风吹尤甚，经行腹痛有块，脉迟或缓，苔白薄治以调营．疏风．散疹方用荆防四物汤(《医宗金鉴》)• 荆芥 防风 当归 芍药 地黄 川芎 二、风热证二、风热证•主要证候：经行皮肤起疹、凤团，肤色焮红，瘙痒异常，感风遇热其痒尤甚，口干喜饮，尿黄便结，舌红苔黄，脉浮数．•治则：疏风清热，调经止痒。
•方药：消风散(《外科正宗》)• 当归 生地 防风 蝉蜕 知母 苦参 胡麻 荆芥 苍术 石膏 牛蒡子 甘草• 方中当归、胡麻．生地养血和营．防风．荆芥，蝉蜕、苍术疏风止痒，知母、石膏清热凉血，牛蒡子，甘草、苦参清热解毒利湿• 若湿邪较甚疹块延久不退．神疲纳差， 当配合利湿疏风可加茯苓，泽泻、 白蒺藜 第二十二节第二十二节 经断前后诸证经断前后诸证 •妇女在绝经前后出现烘热面赤，进而汗出，精神倦怠，烦躁易怒，头晕目眩，耳鸣心悸，失眠健忘，腰背酸痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，称“经断前后诸证”，又称“经绝前后诸证”这些证候常参差出现，发作次数和时间无规律性，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至十数年不等•本病相当于西医学更年期综合征，双侧卵巢切除或放射治疗后双侧卵巢功能衰竭者，也可出现更年期综合征的表现165 [病因病机病因病机]•本病的发生与绝经前后的生理特点有密切关系妇女49岁前后，肾气由盛渐衰，天癸由少渐至衰竭，冲任二脉气血也随之而衰少，在此生理转折时期，受内外环境的影响，如素体阴阳有所偏胜偏衰，素性抑郁，宿有痼疾，或家庭、社会等环境改变，易导致肾阴阳失调而发病。
肾为先天之本”，又“五脏相移，穷必及肾”，故肾阴阳失调，每易波及其他脏腑，而其他脏腑病变，久则必然累及于肾，故本病之本在肾，常累及心、肝、脾等多脏、多经，致使本病证候复杂常见的分型有肾阴虚和肾阳虚 诊断诊断•1.病史 发病年龄多在45-55岁，40岁之前，考虑“卵巢早衰”注意发病前有无工作、生活的特殊改变有无精神创伤史及双侧卵巢切除手术史或放射治疗史•2.症状 最早出现的症状为月经紊乱、潮热、汗出和情绪改变月经紊乱表现为月经频发、月经稀发不规则子宫出血、闭经；潮热从胸前开始，涌向头部、颈部和面部此过程持续时间长短不一，发作次数无规律•情绪改变：易激动，烦躁易怒，或无故悲伤啼哭， 不能自我控制此外，尚有头晕头痛，失眠心悸， 腰酸背痛，阴道干燥，阴痒，尿频急，皮肤瘙痒等症状•3.检查•妇科检查：外阴、阴道等是否萎缩，宫颈 及阴道分泌物是否减少 •辅助检查：1，性激素的测定 2，阴道脱落细胞涂片的检查 3，盆腔彩超：子宫及卵巢的形态 一、肾阴虚型一、肾阴虚型主要证候：经断前后，头晕耳鸣，腰酸腿软，烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，或皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量少或多，经色鲜红，舌红苔少，脉细数。
•治疗法则：滋肾益阴，育阴潜阳•方药举例：六味地黄丸（《儿药证直诀》）加生龟板、生牡蛎、石决明•熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻•若肾水不足，不能上济心火，以致心肾不交者，症见心烦失眠，心悸易惊，甚至情志失常，头晕健忘，腰酸乏力，舌红，苔少，脉细数治宜滋阴补血，养心安神，方用天王补心丹（《摄生秘剖》）•人参、玄参、当归身、天冬、麦冬、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、酸枣仁、生地、朱砂、柏子仁•若肾阴亏，水不涵木致肝肾阴虚者，症见头晕耳鸣，两胁胀痛，口苦吞酸，外阴瘙痒，舌红而干，脉弦细治宜滋肾养肝，方用一贯煎（《柳州医话》）•沙参、麦冬、当归、生地、川楝子、枸杞子•若肝肾阴虚甚，以致肝阳上亢者，症见眩晕头痛，耳鸣耳聋，急躁易怒，面色红赤，舌红，苔薄黄，脉弦有力治宜育阴潜阳，镇肝熄风，方用镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）•怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、川栋子、生麦、芽茵、陈甘草•若情志不遂，以致肝郁化热者，症见头晕目眩，口苦咽干，心胸烦闷，口渴饮冷，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦数治宜疏肝解郁清热，方用丹栀逍遥散 二、肾阳虚型二、肾阳虚型•主要证候：经断前后，头晕耳鸣，腰痛女哳，腹冷阴坠，形寒肢冷，小便频数或失禁，带下量多，月经不调，量多或少，色淡质稀，精神萎靡，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。
•治疗法则：温肾壮阳，填精养血•方药举例：右归丸•若肾阳虚不能温运脾土，致脾肾阳虚者，症见腰膝酸痛，食少腹胀，四肢倦怠，或四肢浮肿，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脉沉细缓治宜温肾健脾，方用健固汤加补骨脂、仙灵脾、山药•若肾阴阳俱虚者，症见时而畏寒恶风，时而潮热汗出，腰酸乏力，头晕耳鸣，五心烦热，舌红，苔薄，脉沉细治宜补肾扶阳，滋肾养血，方用二仙汤（《中医临床方剂手册》）加生龟板、女贞子•仙茅、仙灵脾、当归、巴戟、黄柏、知母•方中仙茅、仙灵脾、巴戟补肾扶阳；生龟板、女贞子、当归滋肾养血；知母、黄柏滋肾阴而泻相火全方肾阴阳双补，使肾阴肾阳恢复平衡，经断前后诸证自能向愈 病例分析病例分析•张某，女，50岁．患者月经紊乱２年， 时３个月一行，时半个月一行，现停经半 年，出现头晕耳鸣，心烦意乱，面部炽热 继而汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽 干，皮肤瘙痒，舌红，苔少，脉细数 妇科检查：宫体前位，常大，附件未及异常•问题？•1.重点证候是什么？ 2，导致此病的原因是什么？ 3，还应询问哪些病史？ 病例分析•肖某，47岁，已婚，2013年7月5日来我院就诊述既往月经较规律，末次月经2012年11月20日。
因两月未潮，至当地医院查妇科彩超，示：内膜3mm，性腺系列示：绝经期指标近半年来常出现腰酸软，潮热，盗汗，手足发麻，睡眠差，阴道干涩，少食且腹胀，心慌等症状平素自觉乏力，偶有头晕且两胁牵拉痛，口干，口苦，小便黄色，大便偏干舌暗红，苔薄白，脉细弦，重按无力 •辨证为肝肾阴虚治以滋补肾阴，养血柔肝清热方拟百合地黄汤合一贯煎加减组方：百合30g，生地黄20g，当归10g，枸杞10g，麦冬15g，川楝子10g，沙参15g，郁金10g，荞麦花粉3g•10天后复诊自述诸症状有所好转 •50岁 , 199 7 年 1 2 月 20 日 初诊 主诉: 停经 2年 , 大汗淋漓 3年患者自 19 94 年起 ,逐渐发觉易汗出 , 月经 紊乱、 稀少 , 同时伴 有胸闷 ,眩晕 心悸 , 面色白 , 烦躁不安 ,夜寐不宁曾在某医院住院诊治 ,经心电图、 B超、甲状腺功能、 肝肾功能、血 脂等一系列检查 , 除轻度心肌劳损外 ,其余均未见异常 诊为更年期综合征 经治疗症状稍改善而出院 出院不久即月经绝 止 , 其余各症又反复出现 , 无论寒暑大汗淋漓 , 稍活动则汗 出如洗 , 每天 日夜 均须 更换 衣 服数次 , 并易 患感冒。
刻 诊: 头面及上 半身汗 出如珠 ,肢冷 , 眩晕 心悸 , 面色 白 ,心 烦不宁 ,夜尿 频多 , 舌淡暗、 齿印 ,苔白 , 脉沉细无力 • 中医诊为经断前后汗症( 肾阳亏虚 ,腠理不固 ) 治以温肾益气 ,固表敛汗 处方: 黄 芪、 煅龙 骨 ( 先 煎 ) 、 煅牡 蛎 ( 先 煎 ) 各 3 0 g , 党参、 淫羊藿 、茯苓 各 1 5 g , 附子 ( 先煎 ) 、 菟丝子、 覆盆子各 12 g ,五味子 9 g 每日 1剂 , 水煎服 服药 7 剂 ,汗出稍减 ,已能安静入睡再服 7剂 , 诸症减 ,汗出已止 仍宗上 方加减调治 7剂 第二十三节第二十三节 经断复来经断复来 •妇女自然绝经2年以上，又见阴道流血者，称“经断复来”，又称“老年经水复行”•本病相当于西医学的绝经后出血若由生殖道恶性病变引起者，预后不良，故应给予足够的重视•[病因病机]•妇女49岁前后，肾气虚，天癸竭，太冲脉衰少，地道不通，故经水断绝若素体气阴两虚，邪气内伏，致冲任不固，则可发生本病常见的分型有气虚、阴虚、血热和血瘀•一、气虚素体中气不足，复加劳力过度，损伤中气，气虚冲任不固，血失统摄，致经断复来。
•二、阴虚•早婚多产，阴血本亏，复加房事不节，更伤肾精，或老年忧思过度，耗损营阴，阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行，致经断复来•三、血热•素体阳盛，或过食温燥之品，燥热内蕴，或感受热邪，或怒动肝火，火热损伤冲任，迫血妄行，致经断复来•四．血瘀•老年体虚，气血运行不畅，复加情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀，瘀留冲任，新血误行，致经断复来176 诊断诊断•1.病史 有早婚、多产、乳众史，或情志 [辨证论治辨证论治]•本病有虚证、有实证，也有虚实夹杂之候，当以出血的量、色、质、气味及全身证候综合分析，同肘参考各种检查结果，辨明证属良性或恶性一般年龄愈大，出血时间愈长，反复发作，下腹部肿块增大速度快，伴腹水、恶病质体质或红细胞沉降率异常增快者，恶性病变的可能性愈大治疗首分良性恶性，良性者当以固摄冲任为大法，或补虚，或攻邪，或扶正祛邪；恶性病变者应采用多种方法（包括手术、放疗、化疗）综合治疗，以提高疗效 一、气虚型一、气虚型•主要证候：自然绝经在2年以上，经水复来，血量较多，色淡质稀，小腹空坠，神疲乏力，气短懒言，面色光白，舌淡红，苔薄白，脉缓弱•证候分析：气虚中气下陷，冲任不固，故经水复来，血量较多，小腹空坠；气虚脾弱，生化之源不足，故流血色淡质稀；中气不足，故神疲乏力，气短懒言；中阳不振，则面色觥白。
舌淡红，苔薄白，脉缓弱，也为气虚之征•治疗法则：补气养血，固冲止血•方药举例：安老汤（《傅青主女科》）•人参、黄芪、白术、当归、熟地、山茱萸、阿胶、黑芥穗、香附、木耳、炭甘草•方中人参、黄芪、白术补中益气，固摄止血；熟地、阿胶、当归养血止血；山茱萸收涩止血；香附理气，与补气养血药同用，使补而不滞；黑芥穗、木耳炭黑以制红，加强止血之力全方以补气固冲摄血治本，养血止血治标，标本同治，故可收止血之功 二、阴虚型二、阴虚型•主要证候：自然绝经2年以上，经水复来，量不多，色鲜红，五心烦热，两颧潮红，夜睡不宁，咽干口燥，阴中干涩或灼热疼痛，皮肤或外阴瘙痒，大便燥结，舌红，苔少，脉细数•证候分析：阴虚内热，热忧冲任，迫血妄行，故经水复来；阴虚血少，血为热灼，故量不多而色鲜红；阴虚于下，阳浮于上，故两颧潮红；阴虚内热，虚火内扰心神，故五心烦热，夜睡不宁；阴虚津亏，故咽干口燥，大便燥结；肝经绕阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血不足，外阴失养，故外阴瘙痒，阴中干涩，灼热疼痛；阴虚血燥，血虚生风，风动则痒，故皮肤瘙痒舌红，苔少，脉细数，也为阴虚之象•治疗法则：滋阴凉血，固冲止血•方药举例：清血养阴汤•若出血期间，酌加生龟板、生龙骨、阿胶；皮肤、外阴瘙痒甚者，酌加白蒺藜、荆芥、何首乌；大便燥结者，酌加胡麻仁、柏子仁。
三、血热型三、血热型•主要证候：自然绝经2年以上，经水复来，色深红，质稠，带下增多，色黄，有臭味，口苦口干，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦滑•证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经水复来；血被热灼，故血色深红，质稠；热灼伤津，故口苦咽干，小便短赤，大便秘结；热毒灼伤胞脉，故带下色黄，有臭味舌红，苔黄，脉弦滑，也为血热之征•治疗法则：清热凉血，固冲止血•方药举例：益阴煎（《医宗金鉴》）加生牡蛎、茜根、地榆•生地、知母、黄柏、生龟板、砂仁、炙甘草•方中生地、茜根、地榆清热凉血止血；知母、黄柏滋阴清热泻火；生龟板、生牡蛎固冲止血；少佐砂仁养胃醒脾，行气宽中全方清热凉血泻火，血无热迫，冲任自固，血无妄行之弊矣•若带下量多者，酌加车前子、土茯苓、薏苡仁；出血量多或反复发作，气味腐臭者，酌加白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲 四、血瘀型四、血瘀型•主要证候：自然绝经2年以上，经水复来，血色紫黯有块，量多少不一，小腹疼痛拒按，或胞中有症块，舌紫黯，脉弦涩或涩而有力•证候分析：瘀阻冲任，血不循经，故经水复来，血色紫黯有块，量多少不一；瘀阻胞脉，气血运行不畅，故小腹疼痛拒按；瘀血蓄于胞中，久则聚结成症，故胞中有块。
舌紫黯，脉弦涩，也为血瘀之征•治疗法则：活血化瘀，固冲止血•方药举例：当归丸（《圣济总录》）•当归、芍药、吴茱萸、大黄、干姜、附子、细辛、丹皮、川芎、虻虫、水蛭、厚朴、桃仁、桂枝•方中芍药宜用赤药，桂当用桂枝当归、赤芍、川芎、桂枝活血祛瘀；虻虫、水蛭祛瘀消积，大黄、丹皮、桃仁凉血祛瘀；吴茱萸、干姜；附子、细辛温经散瘀；厚朴行气以助散结之力全方活血祛瘀，消积化瘀，症结散，冲任通，血循常道，不致妄行则血能自止本方攻破力猛，体实而瘀血内结者方可用•若瘀积化热，症见手足心热，或低热不退，口干渴饮，尿赤便结，舌黯，苔黄而干，脉弦数者，去吴茱萸、干姜、附子、细辛、川芎，加三七、地榆、贯众；小腹疼痛剧者，加罂粟壳、延胡索；久病体虚，面色苍白，形体羸瘦，气短气促，饮食减少者，去虻虫、大黄，加黄芪、白术、太子参 病例分析•患者 , 82 岁 , 1 99 4年 10 月 6 日初诊 阴道流血1 天 ,量多质稠 西医妇科检查: 子宫、附件无器质性病变 ; B超检查 : 老年性子宫萎缩 化验血、尿常规均正常 血压在正常范围内 西医 治疗 1 天未效而来诊现症: 阴道流血量多 , 质稠 ,无血块 , 小腹微坠痛 ,腰酸痛 , 神倦乏力 ,头晕心慌 ,纳差。
腹部触诊未及包块 询其月经已 闭 37 年 ,素有冠心病 舌质淡红 ,苔薄白 , 脉沉细无力 • 证属肝肾阴虚 ,冲任失摄 治宜补益肝肾、 益气固 摄 ,拟用 安老汤加 味: 人参 1 0g ,生黄芪 30g ,熟地黄 20g , 山茱萸 1 0g ,阿 胶 10 g ( 烊化 ) ,荆芥炭 3g ,当归 1 0g ,焦白术 10 g ,香附 3g ,木耳炭 1 0g ,白芍 2 0g ,三七粉 6g ( 分 2 次冲服 ) ,甘草 3g 水煎服 ,日 1剂 服 3 剂阴道流血明显减 少 ,小腹无坠痛 ,仍腰酸痛 上方加续断 10g ,继服 3剂 , 血止 ,腰腹已不痛 , 再进 3 剂 ,诸症均除 2 个月后 ,阴道又有少量流血 , 色淡质稀 ,仍进上方 6剂 , 流血止 , 嘱连服人参归脾丸 1个月以善其后 随访至今未复发 •1. 简答题• （1）月经病的病因病机是什么？• （2）月经病的治疗原则是什么？• （3）月经先期与经间期出血怎样鉴别？• （4）月经过少与胎漏怎样鉴别？• （5）崩漏的常见证型有哪些？其治则和选方是什么？ • 1. 简答题• （1）月经病的病因病机主要为七情所伤或六淫外感，或先天肾气不足，房劳多产，饮食不节，劳倦过度，使脏气受损，肾肝脾功能失常，气血失调，致冲任二脉损伤。
• （2）月经病的治疗原则重在调经以治本论治过程中，首辨经病与它病之不同因它病致月经不调者，当先治它病，病去则经自调；若因经不调而致诸病者，当先调经，经调而病自愈次辨标本缓急之不同，急则治标，缓则治本调经的具体方法有调理气血、补肾、扶脾、疏肝之异• （3）月经先期与经间期出血的鉴别应结合临床特点和BBT测定来进行经间期出血常发生在月经周期的第12～16天，出血量较月经少，或表现为透明粘稠的白带中夹有血丝，出血持续数小时以至2～7天自行停止通过BBT测定在排卵期即可确诊而月经先期则每次出血量大致相同，且出血时间不在排卵期内• （4）月经过少与胎漏的鉴别，应注意胎漏是在停经一段时间后发生的少量出血，大多有早孕反应，妊娠试验阳性，妇科检查可见宫体增大，宫体软，B超子宫可见孕囊、胚芽或胎心搏动等现象• （5）崩漏的常见证型有肾阴虚、肾阳虚、脾气虚、血热和血瘀肾阴虚治宜滋肾益阴、固冲止血，方取左归丸加减；肾阳虚治宜温肾助阳、固冲止血，方用大补元煎或右归丸加减；脾气虚治宜健脾益气、固冲止血，方用固冲汤加减；血热治宜清热凉血、固冲止血，方用清热固经汤加减；血瘀治宜活血祛淤、固冲止血，方用逐瘀止崩汤加减。