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1、第三章 舌诊舌象分析要点以及舌诊意义中医诊断学察舌之神 气和胃气舌质舌苔 综合分析舌象动 态分析舌象分析要点舌神(舌色与舌体运动)舌苔生长情况(有根无根）综合分析的必要性舌苔或舌质单方面异常舌苔和舌质均出现异常动态分析的意义常见的舌象的动态变化 舌之神气 舌神主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润燥可反映津液的盈亏。舌体运动可反映脏腑的虚实 有神：舌色红活明润，舌体活动自如。尤以舌色是否 “红活润泽”作为辨别要点。无神：舌色晦暗枯涩，活动不灵。舌之胃气 胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。有根苔：胃气充足。无根苔: 提示胃气衰败，是无胃气的征象。综合分析的必要性
2、 舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为：舌质颜色、形态脏腑主要反映脏腑虚实，气血津液的盛衰舌苔的变化主要反映感病性质和病证的性质。 人是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，要求我们临床诊病时在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应对舌体和舌苔进行综分析。舌苔或舌质单方面异常 一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。舌质正常+舌苔异常：主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以法邪为主。舌苔正常+质异常：主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液 的盈亏及运行的畅滞，病邪损及营血的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和气血，扶
3、正法邪。 舌苔和舌质均出现异常舌苔和舌质均出现异常v舌质与舌苔变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。举例：热证 里证戴阳证实热证实热证舌质红舌苔黄干虚证阳虚内寒表证初起里证轻证虚寒证舌体淡嫩舌苔白润阴津耗损热极舌体红绛裂纹舌苔焦黄干燥热极津伤舌苔和舌质变化不一致 舌质与舌苔不一致，甚至相反的变化，多提示病因病机比较复杂，体内存在二种或二种以上的病理变化，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。u淡白舌黄腻苔v舌色淡白:主虚寒v舌苔黄腻:主湿热舌质:反映正气舌苔:反映病邪舌色淡白正气亏虚(里虚寒证)舌苔黄腻湿热热 湿脾喜燥恶湿脾的病变脾胃虚寒脾胃虚寒者复感湿
4、热之 邪u舌质红绛 苔白滑腻l舌红绛:内热l苔白腻:寒湿内郁v外感热病，营分有热，故舌质红绛，但气分有湿，则苔白滑腻；v平素为阴虚火旺之体，则红绛；复感寒湿之邪，痰食停积，故舌苔白而滑腻；v外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因为内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。 舌象的动态分析舌象的动态分析 在疾病发展过程中，舌象作为反应疾病的敏感体征，亦随着疾病的发生、发展及转归而变动；所以通过对舌象的动态观察，可以了解疾病的进退、顺逆等病变势态充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变，为早期诊断、早期治疗提供重要依据。u常见的动态转化v润燥间的转化v舌苔厚薄间的转化v舌苔颜色的转化；v舌苔剥落与生
5、长的转化v综合舌象的转化：如中风病人舌象的动态转化既体现在舌质的颜色形态也体现在舌苔的颜色与形态。v判断邪正盛衰v区别病邪性质v辨别病位浅深v推断病势进v估计病情预后舌诊临床意义u老舌主实证；嫩舌主虚证（邪正盛衰）u黄苔主热证；白苔主寒证；腻苔主湿证（病邪性质）u薄苔主表征；厚苔 主里证（病位的深浅）u枯荣 苔薄厚 苔润燥 枯荣 苔由厚 薄 苔由燥润 预后好，疾病由里出表，津液来复预后差，疾病由表入出表，热盛津伤复习思考题肾与膀胱病辨证肾与膀胱病辨证 肾位于腰部，左右各一。其经脉与膀胱相互络属，互为表里。肾在体为骨，骨生髓充脑，其华在发，开窍于耳及二阴。 肾的主要生理功能是主藏精，主管人体生长
6、、发育与生殖。肾内寄元阴元阳，元阴属水，元阳属火，为脏腑阴阳之根本，故称肾为“先天之本”、“水火之宅”。肾又主水，并有纳气的功能。肾性潜藏，肾的精气只宜封藏，不宜耗泄。 肾以人体生长发育迟缓或早衰，生殖机能障碍，水液代谢失常，呼吸功能减退，脑、髓、骨、发、耳及二便功能异常为主要病理变化。临床以腰膝酸软或疼痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳痿遗精，精少不育，经闭不孕，水肿，呼吸气短而喘，二便异常等为肾病的常见症状。肾肾肾肾与与与与膀膀膀膀胱胱胱胱病病病病辨辨辨辨证证证证实证虚证虚实夹杂证肾阳虚证肾阳虚证肾阳虚证肾阳虚证肾阴虚证肾阴虚证肾阴虚证肾阴虚证肾精不足证肾精不足证肾精不足证肾精不足证肾气不固证肾气
7、不固证肾气不固证肾气不固证膀胱湿热证膀胱湿热证膀胱湿热证膀胱湿热证肾虚水泛证肾虚水泛证肾虚水泛证肾虚水泛证类证鉴别类证鉴别类证鉴别类证鉴别肾阳虚证肾阳虚证 指肾阳亏虚，机体失却温煦，以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多为主要表现的虚寒证候。又名元阳亏虚虚衰证、命门火衰证。常见病因素体阳虚素体阳虚老年体衰老年体衰久病不愈久病不愈房事太过房事太过其他脏腑病变伤及肾其他脏腑病变伤及肾阳阳命门火衰，温煦失职，命门火衰，温煦失职，性欲减退，火不暖土，性欲减退，火不暖土，气化不行。气化不行。 男子阳痿，早泻，精冷男子阳痿，早泻，精冷 生殖功能减退生殖功能减退 女子宫寒不孕女子宫寒不孕 肾病理肾病理 膀胱开合失度膀
8、胱开合失度 小便频多，夜尿小便频多，夜尿 现象现象 二便失司二便失司 大肠传大肠传导失度导失度 大便稀溏或五更泄泻大便稀溏或五更泄泻 肾阳虚肾阳虚 气化功能减弱气化功能减弱 尿少浮肿尿少浮肿 腰膝失腰膝失于温养于温养 腰膝酸冷腰膝酸冷 阳虚阳虚 形体失煦形体失煦 形寒肢冷，下肢发冷甚形寒肢冷，下肢发冷甚 表现表现 阳虚阴盛阳虚阴盛 气血温运无力，面失气血温运无力，面失所荣所荣 面色晄白面色晄白 肾阳虚肾阳虚惫，浊阴弥散惫，浊阴弥散 肌肤皮肤黧黑肌肤皮肤黧黑 阳虚不阳虚不能鼓舞精神能鼓舞精神 神疲乏力神疲乏力 舌淡苔舌淡苔白白, ,脉沉细无力脉沉细无力v辩证要点辩证要点: :腰膝酸冷，生殖、性功
9、能减退，与虚寒症腰膝酸冷，生殖、性功能减退，与虚寒症状共见。状共见。病机分析及临床表现肾阴虚证肾阴虚证常见病因 指肾阴亏损，失于滋养，虚热内扰，以腰酸指肾阴亏损，失于滋养，虚热内扰，以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚热证候。又名真阴热证候。又名真阴 肾水肾水 亏虚证。亏虚证。禀赋不足，肾阴素亏禀赋不足，肾阴素亏虚劳久病，耗伤肾阴虚劳久病，耗伤肾阴老年体弱，阴液自亏老年体弱，阴液自亏情欲妄动，房事不节，阴精内损情欲妄动，房事不节，阴精内损温热后期，消灼肾阴温热后期，消灼肾阴过服温燥，劫夺肾阴过服温燥，劫夺肾阴 腰腰膝酸软疼痛膝酸软疼痛 失于
10、濡养失于濡养 眩晕耳鸣，眩晕耳鸣，健忘，齿松发脱健忘，齿松发脱 月月经量少或闭经经量少或闭经肾阴虚肾阴虚 两颧潮红，两颧潮红，潮热盗汗潮热盗汗 五五心烦热，骨蒸劳热心烦热，骨蒸劳热 阴虚火旺，阴虚火旺， 口燥咽干，心口燥咽干，心烦失眠烦失眠 虚火扰动精室虚火扰动精室 男子遗精早泄，男子遗精早泄，阳强不举阳强不举 女女子月经量多或崩漏子月经量多或崩漏 舌舌红少苔，脉细数红少苔，脉细数 v辨证要点辨证要点 腰膝酸痛，眩晕耳鸣，男子遗精，女腰膝酸痛，眩晕耳鸣，男子遗精，女子月经失调伴虚热症状子月经失调伴虚热症状 病机分析及临床表现肾精不足肾精不足常见病因 指肾精亏损，脑与骨、髓失充，以生长发育指肾精
11、亏损，脑与骨、髓失充，以生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等为主要表现的虚弱迟缓、早衰、生育机能低下等为主要表现的虚弱证候。证候。先天禀赋不足，后天失养，肾精不充先天禀赋不足，后天失养，肾精不充因久病劳损，房事不节，耗伤肾精因久病劳损，房事不节，耗伤肾精 身材身材矮小，智力及动作迟钝，矮小，智力及动作迟钝， 发育迟缓发育迟缓 骨骼骨骼痿弱，囟门迟闭痿弱，囟门迟闭肾精亏虚肾精亏虚 男子男子精少不育精少不育 生殖机能低下生殖机能低下 女子经闭不孕女子经闭不孕 腰膝酸软，足痿无力腰膝酸软，足痿无力 发脱齿摇，神情呆钝发脱齿摇，神情呆钝 机体失养机体失养 健忘恍健忘恍惚惚 ，动作迟钝，动作迟钝 舌淡，脉
12、细弱舌淡，脉细弱v辨证要点辨证要点 : :小儿生长发育迟缓，成人生殖机能低小儿生长发育迟缓，成人生殖机能低下及早衰等症下及早衰等症 病机分析及临床表现肾气不固肾气不固常见病因 指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰膝指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固等为主酸软，小便、精液、经带、胎气不固等为主要表现的虚弱证候。要表现的虚弱证候。先天禀赋不足，年幼肾气未充先天禀赋不足，年幼肾气未充老年体弱，肾气衰退老年体弱，肾气衰退早婚、房劳过度，损伤肾气早婚、房劳过度，损伤肾气久病劳损，耗伤肾气久病劳损，耗伤肾气精关、膀胱、精关、膀胱、经带、胎气不经带、胎气不固所致。固所致。 肾气亏
13、虚肾气亏虚 腰膝酸软，神疲乏力腰膝酸软，神疲乏力 失于充养失于充养 耳鸣耳聋耳鸣耳聋 舌淡苔白，脉弱舌淡苔白，脉弱 尿清频量多，遗尿尿清频量多，遗尿肾气肾气 二便不固二便不固 余沥不尽，尿失禁余沥不尽，尿失禁不固不固 大便失禁，久泻不止大便失禁，久泻不止 封藏固摄封藏固摄 精关不固精关不固 滑精滑精早泄早泄 失职失职 冲任不固冲任不固 月经淋漓或崩漏，带下月经淋漓或崩漏，带下 胎元不固胎元不固 胎动易滑胎动易滑 v辩证要点辩证要点: :腰膝酸软，精、经、胎、便不固与气虚腰膝酸软，精、经、胎、便不固与气虚症状共见症状共见病机分析及临床表现肾虚水泛证肾虚水泛证 常见病因 指肾的阳气亏虚，气化无权，
14、水液泛溢，指肾的阳气亏虚，气化无权，水液泛溢，以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为主要以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为主要表现的证候。表现的证候。久病损伤肾阳久病损伤肾阳素体阳气虚弱素体阳气虚弱气化无权，水湿泛溢气化无权，水湿泛溢 腰膝酸冷，畏寒肢冷腰膝酸冷，畏寒肢冷 肾阳亏虚肾阳亏虚 肾虚水泛肾虚水泛 舌淡胖苔舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力白滑，脉沉迟无力 气化失权气化失权 温化失权温化失权 水肿（腰以下甚）水肿（腰以下甚） 水湿泛溢水湿泛溢 水湿泛溢水湿泛溢 腹部胀满，尿少腹部胀满，尿少 水气凌水气凌心射肺心射肺 心悸气短心悸气短 咳喘痰鸣咳喘痰鸣 v辩证要点辩证要点: :水肿，腰以下肿甚，伴腰
15、膝酸冷，畏寒水肿，腰以下肿甚，伴腰膝酸冷，畏寒肢冷肢冷 病机分析及临床表现膀胱湿热证膀胱湿热证 常见病因 指湿热侵袭，蕴结膀胱，以小便频急、灼指湿热侵袭，蕴结膀胱，以小便频急、灼涩疼痛及湿热症状为主要表现的证候。涩疼痛及湿热症状为主要表现的证候。外感湿热之邪，侵袭膀胱外感湿热之邪，侵袭膀胱饮食不节，嗜食辛辣，化饮食不节，嗜食辛辣，化生湿热，下注膀胱生湿热，下注膀胱膀胱气机不畅膀胱气机不畅病机分析及临床表现 尿频急灼涩疼痛 膀胱气化 尿短黄或浑浊 膀胱 不利 尿血或砂石 湿热 腰及小腹胀痛 湿热内蕴 发热，口渴 舌红苔黄腻，脉滑数 v辩证要点:尿频急灼涩疼痛，腰腹胀痛与湿热症状共见类证鉴别类证鉴
16、别类类证证鉴鉴别别肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阴虚与肾精不足证鉴别简表肾阴虚与肾精不足证鉴别简表肾阴虚与肾精不足证鉴别简表肾阴虚与肾精不足证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表证型证型 相同点相同点 不同点不同点 病机病机 临床表现临床表现 病机病机 临床表现临床表现肾阳肾阳虚证虚证 肾阳亏虚肾阳亏虚气化失权气化失权机能减退机能减退 面色晄白，面色晄白，腰膝酸冷，腰膝酸冷，畏寒肢冷，畏寒肢冷，舌淡胖嫩，舌淡胖嫩，水肿尿少，水肿尿少，苔白滑，脉苔白滑，脉沉弱沉弱 温煦失职温煦失职气化失权气化失权
17、生殖功能生殖功能低下低下 男子阳痿早泄，男子阳痿早泄，女子宫寒不孕，女子宫寒不孕，便泻稀溏，五更便泻稀溏，五更泄泻，小便清频泄泻，小便清频量多，夜尿多量多，夜尿多 肾虚肾虚水泛水泛 气化失权气化失权水湿泛滥水湿泛滥凌心射肺凌心射肺全身浮肿，腰以全身浮肿，腰以下为甚，按之没下为甚，按之没指，小便短少，指，小便短少，或见咳喘痰鸣，或见咳喘痰鸣，心悸气短心悸气短 肾阴虚证与肾精不足证鉴别简表 证型 相同点 不 同 点 病 机 临床表现 病 机 临床表现肾阴虚证均为肾之阴精不足所致，均为虚证腰膝酸软，头晕耳鸣，生殖功能异常 肾阴亏虚阴不制阳虚热内生 男子阳强易举，遗精，女子经少经闭，崩漏，形体消瘦，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，失眠多梦，舌红少津，脉细数 肾精不足肾精亏虚，机能低下，无虚热之象 小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，动作迟钝，囱门迟闭，筋骨痿软（五迟五软）；男子精少不育，女子经闭不孕，性机能减退；成人早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，动作迟钝，足痿无力
