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1、消化道出血的诊治消化道出血的诊治 陈 鹏定 义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。病 因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病脉曲脉曲张溃疡并活并活动性出血性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胃底血管瘤胃底血管瘤食管静脉曲张食管静脉曲张胃窦溃疡并胃窦溃疡并活动性岀血活动性岀血急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变Mallory-weiss综合征综合征食管疾病：食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌、食管溃疡、食管损伤(物理损伤:食管贲门撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征、器械
2、检查、异物或放射性损伤、化学损伤:强酸强碱或其他化学剂损伤等)。胃十二指肠疾病：消化性溃疡、应激性溃疡胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、胃手术后病变上胃肠道疾病胃窦溃疡并活动性出血上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆管或胆囊结石,胆管或胆囊癌,胆道蛔虫病,肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿破裂。主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管全身性疾病
3、血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病结节性多动脉炎,系统性红斑性狼疮。急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等应激相关胃黏膜损伤过敏性紫癜患者敏性紫癜患者肠道表道表现临床表现失血性周围循环衰竭 急性大量失血导致周围循环衰竭 ,一般表现为头昏、心慌、乏力,突然立起时晕厥、心率加快、血压偏低等,严重者呈休克状态。呕血与黑粪 是上消化道岀血的特征性表现,上消化道大量岀血后均有黑粪,岀血部位在幽门以上者常伴有呕血。发热 多数患者在24小时内出现低热,持续3至5天降至正常,原因可能与周围循环衰竭 ,导致体温调节中枢功能障碍有关。贫血和血象变化 急
4、性大量失血后均有失血性贫血,但在岀血早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。一般需经34小时以才出现贫血,出血后24 72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外,还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等有关。上消化道大量岀血25小时,白细胞计数可升达1020109 /L,但在肝硬化患者,如同时有脾功能亢进则白细胞计数可不增高。氮质血症 在上消化道大量岀血后由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血液中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症。一般出血后数小时血尿素氮开始上升, 2448小时可达高峰,大多不超过14.3mmol/L, 34天后降至正常。血尿素氮持续
5、升高超过34天或明显升高超过14.3mmol/L者,若活动性岀血已停止,且血容量已基本纠正而尿量仍少,应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变而发生肾功能衰竭。出血部位分三个区的特点：(1)食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达5001000ml，休克常见，呕血为主，易反复。，休克常见，呕血为主，易反复。(2)胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量500ml，休克较少见，呕血或便血为主，也，休克较少见，呕血或便血为主，也易反复。易反复。(3)球部以下的出血：出血量球部以下的出血：出血量200300ml，休克少见
6、，休克少见，便血为主，周期性复发，间隔便血为主，周期性复发，间隔12周。周。 诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计:患者基础健康状况,年龄(60岁) 、了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。是吗？出多少？停了吗？原因？结果？上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血。进食如动物血、碳粉、铁剂或铋剂等引起的黑粪。（2）判断上消化道还是下消化道出
7、血呕血提示上消化道岀血,黑粪大多来自上消化道岀血,而血便多是下消化道岀血。 注意鉴别诊断： 鼻出血 呕血 咯血病史可有鼻部干燥、鼻阻塞等鼻部疾病史，或有高血压等全身性疾病史常有上腹部疼痛等胃病或肝病史 常有支气管肺癌或心脏病史 引起出血的基本疾病鼻炎鼻窦炎，鼻腔鼻窦肿瘤，鼻中隔偏曲，毛细血管扩张，特发性出血等 消化性溃疡，肝硬化，食管胃底静脉曲张，糜烂性出血性胃炎，胃粘膜脱垂，食管癌，胃癌等 肺结核，肺脓肿，支气管扩张，肺癌，二尖瓣狭窄等 出血前的先兆症状鼻部热胀感，或鼻腔异物感 上腹部疼痛，恶心呕吐 咳嗽、胸闷，胸部不适，喉痒感 出血的排出形式多从前鼻孔溢出，剧烈时常同时从口鼻涌出呕出，也可
8、呈喷射状，凶猛时可同时从口鼻中涌出 咳出，凶猛时亦可同时从口鼻涌出 排出血液的性状鲜红色，一般无混杂物，有时可混有鼻涕或痰液 胃或十二指肠性呕血多为咖啡样或棕褐色，无泡沫，但常混有食物残渣和胃液，常呈酸性反应；食管性呕血则为鲜红或暗红色 由暗红至鲜红色，混有气泡或痰液，常呈碱性 出血后后续症状 一般出血后数日内可有鼻涕中带血丝 有血便，很少有痰中带血 痰中带血，可持续数日，除非血液咽下，一般无血便检查 鼻腔前部出血很易发现；位于鼻腔后部时，可见鼻液从后鼻孔沿咽壁向下流动，后鼻镜检查可确诊 肺部叩诊、听诊、X红检查、支气管镜检查，可明确诊断 急诊纤维胃镜检查、X线钡餐检查常可确诊 胃镜检查：首选
9、，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行临床与实验室检查提供的线索X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血出血的病因诊断病因诊断病因诊断紧急内镜检查紧急内镜检查适适应应证证：原原则则上上急急性性上上消消化化道道出出血血患患者者应应接接受受紧紧急急内内镜检查。镜检查。不明原因的再出血不明原因的再出血手术风险大的术前检查手术风险大的术前检查休休克克、体体位位性性生生命命指指征征改改变变、输输血血量量大大、HCT30%的患者（须在纠正后进行）。的患者（须在纠正后进行）。相相对禁忌禁忌AMI室性心律失常室性心律失常严重的慢性肺病重的慢性肺病血流血流动力学尚不
10、力学尚不稳定定绝对禁忌禁忌证患者不合作或拒患者不合作或拒绝急腹症急腹症有有严重基重基础疾患尚未得到有效疾患尚未得到有效处理理禁忌证约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。内镜下估计出血持续或再出血的危险性内镜下估计出血持续或再出血的危险性内镜所见内镜所见出血危险性（出血危险性（%）食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血5060消化性溃疡消化性溃疡活动性渗血、滴血或喷血活动性渗血、滴血或喷血7585可见非出血性的血管可见非出血性的血管50红色或黑色斑红色或黑色斑510溃疡底部清洁溃疡底部清洁01内镜检查的危险内镜检查的危险出血出血穿孔穿孔感染感染ERCP后后
11、胰胰腺腺炎炎5奥迪氏扩约肌功能失常奥迪氏扩约肌功能失常25每日出血510ml OB(+)50100ml/日黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心慌、乏力、头昏等心血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少导致周围循环衰竭的临床表现,而导致周围循环衰竭又是急性大出血而导致死亡的直接原因,因此对急性消化道大出血患者,应将对周围循环状态的有关检查放在首位,并作出相应的紧急处理。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂
12、时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断由于肠道内积血需数日才能排尽,不能以黑粪作为继续岀血的指标,临床出现下列情况应考虑继续岀血或再岀血:预后不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施处置流程：上消化道处置流程：上消化道急性上消化道出血急性上消化道出血血流动力学稳定血流动力学稳定否则否则血色
13、素未下降血色素未下降急诊胃镜急诊胃镜常规胃镜常规胃镜溃溃疡疡食食道道静静脉脉曲曲张张马马万万氏氏综综合症合症活动性或可视血管活动性或可视血管血凝块血凝块基底清洁基底清洁内镜治疗内镜治疗活动性活动性非非内内镜镜治治疗疗不不治治不不治治内内镜镜不不治治ICUdICU1-2天天病房天病房天病房天病房天出院出院病房病房-天天病房病房-天天出院出院80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的对原因不明，内科治疗无效的上消化道大出血病人，应早期手术探查，术中内镜检查有助于明确出血部位。专家共识卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施初步处理：休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉，监测
14、Bp, P, 尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。紧急输血体指征估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容4mm，45岁，病病史史长，反反复复出血者，基本情况出血者，基本情况稳定后早期手定后早期手术 方方法法：胃胃大大部部切切除除术，切切除除出出血血的的溃疡，出出血血点点缝扎扎，结扎扎胃胃十十二二指指肠动脉脉和和胰胰十十二二指指肠动脉脉，Bancroft旷置置术，迷走神，迷走神经切断加幽切断加幽门成形成形术肝肝功功能能B重重型型和和C级级病病人人应应采采用用三三腔腔管管压压迫迫止止血血，内内镜镜下下将将凝凝血血酶酶
15、、酒酒精精直直接接注注入入曲曲张张静静脉脉，补补充充VitK1，凝凝血血酶酶原原复复合合物物，生生长长抑抑素素，血血管管加加压压素素与与硝硝酸酸甘甘油油联联合合应用。应用。门脉高压症出血肝肝功功能能A和和B轻轻型型分分级级病病人人应应积积极极手手术术治治疗疗断断流流术术：贲贲门门周周围围血血管离断术管离断术冠冠状状静静脉脉：胃胃支支，食食管管支支，高高位位食食管管支支胃胃短短静静脉脉胃胃后后静静脉脉左膈下静脉左膈下静脉分分流流术术：门门腔腔静静脉脉端端侧侧分分流流，门门腔腔静静脉脉侧侧侧侧分分流流术术，肠肠系系膜膜上上-下下腔腔静静脉脉“桥桥式式”分分流流术术，中中心心性性脾脾-肾肾静静脉脉分
16、分流流术术，远远端端脾脾-肾肾静静脉脉分分流流术术，限限制制性性门门-腔腔静静脉脉“桥桥式式”分流术分流术外科手术治疗药物止血:缩血管药物：血管加压素:目前常用垂体后叶素(冠心病患者禁用);生长抑素如奥曲肽扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血近年药物治疗和内镜治疗的进步,目前已不推荐作为首选措施内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施出出血血性性胃胃炎炎：一一般般可可用用非非手手术术疗疗法法止止血血，药药物物与与消消化化性性溃溃疡疡相相同同，介介入入治治疗疗：血血管管加加压压素素，若若不不能能止
17、止血血可可行行胃胃大大部部切切除除，选选择择性性迷迷走走神神经经切断术切断术胃癌：根治性胃大部或全胃切除术胃癌：根治性胃大部或全胃切除术胆胆道道出出血血：抗抗感感染染和和止止血血药药物物应应用用，肝肝动动脉脉造造影影个个入入明明胶胶海海绵绵，钢钢圈圈，若若为为肝肝动动脉脉胆胆管管瘘瘘，结结扎扎肝肝动动脉脉，术术中中胆胆道道检检查查，造造影影，必必要要时时肝肝叶切除叶切除剖剖腹腹探探查查：经经过过上上述述非非手手术术疗疗法法出出血血不不能能控控制制，BP不不稳稳定定者者术术中中检检查查顺顺序序：胃胃，十十二二指指肠肠，肝肝硬硬化化，脾脾肿肿大大，胆胆囊囊和和胆胆总总管，空肠上段。管，空肠上段。术
18、中内镜术中内镜血管造影血管造影抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗其他病因所致上消化道大量出血的止血措施下消化道出血下消化道出血下消化道下消化道空肠下段，回肠，结肠。空肠下段，回肠，结肠。临床特征临床特征便血为主，呕血罕见。便血为主，呕血罕见。下消化道出血病因下消化道出血病因痔、肛瘘痔、肛瘘/裂裂血血管管病病变变:血血管管畸畸形形,静静脉脉曲曲张张,缺血性肠病缺血性肠病肿瘤肿瘤肠炎肠炎NSAID全全身身疾疾病病累累及及肠肠道道如如白白血血病病、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、腹腹腔腔邻邻近近器官恶性肿
19、瘤侵入肠腔等器官恶性肿瘤侵入肠腔等原因不明原因不明引引起起下下消消化化道道岀岀血血最最常常见见原原因因为为大大肠肠癌癌和和大大肠肠息息肉肉,肠肠道道炎症性病变次之炎症性病变次之溃疡性结肠炎肠道息肉急性下消化道出血急性下消化道出血无血流动力学改变无血流动力学改变有改变有改变胃镜胃镜岁岁结肠镜或造影结肠镜或造影乙状结肠镜乙状结肠镜结肠镜结肠镜出血停止出血停止轻中度出血轻中度出血严重严重结肠镜结肠镜小肠窥镜小肠窥镜小肠窥镜小肠窥镜血管造影血管造影灌肠灌肠核素或血管造影核素或血管造影小肠窥镜小肠窥镜血管造影血管造影术中内镜术中内镜手术内镜手术内镜处置流程：下消化道处置流程：下消化道小肠出血常见的病因小
20、肠出血常见的病因血管发育异常：急性血管发育异常：急性, ,反复发作。反复发作。憇室：发生率为憇室：发生率为3131。良性肿瘤：罕见。良性肿瘤：罕见。小小肠间质瘤并瘤并顶端出血端出血小肠出血的辅助检查小肠出血的辅助检查选择性性肠系膜系膜A造影造影CT及及术中内鏡中内鏡检查X线钡餐餐检查核素核素扫描描小肠出血的治疗小肠出血的治疗处理同上消化道出血处理同上消化道出血憇室和肿瘤出血应选择手术切除憇室和肿瘤出血应选择手术切除结肠出血常见的病因结肠出血常见的病因结肠癌癌结肠憇室憇室溃疡性性结肠炎炎Crohn氏病氏病痣痣结肠出血的辅助检查结肠出血的辅助检查纤维结肠镜检查（诊断率纤维结肠镜检查（诊断率7070
21、）钡灌肠检查钡灌肠检查肠系膜肠系膜A A造影造影结肠出血的治疗结肠出血的治疗需要手术治疗的达需要手术治疗的达1515。急诊病人死亡率仅急诊病人死亡率仅5 5。腹腔穿刺术目的目的明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适适量量的的抽抽出出腹腹水水，以以减减轻轻病病人人腹腹腔腔内内的的压压力力，缓缓解解腹腹胀胀、胸胸闷闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物。向腹膜腔内注入药物。注注入入广广定定量量的的空空气气(人人工工气气扳扳)以以增增加加腹腹压压，使使膈膈肌肌上上升
22、升，间间接接压压迫迫两两肺肺，减减小小肺肺活活动动帽帽废废，促促进进肺肺空空洞洞的的愈愈合合，在在肺肺结结核核空空洞洞大大出出血时，人工气腹可作为一项止血措施。血时，人工气腹可作为一项止血措施。施行腹水浓缩回输术。施行腹水浓缩回输术。诊诊断断性性（如如腹腹部部创创伤伤时时）或或治治疗疗性性（如如重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎时时）腹腹腔腔灌洗。灌洗。适应证适应证1.腹水原因不明，或疑有内出血者。腹水原因不明，或疑有内出血者。2.大大量量腹腹水水引引起起难难以以忍忍受受的的呼呼吸吸困困难难及及腹腹胀者。胀者。3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。禁忌症禁忌症1、广泛腹
23、膜粘连者。、广泛腹膜粘连者。2、有有肝肝性性脑脑病病先先兆兆、包包虫虫病病及及巨巨大大卵卵巢巢囊囊肿者。肿者。3、大大量量腹腹水水伴伴有有严严重重电电解解质质紊紊乱乱者者禁禁忌忌大大量放腹水。量放腹水。4、精神异常或不能配合者。、精神异常或不能配合者。5、妊娠。、妊娠。方法方法（一）术前指导（一）术前指导1、穿穿刺刺前前排排空空小小便便，以以免免穿穿刺刺时时损损伤伤膀膀胱胱。腹腹穿穿一一般般无无特殊不良反应。特殊不良反应。2、穿穿刺刺时时根根据据病病人人情情况况采采取取适适当当体体位位，如如坐坐位位、半半坐坐卧卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿
24、刺点。3、向向病病人人解解释释一一次次放放液液量量过过多多可可导导致致水水盐盐代代谢谢紊紊乱乱及及诱诱发发肝肝昏昏迷迷，因因此此要要慎慎重重。大大量量放放液液后后需需束束以以多多头头腹腹带带，以以防防腹腹压压骤骤降降，内内脏脏血血管管扩扩张张而而引引起起休休克克。放放液液前前后后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4、在在操操作作过过程程中中若若感感头头晕晕、恶恶心心、心心悸悸、呼呼吸吸困困难难，应应及时告知医护人员，以便及时处理。及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备（二）术前准备1、操作室消毒、操作室消毒2、核核对对病病人人姓姓名名，查查
25、阅阅病病历历、腹腹部部平平片片及及相相关关辅辅助助检检查查资料资料3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）4、做做好好病病人人的的思思想想工工作作，向向患患者者说说明明穿穿刺刺的的目目的的和和大大致致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱7、准准备备好好腹腹腔腔穿穿刺刺包包、无无菌菌手手套套、口口罩罩、帽帽子子、2%利利多多卡卡因因、5ml注注射射器器、20ml注注射射器器、50ml注注射射器器、消消
26、毒毒用用品品、胶胶布布、盛盛器器、量量杯杯、弯弯盘盘、500ml生生理理盐盐水水、腹腹腔腔内内注注射射所所需需药药品品、无无菌菌试试管管数数只只（留留取取常常规规、生生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。、引导病人进入操作室。（三）操作步骤（三）操作步骤1、部位选择、部位选择（1）脐脐与与耻耻骨骨联联合合上上缘缘间间连连线线的的中中点点上上方方lcm、偏偏左左或或右右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）
27、左左下下腹腹部部穿穿刺刺点点脐脐与与左左髂髂前前上上棘棘连连线线的的中中1/3与与外外1/3交交界界处处，此此处处可可避避免免损损伤伤腹腹壁壁下下动动脉脉，肠肠管管较较游游离离不不易易损损伤伤。放放腹腹水水时时通通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉（3）侧侧卧卧位位穿穿刺刺点点脐脐平平面面与与腋腋前前线线或或腋腋中中线线交交点点处处。此此处处穿穿刺刺多多适适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。2、体位参考体位参考根根据据病病情情和和需需要要可可取取坐坐位位、半半卧卧位位、平平卧卧位位，并并尽尽量量使使病病人人舒舒服服，以以便
28、便能能够够耐耐受受较较长长的的操操作作时时间间。对对疑疑为为腹腹腔腔内内出出血血或或腹腹水水量量少少者者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。行实验性穿刺，取侧卧位为宜。3、穿刺层次穿刺层次(1)下下腹腹部部正正中中旁旁穿穿刺刺点点层层次次皮皮肤肤、浅浅筋筋膜膜、腹腹白白线线或或腹腹直直肌肌内内缘缘(如如旁旁开开2cm，也也有有可可能能涉涉及及到到腹腹直直肌肌鞘鞘前前层层、腹腹直直肌肌)、腹腹横横筋筋膜膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(2)左左下下腹腹部部穿穿刺刺点点层层次次皮皮肤肤、浅浅筋筋膜膜、腹腹外外斜斜肌肌、腹腹内内斜斜肌肌、腹腹横横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、
29、壁腹膜，进入腹膜腔。肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(3)侧卧位穿刺点层次侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。同左下腹部穿刺点层次。4、穿刺术穿刺术A消消毒毒、铺铺巾巾a用用碘碘伏伏在在穿穿刺刺部部位位自自内内向向外外进进行行皮皮肤肤消消毒毒，消消毒毒范范围围直直径径约约15cm。b解解开开腹腹穿穿包包包包扎扎带带，戴戴无无菌菌手手套套，打打开开腹腹穿穿包包(助助手手)，铺铺无无菌菌孔孔巾巾，并并用用无无菌菌敷敷料料覆覆盖盖孔孔巾巾有有孔孔部部位位。c术术前前检检查查腹腹腔腔穿穿刺刺包包物物品品是是否否齐齐全全：带带有有乳乳胶胶管管的的腹腹腔腔穿穿刺刺针针、止止血血钳钳、输输液
30、液夹子、纱布、孔巾。夹子、纱布、孔巾。B局局部部麻麻醉醉核核对对麻麻药药名名称称及及药药物物浓浓度度，抽抽取取麻麻药药2ml，自自皮皮肤肤至至腹腹膜膜壁壁层层以以2%利利多多卡卡因因作作局局部部麻麻醉醉。麻麻醉醉皮皮肤肤局局部部应应有有皮皮丘丘，注注药药前前应应回回抽抽，观观察察无无血血液液、腹腹水水后，方可推注麻醉药。后，方可推注麻醉药。C穿穿刺刺术术者者左左手手固固定定穿穿刺刺部部皮皮肤肤，右右手手持持针针经经麻麻醉醉处处垂垂直直刺刺入入腹腹壁壁，待待针针锋锋抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时，示示针针尖尖已已穿穿过过腹腹膜膜壁壁层层，助助手手戴戴手手套套后后，用用消消毒毒血血管管钳钳协协助
31、助固固定定针针头头，术术者者抽抽取取腹腹水水，并并留留样样送送检检。诊诊断断性性穿穿刺刺，可可直直接接用用20ml或或50ml注注射射器器及及适适当当针针头头进进行行。大大量量放放液液时时，可可用用8号号或或9号号针针头头，并并于于针针座座接接一一橡橡皮皮管管，以以输输液液夹夹子子调调整整速速度度，将将腹腹水水引引入入容容器器中中记记量量并并送送化化验验检检查。查。D术术后后处处理理a抽抽液液完完毕毕，拔拔出出穿穿刺刺针针，穿穿刺刺点点用用碘碘伏伏消消毒毒后后，覆覆盖盖无无菌菌纱纱布布，稍稍用用力力压压迫迫穿穿刺刺部部位位数数分分钟钟，用用胶胶布布固固定定，测测量量腹腹围围、脉脉搏搏、血血压压
32、、捡捡查查腹腹部部体体征征。如如无无异异常常情情况况，送送病病人人回回病病房房嘱嘱患患者者卧卧床床休休息息。观观察察术术后后反反应应。b书书写写穿穿刺刺记录。记录。E进进针针技技术术与与失失误误防防范范a对对诊诊断断性性穿穿刺刺及及腹腹膜膜腔腔内内药药物物注注射射，选选好好穿穿刺刺点点后后，穿穿刺刺针针垂垂直直刺刺入入即即可可。但但对对腹腹水水量量多多者者的的放放液液，穿穿刺刺针针自自穿穿刺刺点点斜斜行行方方向向刺刺入入皮皮下下，然然后后再再使使穿穿刺刺针针与与腹腹壁壁呈呈垂垂直直方方向向刺刺入入腹腹膜膜腔腔，以以防防腹腹水水自自穿穿刺刺点点滑滑出出。b一一定定做做要要准准确确，左左下下腹腹穿
33、穿刺刺点点不不可可偏偏内内，避避开开腹腹壁壁下下血血管管，但但又又不不可可过过于于偏偏外外，以以免免伤伤及及旋旋髂髂深深血血管管。c进进针针速速度度不不宜宜过过快快，以以免免刺刺破破漂漂浮浮在在腹腹水水中中的的乙乙状状结结肠肠、空空肠肠和和回回肠肠，术术前前嘱嘱病病人人排排尿尿，以以防防损损伤伤膀膀胱胱。进进针针深深度度视视病病人人具具体体情情况况而而定定。d放放腹腹水水速速度度不不宜宜过过快快，量量不不宜宜过过大大。初初次次放放腹腹水水者者，一一般般不不要要超超过过3000m1(但但有有腹腹水水浓浓缩缩回回输输设设备备者者不不限限此此量量)，并并在在2小小时时以以上上的的时时间间内内缓缓慢慢
34、放放出出，放放液液中中逐逐渐渐紧紧缩缩已已置置于于腹腹部部的的多多头头腹腹带带。e注注意意观观察察病病人人的的面面色色、呼呼吸吸、脉脉搏搏及及血血压压变变化化，必必要要时时停停止止放放液液并并及及时时处处理理。f术术后后卧卧床床休休息息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。注意事项注意事项1、术术中中密密切切观观察察患患者者，如如有有头头晕晕、心心悸悸、恶恶心心、气气短短、脉脉搏搏增增快快及及面面色色苍苍白白等等，应应立立即即停停止止操操作，并进行适当处理。作，并进行适当处理。2、放放液液不不宜宜过过快快、过过多多，肝肝硬硬化化患患者者一一次次放放液液一一般般不不
35、超超过过3000ml，过过多多放放液液可可诱诱发发肝肝性性脑脑病病和和电电解解质质紊紊乱乱。放放液液过过程程中中要要注注意意腹腹水水的的颜颜色变化。色变化。3、放放腹腹水水时时若若流流出出不不畅畅，可可将将穿穿刺刺针针稍稍作作移移动动或稍变换体位。或稍变换体位。4、术术后后嘱嘱患患者者平平卧卧，并并使使穿穿刺刺孔孔位位于于上上方方以以免免腹腹水水继继续续漏漏出出；对对腹腹水水量量较较多多者者，为为防防止止漏漏出出，在在穿穿刺刺时时即即应应注注意意勿勿使使自自皮皮肤肤到到腹腹膜膜壁壁层层的的针针眼眼位位于于一一条条直直线线上上，方方法法是是当当针针尖尖通通过过皮皮肤肤到到达达皮皮下下后后，即即在
36、在另另一一手手协协助助下下，稍稍向向周周围围移移动动一一下下穿穿刺刺针针头头，尔尔后后再再向向腹腹腔腔刺刺入入。如如遇遇穿穿刺刺孔孔继继续续有有腹腹水水渗渗漏漏时时，可可用用蝶蝶形形胶胶布布或或火火棉棉胶胶粘粘贴贴。大大量量放放液液后后，需需束束以以多多头头腹腹带带，以以防防腹腹压压骤骤降降；内内脏脏血血管管扩张引起血压下降或休克。扩张引起血压下降或休克。5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。、注意无菌操作，以防止腹腔感染。6、放放液液前前后后均均应应测测量量腹腹围围、脉脉搏搏、血血压压、检检查查腹腹部部体体征征，以视察病情变化。以视察病情变化。7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。
