普外科教学查房学习教案

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1、会计学1普外科教学普外科教学(jio xu)查房查房第一页，共57页。病情病情(bngqng)简介简介n n7 70 08 8床床患患者者( (h hu u n nz zh h ) )，女女，5 57 7岁岁n n反反复复中中上上腹腹隐隐痛痛不不适适3 3月月余余入入院院n n入入院院前前门门诊诊病病史史简简介介：反反复复中中上上腹腹隐隐痛痛不不适适3 3月月余余，查查体体：腹腹平平软软，无无明明显显压压痛痛，未未及及明明显显肿肿块块，直直肠肠指指诊诊检检查查（- -）n n入入院院前前曾曾行行门门诊诊胃胃镜镜检检查查第1页/共56页第二页，共57页。第2页/共56页第三页，共57页。查房查房

2、(ch fn)注意事项注意事项n n与患者(hunzh)沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者(hunzh)积极配合治疗良好的心理准备n n临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！n n缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。第3页/共56页第四页，共57页。问题问题(wnt)提出一提出一为了进一步明确诊断，需要哪些信息(xnx)或辅助检查结果？病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？体格检查时的查体要点，重要阳性体征？必要的辅助检查项目有哪些，注意事项？明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？手术？非手术？治疗后的注意事项？

3、随访？其他相关治疗？第4页/共56页第五页，共57页。病史病史(bn sh)归纳归纳n n患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。n n3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。n n患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病(jbng)病史。n n体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张

4、，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及明显异常。第5页/共56页第六页，共57页。病史病史(bn sh)归纳归纳辅助检查实验室检查血常规：白细胞：5.29109/L,红细胞：6.051012/L,血红蛋白：124g/L,血小板：296109/L。大便常规：正常；隐血试验：阴性(ynxng)。尿常规：正常。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。肿瘤指标：糖类抗原19-9: 7.5U/mL, 甲胎蛋白(AFP): 1.7 ng/

5、mL, 癌胚抗原(CEA): 1.4 ng/mL, 糖类抗原72-4: 10.21 U/mL。第6页/共56页第七页，共57页。病史病史(bn sh)归纳归纳n n影像学及其他医技科室检查n n胸片：两肺未见明显实质性病变n n心电图：窦性心律，偶见室性早搏n n腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫n n心脏彩超：正常n n肺功能：正常n n胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查n n腹部CT检查：盆腔少量积液n n18-FDG：提示(tsh)胃体高代谢病灶，考虑MT可能n n上消化道钡餐造影第7页/共56页第八页，共57页。问题问题(wnt)提出二提出二n n为进一步明确诊断，还需哪些相关病

6、史信息(xnx)或检查？n n根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？n n需要与哪些疾病进行鉴别诊断？n n治疗的手段如何进行选择？n n如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？n n术后的其他相关治疗有哪些？第8页/共56页第九页，共57页。胃镜病理胃镜病理(bngl)第9页/共56页第十页，共57页。胸片胸片第10页/共56页第十一页，共57页。下腹部平扫下腹部平扫CT第11页/共56页第十二页，共57页。18-FDG第12页/共56页第十三页，共57页。初步初步(chb)诊断诊断胃体占位：恶性胃体占位：恶性( xng)（cT3N1M0）第13页/共56

7、页第十四页，共57页。诊断诊断(zhndun)依据依据n n主诉与症状n n反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状n n体征n n无明显阳性体征n n辅助检查n n肿瘤指标：糖类抗原72-4: 10.21 U/mL n n胃镜：胃体隆起(ln q)，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌n n18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。n n上腹部增强CT：n n上消化道钡餐造影：第14页/共56页第十五页，共57页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n n慢性(mn xng)胃炎、胃溃疡n n胃间质瘤n n胃淋巴瘤n n胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）第15页/共56页第十六

8、页，共57页。胃间质瘤胃间质瘤梭形细胞梭形细胞(xbo)第16页/共56页第十七页，共57页。胃淋巴瘤（胃淋巴瘤（MALT）第17页/共56页第十八页，共57页。其他其他(qt)胃肿瘤胃肿瘤胃脂肪瘤胃脂肪瘤第18页/共56页第十九页，共57页。延伸内容（一）延伸内容（一）胃癌胃癌(wi i)病因病因病病因因未未明明，可可能能与与下下列列因因素素有有关关：1 1、胃胃的的良良性性慢慢性性疾疾病病： 胃胃溃溃疡疡； 胃胃息息肉肉（特特别别是是直直径径2 2c cm m）； 萎萎缩缩性性胃胃炎炎； 胃胃切切除除术术后后残残胃胃：术术后后2 20 0- -2 25 5年年2 2、胃胃黏黏膜膜上上皮皮异

9、异型型性性增增生生 重重度度异异型型性性增增生生者者7 75 5% %- -8 80 0% %可可能能癌癌变变3 3、胃胃幽幽门门( (y y u um m n n) )螺螺杆杆菌菌4 4、环环境境和和饮饮食食因因素素：亚亚硝硝酸酸盐盐第19页/共56页第二十页，共57页。延伸延伸(ynshn)内容（二）内容（二）胃癌的病理相关胃癌的病理相关n n大大体体( (d d t t ) )类类型型n n早早期期胃胃癌癌：凡凡病病变变仅仅侵侵及及黏黏膜膜或或黏黏膜膜下下层层者者，不不论论病病灶灶大大小小、有有无无淋淋巴巴结结转转移移均均为为早早期期胃胃癌癌。分分三三型型。n n 特特殊殊：病病变变最最

10、大大直直径径小小于于1 1c cm m的的早早期期胃胃癌癌为为小小胃胃癌癌；最最大大直直径径小小于于0 0. .5 5c cm m者者为为 n n 微微小小胃胃癌癌 n n进进展展期期胃胃癌癌：癌癌组组织织浸浸润润深深度度超超过过粘粘膜膜下下层层者者。B Bo or rr rm ma an nn n分分型型法法。第20页/共56页第二十一页，共57页。第21页/共56页第二十二页，共57页。早期早期(zoq)胃癌胃癌型型隆隆起起型型，癌癌块块突突出出约约5 5m mm m以以上上型型浅浅表表型型，癌癌块块微微隆隆与与低低陷陷( (d d x xi i n n) )在在5 5m mm m以以内内

11、a a浅浅表表隆隆起起型型b b浅浅表表平平坦坦型型c c浅浅表表凹凹陷陷性性型型凹凹陷陷型型，深深度度超超过过5 5m mm m第22页/共56页第二十三页，共57页。进展进展(jnzhn)期胃癌期胃癌Borrmann分型分型n nB Bo or rr rm ma an nn n型型（结结节节型型）n nB Bo or rr rm ma an nn nI II I型型（溃溃疡疡限限局局型型）n nB Bo or rr rm ma an nn nI II II I型型（溃溃疡疡浸浸润润型型）n nB Bo or rr rm ma an nn n型型（弥弥漫漫( (m m m m n n) )浸

12、浸润润型型）皮皮革革胃胃n nB Bo or rr rm ma an nn n型型：未未定定型型。第23页/共56页第二十四页，共57页。胃癌胃癌(wi i)病理分型病理分型n n癌癌肿肿部部位位( (b b w w i i) )n n胃胃窦窦癌癌，最最多多占占5 50 0% %；n n贲贲门门癌癌，其其次次；n n胃胃体体癌癌，较较少少。第24页/共56页第二十五页，共57页。胃癌胃癌(wi i)病理分型病理分型n n组组织织类类型型n n世世界界卫卫生生组组织织的的胃胃癌癌( (w w i i i i) )分分类类法法：n n（1 1）乳乳头头状状腺腺癌癌；n n（2 2）管管状状腺腺癌癌

13、；n n（3 3）低低分分化化腺腺癌癌；n n（4 4）粘粘液液腺腺癌癌； n n（5 5）印印戒戒细细胞胞癌癌；n n（6 6）未未分分化化癌癌；n n（7 7）特特殊殊性性癌癌，包包括括类类癌癌、腺腺磷磷癌癌、鳞鳞状状细细胞胞癌癌、小小细细胞胞癌癌。第25页/共56页第二十六页，共57页。胃癌胃癌(wi i)浸润和转移浸润和转移1 1、直直接接浸浸润润；2 2、淋淋巴巴转转移移( (z zh hu u n ny y ) )：是是胃胃癌癌的的主主要要转转移移( (z zh hu u n ny y ) )途途径径 1 16 6组组淋淋巴巴结结非非常常重重要要！3 3、血血性性转转移移( (z

14、zh hu u n ny y ) )：以以肝肝、肺肺最最多多见见4 4、腹腹膜膜转转移移( (z zh hu u n ny y ) )： 癌癌细细胞胞腹腹膜膜种种植植或或血血性性转转移移( (z zh hu u n ny y ) )至至卵卵巢巢- - - -K Kr ru uk ke en nb be er rg g瘤瘤第26页/共56页第二十七页，共57页。胃癌胃癌(wi i)16组淋巴结组淋巴结n n第一站 n n1贲门(bnmn)右淋巴结 n n2贲门(bnmn)左淋巴结n n3胃小弯淋巴结n n4胃大弯淋巴结n n5幽门上淋巴结n n6幽门下淋巴结第二站 7胃左动脉周围(zhuwi)淋

15、巴结8肝总动脉周围(zhuwi)淋巴结9腹腔动脉周围(zhuwi)淋巴结第三站 10脾门淋巴结11.脾动脉利巴结 12.肝十二指肠韧带淋巴结13.胰头后淋巴结第四站 14.肠系膜根部淋巴结15.结肠中动脉旁淋巴结16.腹主动脉旁淋巴结第27页/共56页第二十八页，共57页。胃癌胃癌(wi i)各组淋巴结示意图各组淋巴结示意图第28页/共56页第二十九页，共57页。不同部位胃癌不同部位胃癌(wi i)各站淋巴结各站淋巴结划分划分第29页/共56页第三十页，共57页。胃癌胃癌(wi i)的的PTNM分期分期P-P-术后病理组织学证实术后病理组织学证实(zhngsh)(zhngsh)T-T-肿瘤浸润

16、深度肿瘤浸润深度T1-T1-浸润至黏膜或黏膜下浸润至黏膜或黏膜下T2-T2-浸润至肌层或浆膜下浸润至肌层或浆膜下T3-T3-穿破浆膜穿破浆膜T4-T4-侵及邻近组织结构侵及邻近组织结构N-N-淋巴结转移淋巴结转移N0-N0-淋巴结无转移淋巴结无转移 ； N1-N1-距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以内的淋巴结转移以内的淋巴结转移N2-N2-距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以外的淋巴结转移以外的淋巴结转移M-M-远处转移远处转移M0-M0-无远处转移无远处转移M1-M1-有远处转移有远处转移第30页/共56页第三十一页，共57页。第31页/共56页第三十二页，共57页。延伸延伸(ynsh

17、n)内容（三）内容（三）胃癌临床表现胃癌临床表现n n早期胃癌无明显症状。n n非特异消化道症状：上腹部饱胀(bo zhn)感、恶心、类似溃疡等症状。n n病情进展：腹痛加重、食欲下降、乏力、纳差、体重减轻等。n n不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌胸骨后疼痛、进食梗阻感；胃幽门癌幽门梗阻、呕吐宿食；肿瘤破溃或侵犯血管消化道出血（呕血、黑便）、穿孔n n晚期：恶病质、营养不良、腹部固定包块、直肠前凹扪及肿块、腹水、黄疸等。第32页/共56页第三十三页，共57页。延伸内容（四）延伸内容（四）胃癌辅助诊胃癌辅助诊断断(zhndun)方法方法辅辅助助检检查查：1 1、X X线线钡钡餐餐检检查

18、查；2 2、纤纤维维( (x xi i n nw w i i) )胃胃镜镜；3 3、超超声声诊诊断断： B B超超、超超声声胃胃镜镜检检查查4 4、胶胶囊囊内内镜镜；第33页/共56页第三十四页，共57页。纤维纤维(xinwi)胃镜检查胃镜检查第34页/共56页第三十五页，共57页。胶囊胶囊(jio nn)内镜影像内镜影像正常正常(zhngchng)胃底粘膜皱襞胃底粘膜皱襞胃体和胃窦粘膜胃体和胃窦粘膜(zhn m)皱襞皱襞（收缩状）（收缩状）正常幽门正常幽门第35页/共56页第三十六页，共57页。治疗治疗(zhlio)方案方案n n对该患者(hunzh)的下一步治疗如何选择？n n 手术？n

19、n 新辅助化疗手术？n n 单纯化疗或放疗？n n 靶向治疗？n n 免疫治疗？n n 中医中药治疗？第36页/共56页第三十七页，共57页。延伸延伸(ynshn)内容（五）内容（五）胃癌治疗胃癌治疗治疗原则：（1）手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，争取及早手术治疗；（2）对中、晚期胃癌，辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；（3）如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除(qich)，也应争取作原发灶的姑息性切除(qich)术，以利进行综合治疗；（4）对无法切除(qich)的晚期胃癌，也应采取综合治疗第37页/共56页第三十八页，共57页。胃癌的手术胃癌的手术(s

20、hush)治疗治疗n n胃癌(wi i)根治术：胃切除+胃周淋巴结清扫n n胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示n nD0胃切除术n nD1胃切除术n nD2胃切除术n n 第38页/共56页第三十九页，共57页。胃癌胃癌(wi i)淋巴结分组淋巴结分组第39页/共56页第四十页，共57页。手术的根治手术的根治(gnzh)程度程度分分A A、B B、C C三三级级A A级级手手术术必必须须符符合合( (f f h h ) )：D DN N即即清清除除的的淋淋巴巴结结站站别别，需需超超越越已已有有转转移移的的淋淋巴巴结结站站别别；胃胃切切除除标标本本的的切切缘缘1 1c cm m内

21、内无无癌癌细细胞胞浸浸润润。B B级级手手术术：D D= =N N；淋淋巴巴结结清清扫扫范范围围等等同同于于有有转转移移的的淋淋巴巴结结站站别别；切切缘缘1 1c cm m内内有有癌癌细细胞胞浸浸润润；C C级级手手术术：仅仅切切除除原原发发灶灶和和部部分分转转移移病病灶灶，尚尚有有肿肿瘤瘤残残留留者者第40页/共56页第四十一页，共57页。胃切除胃切除(qich)手术方式手术方式1 1、胃胃部部分分切切除除术术： 胃胃癌癌原原发发病病灶灶的的局局部部( (j j b b ) )姑姑息息性性切切除除2 2、胃胃近近端端大大部部切切除除、胃胃远远端端大大部部切切除除或或全全胃胃切切除除3 3、胃

22、胃癌癌扩扩大大根根治治术术： 包包括括胰胰体体、尾尾及及脾脾在在内内的的根根治治性性胃胃大大部部切切除除或或全全胃胃切切除除术术。4 4、联联合合脏脏器器切切除除术术： 如如联联合合肝肝、横横结结肠肠等等其其他他脏脏器器切切除除。5 5、胃胃镜镜下下胃胃黏黏膜膜切切除除和和腹腹腔腔镜镜下下胃胃切切除除术术第41页/共56页第四十二页，共57页。胃癌胃癌(wi i)根治术的基本要求根治术的基本要求（1）胃切断线需距肿瘤肉眼边缘5cm（2）切除胃组织3/4-4/5（3）近端胃大部切除及全胃切除均应切除食管下端3-4cm（4）远端胃大部切除及全胃切除均应切除十二指肠第一段3-4cm（5）必须将大、小

23、网膜连同(lintng)横结肠系膜前叶、胰腺被膜整块切除第42页/共56页第四十三页，共57页。近全胃切除术范围近全胃切除术范围(fnwi) 整块分离整块分离(fnl)胃及附带组织胃及附带组织 第43页/共56页第四十四页，共57页。全胃切除术全胃切除术第44页/共56页第四十五页，共57页。全胃切除术全胃切除术第45页/共56页第四十六页，共57页。全胃切除术全胃切除术第46页/共56页第四十七页，共57页。手术手术(shush)图片图片第47页/共56页第四十八页，共57页。第48页/共56页第四十九页，共57页。脾动脉脾动脉(dngmi)胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)动脉动

24、脉肝固有肝固有(gyu)动脉动脉“骨骼化骨骼化”第49页/共56页第五十页，共57页。第50页/共56页第五十一页，共57页。其他其他(qt)治疗治疗1、全身疗法： （1）辅助化疗 （2）生物疗法：生物反应调节剂、免疫治疗、靶向治疗（曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等） （3）中医中药治疗2、局部疗法： （1）放疗 （2）腹腔灌注(gunzh)化疗 （3）动脉介入治疗第51页/共56页第五十二页，共57页。胃癌胃癌(wi i)的化疗的化疗 适应证：早期胃癌如合并：癌灶面积大于5cm2,；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发癌灶年龄小于40岁者。必须化疗。 进展期胃癌为化疗的绝对指征 对不能手术

25、或姑息手术的晚期胃癌患者也可行适量化疗，改善(gishn)症状 术前新辅助化疗：降低肿瘤分期，减少复发率，提高手术切除率 给药方法：口服、静脉、腹腔灌注、动脉插管灌注（介入） 常用药物 （1）单一用药：氟铁龙800-1200mg/d，分3-4次口服 3周休一周再服三周为一疗 程； （2）联合用药：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素）方案、MF（丝裂霉素+氟 尿嘧啶）方案、ELP（叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷）方案 （3）新的化疗药物：紫杉醇类、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨、替吉奥（S-1）第52页/共56页第五十三页，共57页。近年来新进展近年来新进展肿肿瘤瘤外外科科的的进进展展，治治疗疗出出

26、现现趋趋向向：向向细细胞胞分分子子水水平平迈迈进进：肿肿瘤瘤外外科科已已有有分分子子定定界界、分分子子分分期期(fn q)、分分子子预预后后等等概概念念；根根治治与与功功能能兼兼顾顾，提提高高生生活活质质量量：考考虑虑手手术术范范围围生生活活质质量量预预后后的的辩辩证证关关系系；传传统统治治疗疗向向个个体体化化治治疗疗、精精准准医医疗疗的的转转变变：微微创创手手术术的的大大力力开开展展（腹腹腔腔镜镜和和机机器器人人行行胃胃癌癌根根治治术术） 过过多多的的清清扫扫区区域域淋淋巴巴结结未未必必提提高高患患者者生生存存率率（标标准准D2清清扫扫） 对对胃胃癌癌进进行行基基因因层层面面分分型型：微微卫

27、卫星星不不稳稳定定型型（MSI）检检测测 第53页/共56页第五十四页，共57页。近年来新进展近年来新进展n n强强调调综综合合治治疗疗：n n单单纯纯手手术术后后5060在在2年年内内会会发发生生复复发发或或转转移移，远远期期疗疗效效(lioxio)差差；n n手手术术配配合合化化、放放疗疗基基因因靶靶向向治治疗疗其其它它治治疗疗，可可降降低低复复发发或或转转移移的的机机会会，提提高高远远期期生生存存率率，且且一一种种办办法法可可多多次次使使用用。第54页/共56页第五十五页，共57页。学以致用学以致用(xu y zh yng)实时反馈实时反馈n n该患者目前的首选治疗方案：n n 手术胃癌

28、(wi i)根治术n n手术方式的选择n n胃大部切除+区域淋巴结清扫？or全胃切除+区域淋巴结清扫？n n术后辅助治疗？n n化疗必须？放疗、免疫治疗、中医中药、靶向治疗？n n化疗方案选择？（单药or联合？）希罗达？S-1？FOLFOX？n n术后随访内容？第55页/共56页第五十六页，共57页。内容(nirng)总结会计学。第3页/共56页。第4页/共56页。型隆起型，癌块突出约5mm以上。型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内。BorrmannIII型（溃疡浸润型）。Borrmann型（弥漫浸润型）皮革胃。T1-浸润至黏膜(ninm)或黏膜(ninm)下。不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌胸骨后疼痛、进食梗阻感。5、胃镜下胃黏膜(ninm)切除和腹腔镜下胃切除术。考虑手术范围生活质量预后的辩证关系。术后随访内容。第55页/共56页第五十七页，共57页。