姑息医学与老年疾2

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1、姑息医学与老年疾病成都军区总医院老年科 张汝目的与要求要点姑息医学简介及定义姑息关怀的基本原则我国的姑息医学现状晚期癌症和生命末期患者的处理原则姑息医学现状及定义姑息医学定义1987年英国专家首次提出：对患有活动性、进展性的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和处理临床学科；其关心的焦点是生命质量。WHO（2002）：是一部门临床学科，它通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解身心痛苦，从而改善面临生命威胁的患者及其亲属的生命质量。姑息关怀定义（palliative care） 姑息医学的核心内容是姑息关怀，通过多功能的执业团队对患者及其亲人提供积极的、整体和全人的医疗和照护的临床科学 1990 年

2、世界卫生组织姑息医学与内科学 姑息医学 内科学缓解痛苦，提高质量根治疾病、拯救生命关注整体、精神心理、心灵关注疾病结果、预后个体化 规范化规范化 个体化 肿瘤学 老年学临终关怀生物医学模式向生物医学模式向“生生物物- -心理心理- -社会社会”转化转化姑息医学定义及范围临终关怀抗癌治疗姑息医学居丧支持死亡死亡诊断诊断Twycross RG.Introducing Palliative Care,姑息医学的任务目标 维护和尊重生命 不刻意加速死亡、也不拖延死亡 提供缓解疼痛及其他痛苦症状的临床医疗服务 对患者的精神心理和心灵关怀整合为一体 提供支持系统（患者、及其家属）目标：使患者在生命终末尽可

3、获得能好的生命质量，积极、从容走完人生历程姑息医学的三个基本要素社会心理支持社会心理支持缓解症状团队工作和合作关系希望真诚坦然姑息关怀的四个核心原则 姑息关怀的四个核心原则 自主权（尊重患者的人格） 向善 （向好的方面做，作善事） 仁慈 （最小的伤害） 公正 （资源的公平使用） 提倡提倡v 全人全人全人全人 - - 满足病人身体、心理、社会及灵性的需满足病人身体、心理、社会及灵性的需要要v 全家全家全家全家 - - 生病期间及病人去世后家人的哀伤辅导生病期间及病人去世后家人的哀伤辅导v 全程全程全程全程 - - 延续性的哀伤（居丧）辅导延续性的哀伤（居丧）辅导v 全队全队全队全队 - - 一

4、组受过训练的团队照顾病人全家一组受过训练的团队照顾病人全家“ 四全照顾四全照顾 ”台湾安宁疗护发展自台湾安宁疗护发展自19901990年开始年开始代表人物代表人物 “台湾安宁之母台湾安宁之母” 赵可式博士赵可式博士 姑息关怀的多功能的团队成员姑息关怀的多功能的团队成员姑息关怀的多功能的团队成员姑息关怀的多功能的团队成员全队全队心理治疗师心理治疗师/精神病学专家精神病学专家义工义工职业治疗师职业治疗师管理员管理员其他健康照护专职人员其他健康照护专职人员物理治疗师物理治疗师其他治疗师其他治疗师社会工作者社会工作者营养师营养师内科医生内科医生牧师牧师护士护士患者患者家属家属药师药师姑息关怀团队分工

5、姑息关怀团队分工（1 1） 核核心心、领领导导、协协调调 制制定定缓缓解解疼疼痛痛、痛痛苦苦计计划划；对对生生命命末末期期患患者者濒濒死死状状态态的的处处理理，维维持持患患者者的的尊尊严严与舒服，确保病人无痛苦；协调整个团队工作。与舒服，确保病人无痛苦；协调整个团队工作。姑息关怀团队分工姑息关怀团队分工（2 2） 执执行行医医嘱嘱，实实施施照照护护 提提供供各各项项基基础础护护理理；在在疼疼痛痛管管理理中中占占有有主主导导地地位位；对对病病人人和和家家属属提提供供整整体体关关怀怀的的支支持持和和指指导导（家家居居复复诊诊、探探视视病病人人或或电电话话随随访访）；专专业业化化处处理理终终末末病病

6、人人的的痛痛苦苦状状况况（疼疼痛痛、呼呼吸吸困困难难、恶恶心心、呕呕吐吐、褥褥疮疮、便便秘秘等等）；对对家家属属提提供供护护理理指指导导及及对对哀哀伤伤关关怀怀提提供供支支持持和和咨咨询。询。 姑息关怀团队分工姑息关怀团队分工（3 3） 心心理理精精神神辅辅导导、生生死死教教育育 病病人人面面临临逼逼近近死死亡亡时时，出出现现精精神神心心理理问问题题及及精精神神病病状状态态（焦焦虑虑、抑抑郁郁、谵谵妄妄、幻幻觉觉等等），对对病病人人的的精精神神心心理理进进行行评评估估，精精神性疾病进行治疗干预。神性疾病进行治疗干预。 姑息关怀团队分工姑息关怀团队分工（4 4） 锻锻炼炼及及康康复复指指导导 帮

7、帮助助患患者者康康复复，让让患患者者重重新新感感觉觉到到被被人人需需要要和和受受人人尊尊敬敬，能能成成为为一一个个有有用用和和创创造造性性的的人人。工工作作的的重重点点集集中中在在治治疗疗性性锻锻炼炼、呼呼吸吸体体育育疗疗法法的的技技术术，淋淋巴巴水水肿肿的的控控制制、电电疗疗和和针针灸灸、日日常常生生活活活活动动、各各种种作作业业能能力力等等康康复复理理疗疗方方面面；心心理理的的重重塑塑和和造造瘘瘘口口的的管管理理也也属属于于体体育育治治疗疗师师和和工作治疗师的工作范围工作治疗师的工作范围。 姑息关怀团队分工姑息关怀团队分工（5 5） 膳膳食食指指导导 负负责责根根据据病病人人的的身身体体状

8、状况况和和疾疾病病情情况况，合合理理安安排排病病人人的的膳膳食食，使使之之既既营营养养丰丰富富又又便便于于吸吸收收，从从而而提提高高病病人人机体自身的抵抗力、改善生存质量。机体自身的抵抗力、改善生存质量。 姑息关怀团队分工姑息关怀团队分工（6 6） 合合理理用用药药 负负责责对对医医生生的的用用药药按按法法规规进进行行监监督督，对对不不合合理理用用药药提提出出建建议议；同同时时，对对药药物物的的不不良良反反应应及及时时收收集集反反馈馈意意见见、对对其其处处理理；协协调调临临床床的的需需要要与与药药房房工工作作的的供供求求关关系系，明明确建立为临床第一线服务的意识。确建立为临床第一线服务的意识。

9、 宁养团队分工（宁养团队分工（7 7） 对对病病人人及及其其家家庭庭社社会会心心理理需需求求进进行行评评估估，并并为为其其提提供供情情绪绪支支持持，协协助助病病人人重重建建良良好好的的家家庭庭和和社社会会关关系系；协协调调整整合合社社会会资资源源，为为有有需需要要的的病病人人申申请请资资助助或或联联络络其其它它社社区区资资源源；安安排排出出入入院院计计划划；招招募募、培培训训和和管管理理志志愿愿者者；协协助助处处理理宁宁养养团团队队成成员员之之情情绪绪、压力问题；哀伤支持与辅导。压力问题；哀伤支持与辅导。 姑息关怀团队分工姑息关怀团队分工（8 8） 志志愿愿贡贡献献个个人人的的时时间间及及精精

10、力力，不不为为任任何何物物质质报报酬酬，在在宁宁养养团团队队专专职职人人员员的的组组织织和和督督导导下下，尽尽可可能能地地帮帮助助病病人人和和家家属属。志志愿愿者者可可以以提提供供的的服服务务包包括括：定定期期探探访访病病人人，为为他他们们提提供供具具体体照照顾顾或或精精神神心心理理支支持持，如如家家居居清清洁洁、剪剪发发、肢肢体体运运动动与与按按摩摩、陪陪同同聊聊天天、读读报报、休休闲闲娱娱乐乐等等，协协助助组组织织各各种种病病人人和和家家属属的的团团体体活活动、社区宣传活动等，以及协助机构内其它工作。动、社区宣传活动等，以及协助机构内其它工作。 姑息关怀服务范围姑息关怀服务范围v 住院服务

11、住院服务-需要医护照顾，或康复，或继续治疗需要医护照顾，或康复，或继续治疗v 居家服务居家服务-减少经济负担，与家人相聚时间增加减少经济负担，与家人相聚时间增加v 日间服务日间服务-物理、职业等附加治疗，团体活动，物理、职业等附加治疗，团体活动， 减轻家属负担减轻家属负担v 门诊及咨询服务门诊及咨询服务等等我国老年科姑息治疗现状我国老年科姑息治疗现状肿瘤科、老年病科大夫普遍对姑息医学缺乏认识, 不知道其重要性和必要性许多医生仍坚持传统医学观念, 医疗资源浪费严重对终末期 ( 濒死) 患者概念模糊, 无法明确定义濒死, 不能识别濒死体征和症状, 对终末期 ( 濒死)患者的处理不十分恰当晚期癌痛中

12、, 麻醉性镇痛剂使用仍存在误区: 度冷丁仍是许多医生处理癌痛的首选或常用药精神心理和宗教问题未能在治疗中得到足够的重视,居丧服务在我国尚未开展在与病人、家属的交流中, 病人的自主权未能得到尊重姑息治疗的有关伦理思考（1） 尊重患者的人格和主动权，在诊疗的不同阶段，必须告之患者和家属的真实信息，以便使他们做出有关治疗的决定姑息治疗的有关伦理思考（2）将姑息治疗的思想引入抗肿瘤中，从疾病早期就把抗肿瘤治疗与姑息治疗结合。使患者得到科学的有计划的治疗，延长患者的生存，预防长期生存者的痛苦。 肿瘤中心发展综合性的姑息治疗服务，保证患者治疗的连续性。开展多中心协作，基础与临床结合的科学研究，以利推广。姑

13、息治疗在肿瘤诊治中的位置 抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 不正确的位置 抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 正确的位置 抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 早诊条件缺乏 而造成的现实 以治愈为目的 姑息治疗不同阶段的重点 以姑息治疗为目的 诊断 姑息治疗 终末期居丧服务 关怀死亡姑息治疗的有关伦理思考（3）遵守临床治疗的基本原则:把治疗的利和弊维持在一个最好的可接受的平衡上这个原则还要结合三个前题重点在于生存尊重病人的意愿公平合理地利用有限的资源姑息治疗的有关伦理思考（4）姑息治疗中生活质量的定义，与患者主观的满足程度有关（所谓生活质量受人的身体、心理、社会和精神等因素的影响）定位：

14、消灭疼痛，缓解症状世界卫生组织要求患者从疼痛的折磨中摆脱出来医生保证患者从诊断到死亡处于无痛的状态姑息治疗的有关伦理思考（5）关于延长生命推迟死亡的问题：可治愈或可延长生命的疾病要力争治愈和缓解，让病人有良好的生活质量去工作或享受人生的乐趣缺乏治疗手段的终末期患者,医护人员用职业精神理解患者拒绝延长生命的措施 (只要不是病人在失望、抑郁、无助情况下的要求)不要用不惜代价、超过个人所能承担的措施来延长无生活质量的生存超过个人经济负担去维持生命，或用机器来维持生命是与病人愿望相悖的，是不可取的 对临近死亡而没希望恢复健康的 病人，没有必要开拖延死亡的医嘱， 如：心脏复苏、人工呼吸、静脉高 营养、鼻

15、饲、贵重抗菌素等。安乐死安乐死（euthanasia） 没有痛苦的死亡 具有对缓解难治的痛苦所采取的结束生命的明确手段，是一种刻意采取的干预措施 安乐死是刻意置人于死的手段，让不会死亡的人提前结束生命 合理不合法！姑息治疗的有关伦理思考(6)“安乐死”的问题：WHO专家委员会认为：当延长生命不能改变病情，也不符合病人愿望时，停止推迟死亡的一些治疗及措施在伦理上可接受医生在与患者家庭或其代言人共同讨论，决定临终前是否抢救?是否停止一切辅助治疗措施?当决定不再推迟死亡后采取的措施应视为合法不能停止止痛及症状控制治疗晚期癌症和生命终末期处理对症处理原则 评估：治疗前对每一种症状进行诊断评估 解释：对

16、患者与家属的解释及沟通 处理：个体化治疗（躯体症状、精神症状） 动态监护：对处理及症状的连续监测、评估 注意细节： 密切观察病情变化 及时调整治疗方案姑息医疗照护的内容姑息医疗照护的内容精神心理问题和心理照护疼痛处理厌食与恶病质呼吸困难恶心呕吐肠梗阻生命末期抑郁终末期谵妄，意识模糊，激越终末期镇静同理心的响应 Buckman建议，如果我们约略可以知道病人（存在灵性不安）的感受，最好是用同理心的响应(Empathic response)帮病人说出心中的话；反之，如果我们不确定病人是怎么想的，就以开放性问句去厘清，再设法给予同理心的回应。 心理照护以真诚态度对待病人，关怀、支持、温暖不要放弃，让病

17、人有生 的希望沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在有限 的生命里作有益的事情尊重病人的主观感受和交流的愿望；注意评估和处理抑郁和焦虑尽可能满足病人的宿愿病情告知得知坏消息病人经历的心理过程：否定愤怒讨价还价沮丧、抑郁接受靶向治疗靶向治疗 老年晚期NSCLC患者中替代化疗的一个选择。据几项在非老年患者中开展的靶向药物I、II、III期试验报道，这些新药多具备良好的安全性，因此比细胞毒药物更适合老年患者EGFR-TKILigandEGFREGFR-TK血管生长血管生长肿瘤转移肿瘤转移抑制凋亡抑制凋亡侵侵 袭袭细胞增细胞增 殖殖吉非替尼 /厄洛替尼2007- 32006-姑息治疗走向前台，配角变主角

18、姑息治疗走向前台，配角变主角 姑息治疗的前提和最重要的内容：姑息治疗的前提和最重要的内容：肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀u时代发展使然时代发展使然u人类对自身和自然的认识深化使然人类对自身和自然的认识深化使然u姑息治疗的发展使然姑息治疗的发展使然止痛止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛）癌症疼痛研究的现状 1982年WHO癌痛治疗专家委员会 1986年出版Cancer Pain Relief提出到2000年在 全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标 1994年美国、1996年欧洲、1997年英国均出版专著 使用三阶梯止痛疗法可使80%的癌痛缓解癌症姑息治疗的三个阶段癌症

19、姑息治疗的三个阶段第一阶段第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合。抗癌治疗与姑息治疗相结合。针对：针对：可以或可可以或可能根治的癌症患者。能根治的癌症患者。目的：目的：主要缓解癌症及抗癌治疗所致主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障治疗期的生活质量的症状，对症支持治疗，保障治疗期的生活质量第二阶段第二阶段 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。主。针对：针对：无法根治的晚期癌症患者。无法根治的晚期癌症患者。目的：目的：缓解症状，缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量减轻痛苦，改善生活质量第三阶段第三阶段 为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患

20、为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务者提供临终关怀治疗及善终服务癌痛的姑息治疗癌痛的姑息治疗u 20022002年第十届国际疼痛大会上达成如下年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：共识：疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”第二届亚太地区疼痛控制会议第二届亚太地区疼痛控制会议. 2001. 2001年年2 2月月肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀癌症疼痛的处理癌症疼痛研究的现状我国癌症止痛的发展癌症疼痛的分类、分级三阶梯止痛疗法 （

21、一）与病人或家属有关的原因 1 病人/家属不愿告诉医护人员病人存在疼痛2 认为疼痛是疾病和治疗的必然结果3 病人与止痛专科医护人员缺乏交流，对止痛药物 的镇痛能力信心不足4 仅在疼痛剧烈时使用止痛药物5 因副作用停止用药，但并未通知医护人员6 病人希望做一个“好”病人而不愿意报告疼痛 7 恐惧使用阿片类强药物，惧怕产生药物“成瘾”8 病人和家属不会报告疼痛 （二）与医护人员有关的原因（二）与医护人员有关的原因 1 医务人员接受疼痛治疗的教育明显不足2 忽视病人疼痛的存在，如残留的术后疼痛/放疗和 化疗并发的疼痛/与癌症无关的疼痛等 3 对疼痛评价不够重视和确切4 对癌症疼痛治疗的特点认识不足，

22、药物镇痛效果 不佳时，很少想到其他镇痛方法5 未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像 导致对疼痛的评估不足，镇痛药物用量/强度不足6 认为阿片类药仅在癌症病人的终末期大量使用7 未对病人进行指导，使病人不会报告疼痛 8 过度担心引起呼吸抑制得危险性 （三）麻醉药品的管理和治疗费用的影响 1. 担心药品被非法转移，造成非医疗途径使用，导 致药政管理过严，不便于病人得到足够的药物。2. 错误地认为麻醉药品管理麻烦，供病人使用的麻 醉药品种类过少。3. 限制麻醉药品的发放量。4. 办理麻醉药品管理卡的手续烦琐，使病人不能及 时得到足够的止痛药物。5. 病人无能力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼 痛

23、治疗方案的选择。6. 病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。1.性质2.程度癌痛的临床评估 WHO癌痛病因分类癌症本身78.1%软组织 内脏 骨癌症相关6.0%便秘 肌紧张 痉挛抗癌治疗8.7%化疗相关黏膜炎并发疾病7.2%骨关节炎三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药 经口服用药 按时给药 个体化原则 监测的原则三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法第一阶梯非阿片类药物辅助用药第二阶梯弱阿片类药物非阿片类药物辅助用药第三阶梯强阿片类药物非阿片类药物辅助用药疼痛进行性增加疼痛持续性或进行性增加癌症缓解疼痛The world Health O非阿片类药奈普生 (0.25 bid ) 布洛芬 (0.6 bid

24、) 消炎痛 (25mg tid )莫比可 (7.5mg qd ) 百乐来 ( 0.4 bid ) 瑞力芬 (1.0 qn )万络 (25mg qd ) 西乐葆（200mg bid )弱阿片类药 可待因（0.3 bid) 曲马多（0.1 bid) 双克因 奇曼丁强阿片类药 吗啡 氧可酮 杜冷丁 芬太尼吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻， 起始剂量：重度疼痛 中度疼痛，以上剂量减半 初次用药后24小时评估计算总量，为次日按时给药量 吗啡可以用到多大剂量吗啡可以用到多大剂量迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导的报导由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在

25、由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg60-3000mg日、美施康定可在日、美施康定可在10103600mg3600mg日。日。剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标全控制为唯一目标强阿片类药杜冷丁：适宜急性疼痛！ 慢性疼痛及癌痛属禁忌，止痛强度仅为吗啡的1/8，代谢产物甲哌替啶具有中枢神经毒作用，容易积聚而产生神经中毒症状Healthy persons world健康人的世界Health健康Work工作House房子car车Travel旅游money status powerFamily家庭Spirituality灵性Work工作healthfamilyspiritualitySick persons world病人的世界健康workhealthfamilyspiritualityDying persons world濒死者的世界精神（灵性）家庭有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭湖畔的特鲁多医生的墓志铭