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1、ICU各类导管的管理和院感的控制 及 常用耗材的更换频率 李锦v随着重症医学的发展，各种侵入性导管的应用在其中越来越广泛，而医院感染作为重症患者病情控制的重要因素，其中导管相关性感染的控制显得尤为重要。1CU常见导管v1.CVCv2.鼻胃管v3.动脉导管v4.双腔大静脉导管v5.尿管v6.气管插管及气切导管v7.各类专科导管锁骨下静脉留置导管(CVC)目的：v1、为长期不能进食或丢失大量液体者（危重、晚期肿瘤恶液质不能进食）补充大量高热量、高蛋白v2、纠正血容量不足，升高血压。v3、输入刺激性强化学药物（先抽回血，有回血方可加药）v4、测定中心脉静压 评估 1.穿刺部位有无红肿、压痛、硬结、分
2、泌物，渗血，询问患者有无刺激和痒的感觉、有无粘膏 痕迹及过敏情况 2.锁穿管是否滑出、移位、缝线处皮肤情况，即导管外露刻度锁骨下静脉留置导管（CVC)护理v1、敷贴干燥固定牢靠、敷贴干燥固定牢靠 （以穿刺点为圆心，适当盘旋导管在贴膜内）v2、导管固定妥当，无打折、导管固定妥当，无打折 （高举平台法）v3、病人颈部活动自如，美观、病人颈部活动自如，美观经外周植入中心静脉导管（PICC） 比较v置入危险性较小（气胸）v评估同CVC,及臂围v导管内经较CVC细，长度较长（根据体形）v不可测压护理v1.穿刺后第一个24小时更换穿刺点敷料，其它每7天更换，松动或者潮湿随时更换v2.输注血制品或TPN后冲
3、洗导管v3. 外露导管 S”型固定可有效防止导管移动v4.自下向上撕贴膜v5.推荐用20ml注射器脉冲式正压封管v6.每7天维护时更换敷料、肝素帽、肝素液封管，及时记录外露长度、臂围、穿刺点情况在维护单上拔管v1.嘱患者屏住呼吸，均匀速度与皮肤平行拔出导管。v2.如导管退出时感到卡住，应是由于导管痉挛造成。切忌强行往外拉，以免导致导管断裂，应用热毛巾热敷血管待扩张后再试。v3.拔管按压至少5min至不出血为止，防止皮下血肿v4.在置管期间病人高热，应在管中取血，及外周取血，两组进行血培养对照比较。导管的管理v1.严格无菌操作，防止感染v2.严格交接班v3.保持各管道通畅，在位v4.妥善固定，预
4、防逆行感染v5.效期内使用，过程中严密观察导管有无异常情况，异常及时报告v6.预防非计划性拔管医院感染v病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得后发生的感染；但不包括入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。为什么医院感染在重症这么重要？v增加患者的痛苦v延长住院时间给患者精神和肉体带来新的伤害v增加医务人员的工作量；v给家庭和国家造成严重的经济损失。ICU医院感染因素v（一）病人的易感性v（二）ICU内环境的污染v（三）先进医疗仪器消毒不彻底v（四）各种侵入性操作为微生物提供入路与繁殖基地v（五）完全胃肠外营养影响肝功能并改变肠道内的正常菌群v（
5、六）耐药菌株的增加使很多常用抗生素失去预防感染的作用 v（七）ICU设置不合理与不完善v（八）对医院内感染重视不够ICU医院获得性感染的组成 感染部位感染部位 ICUICU各种感染比例（各种感染比例（% %） 呼吸道呼吸道 58.0158.01 血行性血行性 18.2618.26 分泌物分泌物 13.5913.59 泌尿系泌尿系 5.685.68 其其 他他 4.464.46如何控制感染？ 传播途径 感染源 易感宿主v v 感染链v预防ICU医院感染的原则：切断感染链，保护易感宿主，保护人体正常棉衣功能和微生态平衡vWHO提出控制医院内感染的关键措施有：消毒，灭菌，无菌技术，隔离，合理使用抗生
6、素等。预防措施v1.切断交叉感染的传播途径,有效控制感染，尽早拔除各种留置导管 v2.保持各种引流管的通畅 每日更换，无菌操作，防止逆行感染。 v3. 严格病房管理及消毒隔离制度 一般措施v1.医院感染控制的组织机构 v2.消毒灭菌设施：供应室高压蒸气灭菌v3.医院感染的检测 :v 环境监测v 患者监测v 4.垃圾分类：生活垃圾，感染性废物，病理性废物，损伤性废物，药物性及化学性废物具体措施（一）建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理1、ICU设施 人体是室内空气中微生物的发源地,每人每分钟要释放700万个皮屑，每l2d就要脱掉一层完整的皮肤,这些皮屑带有大量的细菌。由此可见，人的交通量越大，室
7、内空气污染就越严重。因此，ICU应设于最清洁的区域内，最好远离人流量大的交通要口。入ICU前应备有更衣更鞋柜、手消毒设备。洗手池，最好是脚踏水龙开关。 v2、空气净化及消毒v(1)室内空气净化 首先控制出入人员数量，减少其流通量。通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法。通风有两种，一种是自然通风，即开窗换气，一般每日23次，每次2030min。另一种为机械通风，也称为过滤除菌，主要是以物理阻留的方法去除介质中的微生物。其空气净化的程序为：污染空气进入前置过滤高效过滤净化空间气流排出。 v(2)空气消毒v紫外线照射 药物熏蒸及喷雾 v3、无尘与清洁的保持v(1)墙壁、天花板 墙壁和天花板
8、不会构成严重污染，但应保持无尘和清洁，每日用湿抹布擦净，每月用消毒剂如0.2过氧乙酸彻底擦洗一次。v(2)门窗、柜、病床及各种装备仪器表面易落尘埃，每日需用0.2过氧乙酸溶液擦拭，各室各类抹布分开使用，分类放置，定期消毒。v3)地面 地面须用0.2过氧乙酸消毒剂湿拖后清扫，每日应不少于4次，可减少细菌数95以上。 v(二)污染用品的消毒处理v1、被污染的床单、被服类应及时更换 v2、床上用品如枕芯、棉被、褥垫、毯子等用后最好用环氧乙烷或射线消毒，如无条件，也可在日光下曝晒或用紫外线灯两面照射。v3、便盆及尿壶最好病人固定使用 v4.医疗废物的分类放置：隔离病人或疑似传染病病人产生的生活废物，医
9、疗废物要用双层黄色袋子，封闭后专程运送 v(三)装备与器械的消毒v1.通气机和附带设备 由于通气机中维持着一定的温度和湿度，有利于革兰氏阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓和克雷白氏杆菌，对通气机内部的清洁和消毒比较困难 ，对呼吸器消毒方法不够完善 。v2.外科器械 ICU内使用的一切外科器械、敷料、换药盘碗等必须达到灭菌 v3.一次性使用的医疗器材在生产过程中灭菌较彻底，可以有效地预防交叉感染，使用方便安全可靠据报道，使用一次性器材后，手术后感染率降低约l3。v4.接触病人的各类物品如换要碗，镊子，止血钳，雾化面罩，呼吸机管道等在使用后用清水冲洗后用消毒液浸泡半小时，再用灭菌用水洗净后待干。物品
10、经消毒供应室消毒后注意保存及消毒时限，避免污染 v5.监护仪与患者连接的导体物在病人转出后要及时清洁消毒。听诊器和体温计每个病人专用，病人转出后及时消毒，以及死亡病人的终末消毒。 v(四)抗生素的合理使用v 合理使用抗生素对ICU控制和成功地治疗感染极其重要。所以正确掌握抗生素使用指针，根据药敏选择敏感抗生素，并及时停药，防止二重感染及耐药菌产生。v（五）人员管理v1.医护人员 加强医院感染知识和无菌观念的培训，使医护人员意识到医院感染的危害性，使每一位医护人员从被要求遵守消毒隔离制度转变为自觉的行为，从被动到主动，具有慎独精神。提高医护人员对洗手的重视程度，由于洗手是防止感染扩散的最简单而最
11、重要的一项措施 。v2.患者v适当对病人进行隔离，感染病人与非感染病人分开，特殊病人尽可能置于单间病房，如无单间，则将相同致病菌感染的病人安置于同一房间，并且操作时应提供保护屏障，使病人相互间的传播率降到最低。每个病人应有专人管理，做好床边隔离，在给其他病人做治疗或护理使，必须在规范洗手或用快速手消毒剂消毒后工作。v3.家属及陪伴人员v严格探视制度，限制探视人员的数量。特殊探视人员，如有传染病或疑似传染病者，免疫功能偏低等人员禁忌探视。 v凡进入ICU的人员必须戴帽子和口罩，穿隔离衣，换鞋和洗手，避免带入其他细菌 v做好健康教育工作，对病人和病人家属做好医院感染知识的宣传工作，使他们积极，自觉
12、配合医护人员预防医院感染的发生 护理干预v1.严格执行消毒隔离制度v2.严格无菌操作v 在吸痰、导尿及深静脉置管严格无菌操作 v3. 加强基础护理 特别是昏迷病人的皮肤，口腔护理，定时翻身，拍背，扣击等综合胸部护理治疗及排痰，以防止肺部，皮肤等部位。应有效吸痰，避免频繁吸痰导致呼吸道粘膜损伤而增加感染的机会。ICU洗手为什么那么重要？v 致病菌通过医护人员搀扶病人，测量病人的脉搏，血压和体温，翻身等等操作接触病人的手，肩膀或腹股沟及全身，接触床单，衣物，输液通道等途径传播。故洗手是最简单，方便，有效的预防和减少医院感染的重要措施。应使每一名医院工作人员，尤其是医护人员认识到洗手的重要性。而有些
13、医护人员执行以上操作时居然没洗过一次手，有些则草草地将手淋湿，自然晾干或往白大褂上抹干。 WHO洗手指征v1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；v2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；v3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；v4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；v5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。发生职业暴露后的处理措施 v1.禁止双手回套针帽，一旦被针刺伤应立即挤出伤口处血液用肥皂水或流动水冲洗15分钟，禁止进行伤口的局部挤压，
14、再用碘酊乙醇消毒后包扎，必要时采用病毒血清检查确定是否存在隐性感染v2.若被HBV污染应尽早肌注乙肝免疫球蛋白，最迟也要在7天内注射0.06ml/kg v3.若被HIV污染的针头刺伤立即在24小时报告有关部门备案，进行跟踪检测和治疗v4.医护人员发生职业暴露后，应立即向医疗卫生机构上报，登记。 ICU 物品更换频率v内部使用，仅供参考。专科引流管v1.根据医嘱。v2.污染随时更换。v3.引流袋常规每天更换，量多时随时更换并计量。氧疗、人工气道及呼吸机相关管路v1.根据医嘱v2.污染随时更换v3.吸氧管每天更换v4.湿化瓶内蒸馏水每天更换，湿化瓶及输氧导管3天更换，常规周一、四更换v5.气管插管
15、用牙垫及胶布每天更换v6.气管切开处扁平带及寸垫每周一更换输液及监测相关管路v1.根据医嘱v2.污染随时更换v3.输液器，微泵延长管及注射器每天更换v4.CVP、ABP处注射器每天更换v5.三通、敷贴3天更换，常规每周一、四更换v6.CRRT专用导管不用时单日按科内常规维护或遵医嘱执行封管v7.呼吸机回路、湿热交换器、密闭式吸痰关7天更换，常规每周一更换v8.呼吸机回路湿热交换器密闭式吸痰管7天更换，常规每周一更换。v9.带加热导丝自动加水呼吸回路不用更换，直至病人下机。v10.吸痰管连接管和玻璃接头常规每周一四更换，病人转出随时更换。v11.吸痰桶一般满就换，病人转出时满2/3更换侵入性导管更换频率v1.根据医嘱v2.污染随时更换v3.中心静脉导管注意观察输液及穿刺点情况，发现异常及时通知医生和护士长，必要时更换，常规每月更换。v4.气管插管及气切导管注意观察呼吸及漏气情况，有更换指针时及时通知医生及护士长，必要时更换。v5.动脉置管发现异常随时拔除，常规7天更换v6.普通胃管7-14天更换，带导丝胃管8-12周更换，螺旋胃管一般半年内不予更换，有必要时通知护士长v7.尿管每月更换v8.留置针根据情况4872小时更换v因更换时间不同，故请大家更换时及时更改转入登记表导管更换时间，方便查阅。v v 谢谢！谢谢！
