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1、百姓医院百姓医院 健康家园健康家园医院内审的思路与方法医院内审的思路与方法王旬果王旬果百姓医院百姓医院 健康家园健康家园等级评审的相关知识与主要任务等级评审的相关知识与主要任务内审的重要性内审的重要性内审工作方法内审工作方法 汇报提提纲百姓医院百姓医院 健康家园健康家园转变评审观念转变评审观念 树立常态化理念树立常态化理念要的是医疗质量和安全要的是医疗质量和安全关注的是持续改进关注的是持续改进评审相关知识评审相关知识百姓医院百姓医院 健康家园健康家园在发展方式上，要由规模扩在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的在管理模式上，要从粗放的行政化管理
2、转向精细的信息化行政化管理转向精细的信息化管理；管理；在投资方向上，医院支出要在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平分配，提高医务人员收入水平。三个转变u提高效率，通过资源纵提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体向流动提升服务体系整体绩效；绩效；u提高质量，以临床路径提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理为抓手加强医疗质量管理；管理；u提高待遇，通过改善医提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。动医务人员积极性。三个提高树立树立“三个转变三个转变”和和“三个提高三个提高”理念理
3、念百姓医院百姓医院 健康家园健康家园百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识1 1、医院自评、医院自评 6 6个月的准备时间很紧，如果过去管理比较细比较个月的准备时间很紧，如果过去管理比较细比较扎实的，抓的紧一些，可能勉强；平时管的松，应扎实的，抓的紧一些，可能勉强；平时管的松，应该该6-126-12个月。个月。 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识1 1、医院自评、医院自评 发现问题的能力发现问题的能力-自查自查解决问题的能力解决问题的能力-整改整改 不要把评审当做运动；一旦发现病历造假，立刻评审不要把评审当做运动；一旦发现病历造假，立刻评审中止；整改
4、中止；整改6 6个月后再审，全是个月后再审，全是A A，也只能评乙等，也只能评乙等百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识l评审前评审前4 4个年度出院患者病案首页等诊疗信息；个年度出院患者病案首页等诊疗信息； l利用疾病诊断相关分组（利用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法评价医院绩效；）等方法评价医院绩效； 2 2、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识l医院医院基本标准基本标准符合情况；符合情况； l医院医院评审细则评审细则符合情况；符合情况； 3、现场评价、现场评价 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相
5、关知识评审相关知识3 3、现场评价、现场评价l检查方法采用追踪法检查方法采用追踪法. .l追踪检查过程中，始终贯穿着追踪检查过程中，始终贯穿着三个大量三个大量大量的提问与访谈；大量的提问与访谈；大量的访视与技能和实际操作的考核；大量的访视与技能和实际操作的考核；大量的资料、记录（支撑材料）的审查。大量的资料、记录（支撑材料）的审查。 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识3 3、现场评价、现场评价 常常检查医院常常检查医院最薄弱的环节最薄弱的环节：u投诉管理，是否单个部门统一管理、制度、流程、登投诉管理，是否单个部门统一管理、制度、流程、登记资料，记资料，更重要的是更重要的
6、是看你是否定期总结、反馈和改进；看你是否定期总结、反馈和改进；是否每季度开会议总结研究，并进行系统追踪；是否每季度开会议总结研究，并进行系统追踪；u住院医师规范化培训，看你医院是否有院办公会研究住院医师规范化培训，看你医院是否有院办公会研究记录，是否有管理委员会和记录，做了培训考核，是记录，是否有管理委员会和记录，做了培训考核，是怎样反馈的，培训的质量有无保障机制（文件），做怎样反馈的，培训的质量有无保障机制（文件），做了培训，是否有评估和改进措施等；了培训，是否有评估和改进措施等；百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识3 3、现场评价、现场评价u晋升人员下乡，晋升与下乡必
7、须对起来，若对起来了，晋升人员下乡，晋升与下乡必须对起来，若对起来了，还要到科里查排班表、手术记录单；还要到科里查排班表、手术记录单；u查消防培训，主要看员工是否会操作；查消防培训，主要看员工是否会操作；u外来短工管理，是否有管理文件和规定；外来短工管理，是否有管理文件和规定；u夜间是否可以办理出院手续；夜间是否可以办理出院手续；u新生儿病房是否有监控录像，是否保存超过新生儿病房是否有监控录像，是否保存超过3030天；天；u门诊是否设立了多科综合门诊等。门诊是否设立了多科综合门诊等。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园l如：检查如：检查基本药品目录基本药品目录管理，会问你，谁管理，会问你，谁管，
8、怎么管；占全院比例是多少，采购金额是管，怎么管；占全院比例是多少，采购金额是多少，通过管理，每个月的比例变化情况，目多少，通过管理，每个月的比例变化情况，目前存在哪些问题，原因分析、整改措施；还要前存在哪些问题，原因分析、整改措施；还要让你提供以上问题的相关资料等；让你提供以上问题的相关资料等；l8小时以外职业暴露看你怎么做？看总值班职责、小时以外职业暴露看你怎么做？看总值班职责、制度，处理职业暴露总值班处理流程。制度，处理职业暴露总值班处理流程。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识l卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展
9、的患者满意度调查结果；省卫生厅已委托省开展的患者满意度调查结果；省卫生厅已委托省科学院做此工作。科学院做此工作。 l要要特别关注特别关注每次评议中不满意项的整改、提高情每次评议中不满意项的整改、提高情况，要有分析、整改措施和追踪的效果评价。况，要有分析、整改措施和追踪的效果评价。 21 八月 2024144、社会评价、社会评价 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 山东省医院等级评审有关规定山东省医院等级评审有关规定 1 1、完善评审制度和规范：印发了、完善评审制度和规范：印发了山东省医院评审办法山东省医院评审办法（试行）（试行）、医院评审申请书医院评审申请书、医院评审自评报告医院评审自评报告和
10、现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审和现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审有据可依、公开透明。有据可依、公开透明。 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园2 2、明确评审结果判定办法。制定了、明确评审结果判定办法。制定了山东省医院评审结论确定办法（试山东省医院评审结论确定办法（试行）行），依据对医院的周期性评审和，依据对医院的周期性评审和不定期检查结果确定医院的等次，分不定期检查结果确定医院的等次，分为为甲等（甲等（75-10075-100分）、乙等（分）、乙等（60-7460-74分）、不合格（低于分）、不合格（低于6060分）分）三个等次。三个等次。现场评价只占现场评价只占
11、5050分，遴选了抗菌药物分，遴选了抗菌药物临床使用指标、专业质量控制以及部临床使用指标、专业质量控制以及部分医院运行核心数据，赋予一定权重，分医院运行核心数据，赋予一定权重，建立了多维度、立体化的评价模型，建立了多维度、立体化的评价模型，力求客观、全面、真实的反映医院的力求客观、全面、真实的反映医院的整体服务水平与管理现状。整体服务水平与管理现状。 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识医院评审标准设置医院评审标准设置l共设置共设置7章章73节节378条标准条标准l第一章至第六章共第一章至第六章共67节节342条条636款标准，款标准，3695要要点，点，6300多个考察
12、点；多个考察点；l其中其中“”为为“核心条款核心条款”，共，共48项。项。21 八月 202417百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识l基本标准项目基本标准项目（588588项）：项）：适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院l核心标准项目核心标准项目（4848项）：项）：为保持医院的医疗质量与患者安为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为益的标准，列为“核心（
13、重点）标准核心（重点）标准”。l可选标准项目可选标准项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。不能由医院自行决定即可开展的项目。但你如果有了这个科但你如果有了这个科室，就不可选。室，就不可选。 21 八月 202418医院评审标准类别医院评审标准类别百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布21 八月 202419名称节条款核心条款（）第一章 坚持
14、医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716537927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 三级综合医院评审标准涉及门急诊第一章 共 5 款 核心标准 0 款第二章 共 18 款 核心标准 2 款第三章 共 3 款 核心标准 0 款第四章 共 40 款 核心标准 3 款第六章 共 4 款 核心标准 1 款第七章 7处 共70款 核心标准 6 款 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 三级综合医院评审标准涉及信息化第一章 共
15、 1 款 核心标准 0 款第二章 共 4 款 核心标准 0 款第三章 共 2 款 核心标准 1 款第四章 共29 款 核心标准 4 款第六章 共15 款 核心标准 0 款第七章 1处 共50款 核心标准 5 款 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 三级综合医院评审标准涉及 药事和药物使用管理与持续改进第一章 共 3 款 核心标准 0 款第三章 共 4 款 核心标准 0 款第四章 共58 款 核心标准 10款第五章 共 1 款 核心标准 0 款第六章 共 1 款 核心标准 0 款第七章 48处 共67款 核心标准 10款 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 三级综合医院评审标准涉及医院 感染管理
16、与持续改进第三章 共 2款 第四章 共35款 核心标准 4款 共37款 核心标准 4款 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 三级综合医院评审标准涉及 病历（案）管理与持续改进第四章 共19款 核心标准 2款第七章 共6 条 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 三级综合医院评审标准涉及 护理管理与质量持续改进第一章 共 4 款 核心标准 2款第二章 共 5 款 核心标准 1款第三章 共13 款 核心标准 3款第四章 共46 款 核心标准 2款第五章 共53 款 核心标准 2款第六章 共 7款 核心标准 1款 共128款 核心标准 11款 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 整个评审标准整个评审标
17、准 横看是一章一章内容横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统 标准标准ABCDABCD均有递进关系均有递进关系 章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关联系统与系统之间均有系统性关联 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识A-优秀优秀：持续改进后有成效B-良好良好：有监管、检查结果C-合格合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用不适用，是指与卫生行政部门根据医院功 能任务未批核的项目，或同意不设置的项目运用运用PDCAPDCA质量管理原理进行判断，质量管理原理进行判断，采用采用A A、B B、C C、D D
18、、E E五档五档的方式表达评审结果的方式表达评审结果百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识21 八月 202428标准条款的表述含义和性质标准条款的表述含义和性质A 10分分B 7分分C 5分分D 0分分优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全到达完全到达一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管、有有监管、有结果结果有机制、且有机制、且能有效执行能有效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识21
19、八月 202429DA四档指标的关系四档指标的关系CB有机制且能有机制且能有效执行有效执行合合格格仅有制度或规章或流程，仅有制度或规章或流程，未执行未执行不合格不合格有监管有监管有结果有结果 良好良好有持续有持续 改进且有改进且有成效成效 优秀优秀百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识l大家在对照标准自查时，一定先看大家在对照标准自查时，一定先看C的各项内的各项内容，只有完全达到容，只有完全达到C要求的每一项要求时，才要求的每一项要求时，才看看B；不能上来就看不能上来就看B或或A，因为，因为C中有一条不中有一条不达标达标，此条款就不合格，成为，此条款就不合格，成为D。百姓医
20、院百姓医院 健康家园健康家园2.6.1.1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。共性问题7家医院自评为A，核查为D百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识B标准标准（60%）A标准标准20%C标准标准（90%）1-61-6章共章共章共章共342342条标准条标准条标准条标准636636款款款款4848条条条条核核核核心心心心条条条条款款款款20%70%100%三级甲等医院达标情况示意图三级甲等医院达标情况示意图百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识项目 类别第一章至第六章标
21、准条款其中：48条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求（三级医院）（三级医院）百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识l以上可以看出，核心条款不能有以上可以看出，核心条款不能有D，lB和和A越多得分越高，因此我们要：越多得分越高，因此我们要：尽可能杜绝尽可能杜绝D，确保，确保C，盯着，盯着B，争取，争取A百姓医院百姓医院 健康家园健
22、康家园评审相关知识评审相关知识l迎评工作的难点迎评工作的难点l1、全员、全程、全面落实质量标准要求全员、全程、全面落实质量标准要求，重看落实，看，重看落实，看是怎么做的，看原始材料，要求质量持续改进不反弹是怎么做的，看原始材料，要求质量持续改进不反弹l2、要求做到两个凡事要求做到两个凡事，即：，即：l凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持续改进；续改进；l凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制。制。迎检中有大量的工作需要迎检中有大量的工作需要多部门协作多部门协作，要求加强协作与
23、，要求加强协作与配合，主动推进工作不推诿！配合，主动推进工作不推诿！百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识 评审的关注点1、管理的标准化、科学化、规范化，管理的标准化、科学化、规范化，与其配套的制度、与其配套的制度、职责、管理措施的落实效果；职责、管理措施的落实效果；2、医院系统管理和整体服务水平，医院系统管理和整体服务水平，关注协调的有效性和关注协调的有效性和医院运营效率；医院运营效率；3、科室质控小组质量管理的作用，科室质控小组质量管理的作用，能发现问题，不断整能发现问题，不断整改、获得效果；改、获得效果；4、信息系统的支持程度信息系统的支持程度5、持续质量改进的长效机
24、制。持续质量改进的长效机制。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审的关注点 1）不良事件、停电、失火、各种投诉不良事件、停电、失火、各种投诉 、病案首页、病案首页 2 2）急救）急救 、输血、输血 、技能操作、手术授权、技能操作、手术授权 、授权依、授权依据据 3 3）院感）院感 、药事、洗手、药事、洗手、 职业暴露、新生儿职业暴露、新生儿 隔离、隔离、 感控感控 、特殊菌感染、急救设备非备用状态等、特殊菌感染、急救设备非备用状态等百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识l迎评工作的难点迎评工作的难点l新的标准对医院的床位、规模没有做硬性规定，新的标准对医院的床位、规模没有做
25、硬性规定，只保只保留对信息硬件的要求留对信息硬件的要求；更多的是要求从迎评工作开始，；更多的是要求从迎评工作开始，全体员工都要按标准提供全体员工都要按标准提供规范的服务规范的服务，做正确的事并，做正确的事并记录好。记录好。l如：手术安全核查制度的落实如：手术安全核查制度的落实百姓医院百姓医院 健康家园健康家园3 33 33 31 1有有手手术术安安全全核核查查与与手手术术风风险险评评估估制制度度与与流流程程。（）【】【】1 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2 2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。第第一一步步：麻麻醉醉
26、实实施施前前：三三方方按按手手术术安安全全核核查查表表依依次次核核对对患患者者身身份份（姓姓名名、性性别别、年年龄龄、病病案案号号）、手手术术方方式式、知知情情同同意意情情况况、手手术术部部位位与与标标识识、麻麻醉醉安安全全检检查查、皮皮肤肤是是否否完完整整、术术野野皮皮肤肤准准备备、静静脉脉通通道道建建立立情情况况、患患者者过过敏敏史史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第第二二步步：手手术术开开始始前前：三三方方共共同同核核查查患患者者身身份份（姓姓名名、性性别别、年年龄龄）、手手术术方方
27、式式、手手术术部部位位与与标标识识，并并确确认认风风险险预预警警等等内内容容。手手术术物物品品准准备备情情况况的的核核查查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第第三三步步：患患者者离离开开手手术术室室前前：三三方方共共同同核核查查患患者者身身份份（姓姓名名、性性别别、年年龄龄）、实实际际手手术术方方式式，术术中中用用药药、输输血血的的核核查查，清清点点手手术术用用物物，确确认认手手术术标标本本，检检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3 3准准备备切切开开皮皮肤肤
28、前前，手手术术医医师师、麻麻醉醉师师、巡巡回回护护士士共共同同遵遵照照“手手术术风风险险评评估估”制制度度规规定定的的流流程程，实实施施再再次次核核对对患患者者身身份份、手手术术部部位位、手手术术名名称称、麻麻醉醉分级等内容，并正确记录。分级等内容，并正确记录。4 4手术安全核查手术安全核查项目填写完整。项目填写完整。【】符合【】符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并手术核查、手术核查、手术风险评估手术风险评估执行率执行率100%100%。39百姓医院百姓医院 健康家园健康
29、家园 案例：案例： 医院有手术核对制度医院有手术核对制度 全麻术后病人全麻术后病人 麻醉师有签字麻醉师有签字 手术室护士有签字手术室护士有签字 但医师没签字但医师没签字 没有明确监管制度没有明确监管制度40百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 案例案例 医院有手术核对制度医院有手术核对制度 局麻病人局麻病人 手术医生有签字手术医生有签字 手术室护士没签字手术室护士没签字 没有明确监管制度没有明确监管制度 41百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识21 八月 202442 三级综合医院评审标准（2011年版）的核心就是质量管理与持续改进，同时标准要求医院及科室管理人员能够运用质
30、量管理方法与工具进行持续质量改进。质量管理方法就是质量管理方法就是PDCAPDCA循环循环。PLANDOCHECKACT计划执行检查处理百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审相关知识评审相关知识l达到达到A标准比较难，标准比较难，要求在体制、机制、系统层要求在体制、机制、系统层面上有改进；要经过面上有改进；要经过2-3个个PDCA循环的验证，有循环的验证，有事实或者有数据证明取得了质量持续改进的效果；事实或者有数据证明取得了质量持续改进的效果；还要求有较长时间的稳定期。还要求有较长时间的稳定期。l如经常跌倒问题。如经常跌倒问题。l我们在质控活动中，这次解决了的问题，我们在质控活动中，这次解决了
31、的问题，在以后在以后的的2-3次质控活动中，仍要持续追踪那个问题，次质控活动中，仍要持续追踪那个问题，确保质量持续改进不反弹。确保质量持续改进不反弹。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园内审的重要性内审的重要性l如何将评审标准嵌入到医院日常工作中，建立以评审标准为依如何将评审标准嵌入到医院日常工作中，建立以评审标准为依据的医院自我评价长效机制，不断提升医院管理的科学化和规据的医院自我评价长效机制，不断提升医院管理的科学化和规范化水平，必然需要医院具备一定数量能够掌握和运用评审标范化水平，必然需要医院具备一定数量能够掌握和运用评审标准进行医院内部监管的专业人员准进行医院内部监管的专业人员内审员。内
32、审员。l内审员是医院内部的审核人员，经过反复培训，能及时、准确内审员是医院内部的审核人员，经过反复培训，能及时、准确的理解标准的精髓，掌握和运用评审方法，成为我院迎评工作的理解标准的精髓，掌握和运用评审方法，成为我院迎评工作的骨干。的骨干。l医院充分发挥内审员的作用，赋予一定的权利，可以超出部门医院充分发挥内审员的作用，赋予一定的权利，可以超出部门和科室的界限，打破行政壁垒，在院内进行个案追踪和系统追和科室的界限，打破行政壁垒，在院内进行个案追踪和系统追踪检查。踪检查。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园内审的工作任务内审的工作任务l访谈访谈进行评审相关条款解读，帮助各工作组了解标准，理进行评审
33、相关条款解读，帮助各工作组了解标准，理清工作思路，准备支撑材料。评审标准与医院实际工作的清工作思路，准备支撑材料。评审标准与医院实际工作的碰撞，产生符合标准要求和医院实际的工作思路和迎评材碰撞，产生符合标准要求和医院实际的工作思路和迎评材料。料。l督导督导对工作组及科室的迎评工作进行督导检查，对照标准，对工作组及科室的迎评工作进行督导检查，对照标准，查找不足，督促整改。查找不足，督促整改。l追踪检查：追踪检查：认识认识应用应用全面应对全面应对百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评审细则任务可以概括为四类：评审细则任务可以概括为四类：u知晓熟悉类知晓熟悉类u建立健全类建立健全类u培训考核类培训考核
34、类u落实执行与落实执行与记录改进记录改进类（持续改进类）类（持续改进类）百姓医院百姓医院 健康家园健康家园质量安全临床科室院感信息护理药品管理医疗保卫设备后勤保障医院层面质量安全文化绩效考核相关培训质量监管职能部门消防安保环境设施信息院感设备医疗护理药品百姓医院百姓医院 健康家园健康家园内审的方法内审的方法追踪方法学追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质, ,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，评价医院管理系统是否健全、配套、周
35、密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。考核医院整体服务能力的医院评价方法。 百姓医院百姓医院 健康家园健康家园 追踪方法学强调的是追踪方法学强调的是现场的现场的(on-site)评估评估，即在医院评价现场调查过程，即在医院评价现场调查过程 中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程优先关注流程(priority focus process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。治疗、护理及服务经历。 突出突出“病人安全病人安全”和和“以病人为
36、中心以病人为中心”的服务理念。的服务理念。 是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一） -2011-2011年年9 9月卫生部发布月卫生部发布医院评审暂行办法医院评审暂行办法 （卫医管发（卫医管发201120117575号）号）一、一、内审的方法内审的方法百姓医院百姓医院 健康家园健康家园管理组追踪地图管理组追踪地图访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他
37、规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员访谈人员：部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病
38、区病区访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量、三级查房等访谈人员访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门医院管理医院管理百姓医院百姓医院 健康家园健康家园评价者评价者访谈人员访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：评价要点：ICU、C
39、CU访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科药剂科访谈人员访谈人员：
40、医护人员，患者和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院医疗组追踪地图医疗组追踪地图百姓医院百姓医院 健康家园健康家园访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员访谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处
41、理，危急值，抢救车等ICU访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院门诊或急诊入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组追踪地图护理组追踪地图 百姓医
42、院百姓医院 健康家园健康家园病区药品管理追踪病区药品管理追踪l急救车药品上锁急救车药品上锁药品质量监控、种类、数量药品质量监控、种类、数量有动态清单有动态清单病人用药须经药师核对，没有私病人用药须经药师核对，没有私备药品备药品已抽药空针应贴标签，标识病人姓名已抽药空针应贴标签，标识病人姓名和药品名和药品名药品启封后标识开封日期及过期日药品启封后标识开封日期及过期日-给药时确认药品剂量、给药途径、给药时给药时确认药品剂量、给药途径、给药时间并确实留有记录间并确实留有记录-给药后观察病人的反应，给药后观察病人的反应，留有记录。留有记录。l病房存药多，没账目病房存药多，没账目l借药，小纸条借药借药，
43、小纸条借药百姓医院百姓医院 健康家园健康家园护士发错药的追踪护士发错药的追踪l药房：是包装相似或药片相似的未区分放置药房：是包装相似或药片相似的未区分放置l护士：是否经常发错药，自身素质原因护士：是否经常发错药，自身素质原因l人力资源：是否人员缺编，经常加班，上夜班等人力资源：是否人员缺编，经常加班，上夜班等百姓医院百姓医院 健康家园健康家园访访 谈谈l指定访谈领导：院长及分管院长指定访谈领导：院长及分管院长l随机抽取病区：工作量大的病区随机抽取病区：工作量大的病区l随机抽取患者：抽查病区的患者随机抽取患者：抽查病区的患者l随机选择科主任：早交班科室随机选择科主任：早交班科室1 1名名l随机选
44、择医生：早交班科室正在病区走廊行走的随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的医师医师3 3名名l随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护l士、机动护士等数十名士、机动护士等数十名百姓医院百姓医院 健康家园健康家园提问护士长提问护士长l科室质控小组情况，组长、副组长是谁？职责是什么科室质控小组情况，组长、副组长是谁？职责是什么（分管工作），有无医护联合检查记录？（分管工作），有无医护联合检查记录？l询问科室绩效考核情况，如何分配，查看分配计划，询问科室绩效考核情况，如何分配，查看分配计划，合同护士与在编护士是如何分配的。合同护士与在编护士是如何分配的。l
45、优质护理服务是否与绩效考核挂钩，医院激励有哪些优质护理服务是否与绩效考核挂钩，医院激励有哪些政策。政策。l科室满意度调查如何去做？每月做多少例？查看最近科室满意度调查如何去做？每月做多少例？查看最近的一次调查表，患者哪项不满意如何分析整改？的一次调查表，患者哪项不满意如何分析整改？百姓医院百姓医院 健康家园健康家园提问护士长提问护士长l询问科室机动护士情况，护理部如何调配？全询问科室机动护士情况，护理部如何调配？全院人力紧张时科室如何自行调节。院人力紧张时科室如何自行调节。l提问示范病房相关内容。提问示范病房相关内容。l制度变更的程序？如何落实？制度变更的程序？如何落实？l询问护士长各班职责，
46、提供相关材料。询问护士长各班职责，提供相关材料。l科室新技术新项目护理常规，有无相关健康教科室新技术新项目护理常规，有无相关健康教育，看材料，如何培训落实？育，看材料，如何培训落实？百姓医院百姓医院 健康家园健康家园提问护士提问护士l提问全院示范病房的数量，本科室床护比。提问全院示范病房的数量，本科室床护比。l优质服务的内涵？目标？医院有无红头文件下优质服务的内涵？目标？医院有无红头文件下发？看优质服务示范病房的好处有哪些？发？看优质服务示范病房的好处有哪些？l本科室何时开展优质服务示范病房？服务明星本科室何时开展优质服务示范病房？服务明星与病人有何不同与病人有何不同l发生用药错误如何处理？询
47、问护士对问题医嘱发生用药错误如何处理？询问护士对问题医嘱如何处理。如何处理。l采集的血标本丢失如何处理？血标本如何运送采集的血标本丢失如何处理？血标本如何运送？如何交接登记？询问当日科室有无输血病人？如何交接登记？询问当日科室有无输血病人？百姓医院百姓医院 健康家园健康家园提问护士提问护士l科室有无不良事件？如何处理的？患者的姓名、科室有无不良事件？如何处理的？患者的姓名、所患疾病，查看当月质检记录内是否有讨论分析所患疾病，查看当月质检记录内是否有讨论分析l询问护士，科室是否有压疮防范措施？内容是什询问护士，科室是否有压疮防范措施？内容是什么？请护士长点评，是否有遗漏？么？请护士长点评，是否有
48、遗漏？l根据排班表询问护士：分管病人数、病危几人，根据排班表询问护士：分管病人数、病危几人，介绍病情，到病房看病人。介绍病情，到病房看病人。l科室有无不良事件？如何处理的？患者的姓名、科室有无不良事件？如何处理的？患者的姓名、所患疾病，查看当月质检记录内是否有讨论分析。所患疾病，查看当月质检记录内是否有讨论分析。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园检查护士检查护士l询问护士，科室是否有压疮防范措施？内容是什询问护士，科室是否有压疮防范措施？内容是什么？请护士长点评，是否有遗漏？么？请护士长点评，是否有遗漏？l根据排班表询问护士：分管病人数、病危几人，根据排班表询问护士：分管病人数、病危几人，介绍
49、病情，到病房看病人。介绍病情，到病房看病人。l护士评估目前患者的护理要点、护理措施，病人护士评估目前患者的护理要点、护理措施，病人活动情况活动情况病人目前最大的危险因素是什么？病人目前最大的危险因素是什么？l现场对病人进行康复指导，询问病人手术时间，现场对病人进行康复指导，询问病人手术时间，术前评估。术前评估。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园实地查看与考核实地查看与考核l看剩下的半只药如何处理看剩下的半只药如何处理l考核取麻醉药过程考核取麻醉药过程l查看冰箱管理，是否有温度计，是否乱放东西查看冰箱管理，是否有温度计，是否乱放东西l查看床头桌，有无私人药品，自服药品情况。查看床头桌，有无私人药
50、品，自服药品情况。l查看抗菌药品种，目录与实际购货明细以及病查看抗菌药品种，目录与实际购货明细以及病历、处方的品种、品规都要一致（是个态度问历、处方的品种、品规都要一致（是个态度问题）题）百姓医院百姓医院 健康家园健康家园对内审员的要求对内审员的要求l要做到发现问题，抓住问题不放，立即整改，要做到发现问题，抓住问题不放，立即整改，问题不过夜。问题不过夜。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园执行的精髓执行的精髓!?该说的要说到该说的要说到说到的要做到说到的要做到做到的要见到做到的要见到支撑材料是保障支撑材料是保障百姓医院百姓医院 健康家园健康家园l今天的培训仅仅是整个迎评工作的第一步，各位今天的培训仅仅是整个迎评工作的第一步，各位内审员在以后的工作中将会面临更加艰巨的工作。内审员在以后的工作中将会面临更加艰巨的工作。l从某种意义上讲，医院迎评工作的成败将取决于从某种意义上讲，医院迎评工作的成败将取决于你们的工作。你们的工作。l大战面前，唯有扎实工作，唯有团结拼搏，终有大战面前，唯有扎实工作，唯有团结拼搏，终有胜利的那一天。医院会为你们的卓越工作而自豪。胜利的那一天。医院会为你们的卓越工作而自豪。百姓医院百姓医院 健康家园健康家园
