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1、二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎概要概要 定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。 分类分类 链球菌感染后（链球菌感染后（APSGNAPSGN）感染性感染性 除链球菌以外的细菌除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后非链球菌感染后 病毒病毒 支原体、弓形虫支原体、弓形虫 疟原虫疟原虫 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 钩端螺旋体钩端螺旋体 病因病因vv由由A A组
2、组溶血性链球菌感染后引起的免溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。疫反应性疾病。病理病理 特点：特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征：电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。分布。 上上皮皮下下驼驼峰峰状状沉沉积积发病机制发病机制 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。球毛细血管炎症病变。球毛细血管炎症病变。球毛细血管炎症病变。 循环免疫
3、复合物学说循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说原位免疫复合物形成学说原位免疫复合物形成学说原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外）病学说（国外）病学说（国外）病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的（细胞壁上的（细胞壁上的（细胞壁上的M M M M蛋白；内链球菌素；肾炎蛋白；内链球菌素；肾炎蛋白；内链球菌素；肾炎
4、蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白）菌株协同蛋白）菌株协同蛋白）菌株协同蛋白）链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株 抗原成分抗原成分诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小肾小球炎症病变球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿水肿高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发
5、病机制示意图临床表现临床表现 轻重不一轻重不一轻重不一轻重不一（一）前驱感染（一）前驱感染（一）前驱感染（一）前驱感染 90 90 90 90病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道 6-126-126-126-12天（平均天（平均天（平均天（平均10101010天），发热、颈天），发热、颈天），发热、颈天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。淋巴结大、咽部渗出。淋巴结大、咽部渗出。淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染皮肤感染皮
6、肤感染皮肤感染 14 14 14 14-28-28-28-28天（平均天（平均天（平均天（平均20202020天）。天）。天）。天）。（二）典型表现（二）典型表现（二）典型表现（二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。1 1、浮肿、尿少（、浮肿、尿少（70%） （1 1）始于眼睑，晨起明显，）始于眼睑，晨起明显，2 23 3天，波及全身；天，波及全身
7、； （2 2）为轻中度非凹陷性水肿；）为轻中度非凹陷性水肿； （3 3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4 4）1 12 2周尿量增多浮肿消退；周尿量增多浮肿消退； （5 5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。与病情及预后密切相关。（二）（二）（二）（二）典型表现典型表现2 2、血尿、血尿（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。（3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。（4
8、）血尿明显并不影响预后。（5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平。 3 3、高血压、高血压（1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg（2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。（三）严重表现（三）严重表现 严重循环充血严重循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 见于疾病早期（见于疾病早期（2 2周内）周内） 病情危重，需及时抢救。病情危重，需及时抢救。 A.A.水钠潴留，
9、血浆容量增加；水钠潴留，血浆容量增加； B.B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.C.高血压加重心脏负担。高血压加重心脏负担。不不是是心心肌肌泵泵功功能能衰衰竭竭，而而是是水水钠钠潴潴留留使血容量增多引起。使血容量增多引起。 严重循环充血严重循环充血机理机理严重循环充血严重循环充血临床表现临床表现a.a.a.a.心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；b.b.b.b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸
10、增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；c.c.c.c.肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；d.d.d.d.烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；e.e.e.e.水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；f.f.f.f.常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生
11、在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。高血压脑病高血压脑病（1 1）机机理理：由由于于脑脑血血管管痉痉挛挛，导导致致缺缺血血、缺缺氧氧、血管渗透性增高而发生血管渗透性增高而发生脑水肿脑水肿。（2 2）表现：）表现： 血血压压升升高高，BP BP 140/90 140/90 mmHg，伴视视力力障障碍碍（复复视视或或一一过过性性失失明明）、惊惊厥厥、昏昏迷迷三三项项之一即可诊断。之一即可诊断。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1 1、机理：、机理：肾实质严重损害肾实质严重损害 2 2、表现、表现 A.A.少尿：少尿：尿量尿量 250ml/ /m2/ /d 无尿（尿闭）：尿量无
12、尿（尿闭）：尿量 88周周CC仍仍低低，应应考虑为其它类型肾炎。考虑为其它类型肾炎。C C测测定定对对急急性性肾肾炎炎鉴鉴别别诊诊断断和和非非典典型病例的诊断有重要意义。型病例的诊断有重要意义。 肾功能检查肾功能检查 明显少明显少明显少明显少尿时尿时尿时尿时BUNBUN 、CrCr 诊断要点（典型病例）诊断要点（典型病例） 起病前起病前 1 13 3周有前期链球菌感染史。周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清血清CC降低，伴或不伴降低，伴或不伴ASOASO升高。升高。鉴
13、别诊断鉴别诊断 ( IgAIgA肾病肾病( 慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作( 特发性肾病综合征特发性肾病综合征( 其他病原体感染的肾小球肾炎其他病原体感染的肾小球肾炎 ( 急进性肾炎急进性肾炎( 继发性肾炎继发性肾炎自限性疾病，无特异治疗。自限性疾病，无特异治疗。治疗治疗休息休息 起病起病起病起病2 2 2 2周内应卧床休息。周内应卧床休息。周内应卧床休息。周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。降至正常可下床室内活动或户外散步
14、。降至正常可下床室内活动或户外散步。降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。活动。活动。活动。 饮食饮食v 水肿、高血压者：限盐、限水。水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：食盐：6 6g/ /d 水分：不显性失水水分：不显性失水+ +尿量尿量v 氮质血症者：氮质血症者： 限蛋白限蛋白 优质
15、动物蛋白优质动物蛋白0.5g/ /（kg.d）抗生素抗生素 用青霉素用青霉素5 5万万/(Kg.d),10/(Kg.d),101414天，天，目的目的: : 消除病灶内残存的链球菌，消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素，如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。禁用肾毒性药物。对症治疗对症治疗 利尿利尿 1 1）氢氯噻嗪）氢氯噻嗪 1 12 2mg/ /（Kg.d） 分分2 23 3次口服次口服 2 2）严重者：呋塞米严重者：呋塞米1 12 2mg/ /（Kg.次次） im 或或 iv 。 剂量剂量过大量时可导致过大量时可导致一过性耳聋一过性耳
16、聋降压：降压：硝苯地平（首选）：硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂系钙通道阻滞剂 剂量：剂量：0 0.25.25mg/ /（kgdd） 最大剂量：最大剂量：1 1mg/ /（kgdd） 口服或舌下含服，口服或舌下含服，3 3次次/ /d d卡托普利：卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：初始剂量：0.30.30.50.5mg/(/(kgd)d) 最大剂量：最大剂量：5 56 6 mg/(/(kgd) d) 与与硝苯地平硝苯地平交替用效果更佳交替用效果更佳对症治疗对症治疗严重表现的治疗严重表现的治疗 高血压脑病的治疗：高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。降压、
17、止痉、脱水、利尿。降压、止痉、脱水、利尿。降压、止痉、脱水、利尿。（1 1 1 1）降压）降压）降压）降压 硝普钠（首选）：硝普钠（首选）：硝普钠（首选）：硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用有降压、利尿双重作用有降压、利尿双重作用有降压、利尿双重作用 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项： A A A A、浓度由小到大浓度由小到大浓度由小到大浓度由小到大 5%5%5%5%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖100100100100ml ml ml ml 速速速速度度度度1 1g / / / /（kg min） 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠5 5 5 520202020mgmgmgmg 8888g / /
18、/ /（kg min） B B B B、停药防反跳停药防反跳停药防反跳停药防反跳 C C C C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解副作用：副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。（2 2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那（3 3）脱水：）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、甘露醇（肾衰时禁用）、 0GS（4 4）利尿：呋塞米利尿：呋塞米 （5 5）给氧：）给氧：（6 6）难治病例：腹透或血透。）难治病例：腹透或血透。 严重循环
19、充血的治疗严重循环充血的治疗 （）限水、限盐（）限水、限盐（）利尿：速尿（）利尿：速尿（）血管扩张剂：（）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠酚妥拉明、硝普钠（）透析（血透、腹透）（）透析（血透、腹透）急性肾衰的处理急性肾衰的处理(1(1）治疗原则治疗原则 保保持持水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡，供供给给足足够够热热量量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。( (2 2）具体措施具体措施严格控制液体入量严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水（每日不显性失水（400400mlml/ /m m2 2.d.d） 内生水量（内生水量（100100mlml/ /m m2 2.d.d） 测体重：每日下降测体重：每日下降0.50.51%,1%,表示输液适当。表示输液适当。预后预后 ：95% 完全恢复完全恢复 5% 5%持续尿异常持续尿异常 死亡病例死亡病例 1%预防：预防： 防治感染防治感染思考题思考题1.1.急性肾炎的严重表现有哪些？其主要临急性肾炎的严重表现有哪些？其主要临床表现及产生机理如何？床表现及产生机理如何？ 2.2.叙述急性肾炎实验室检查中叙述急性肾炎实验室检查中ASOASO、ESRESR及及血清血清C3C3的变化规律及临床意义。的变化规律及临床意义。
