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1、护理不良事件分析讨论会护理不良事件分析讨论会 护理不良事件：护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。事件事件1 1：护士上午给患者做过皮试后，直至中班仍未给：护士上午给患者做过皮试后，直至中班仍未给其输液，家属到护士站询问护士，护士反过来责怪家其输液，家属到护士站询问护士，护士反过来责怪家属未提醒，患者家属投诉至院部属未提醒，患者家属投诉至院部。分析原因：分析原因：1.1.护士沟通、责任意识差；护士沟通、责任意识差；2.2.工作流程不合理；工
2、作流程不合理；3.3.护士巡视不到位。护士巡视不到位。事件事件2 2：中班清创室有患者需清创，护士到二楼清：中班清创室有患者需清创，护士到二楼清创室开门，一楼输液厅一患儿扯掉输液针致回血，创室开门，一楼输液厅一患儿扯掉输液针致回血，家人呼叫护士，护士由于去二楼未及时到位，家家人呼叫护士，护士由于去二楼未及时到位，家属随即打骂护士。属随即打骂护士。分析原因：分析原因：1.1.患儿家属监护不到位（已发生一次）；患儿家属监护不到位（已发生一次）；2.2.值班制度执行不到位。值班制度执行不到位。事件事件3 3：22:0022:00左右，患者反锁病房门，一患者精神病左右，患者反锁病房门，一患者精神病发作
3、殴打同病室患者，护士打开病房门进行制止也被发作殴打同病室患者，护士打开病房门进行制止也被打。打。分析原因：分析原因：1.1.医生明知患者有精神病室仍将其收治住院，且未留医生明知患者有精神病室仍将其收治住院，且未留陪客；陪客；2.2.病房门反锁，不能及时进入制止。病房门反锁，不能及时进入制止。事件事件4 4：护士错将：护士错将3636床床0.9%NS250ml+0.9%NS250ml+西西咪替丁咪替丁0.80.8一组液体给一组液体给3030床输注。床输注。分析原因：分析原因：1.1.护士未做好三查七对及身份识别制度。护士未做好三查七对及身份识别制度。2.2.护士未执行操作流程及核对巡视卡。护士未
4、执行操作流程及核对巡视卡。事件事件5 5：产妇入分娩室待产，羊水浑浊，告知医生（医：产妇入分娩室待产，羊水浑浊，告知医生（医生上门诊）医生未作特殊处理。后胎儿心率减慢，助生上门诊）医生未作特殊处理。后胎儿心率减慢，助产士自行给与助产分娩，未告知医生，医生不满。产士自行给与助产分娩，未告知医生，医生不满。分析原因：分析原因：助产士风险意识不足，过于乐观看待问题。助产士风险意识不足，过于乐观看待问题。事件事件6 6：新生儿出身信息上报中把新生儿性别填写错误，：新生儿出身信息上报中把新生儿性别填写错误，一月后家人上户口时发现，无法申报户口，后通过多一月后家人上户口时发现，无法申报户口，后通过多方协调
5、才予以解决。方协调才予以解决。分析原因分析原因: :上报人员填写不仔细、未核对。上报人员填写不仔细、未核对。事件事件7 7：护士执行静脉抽血选错试管，糖化血红蛋：护士执行静脉抽血选错试管，糖化血红蛋白应该用血常规试管，选用生化试管。病人家属白应该用血常规试管，选用生化试管。病人家属送至检验科，检验人员直接告知家属并让其带回送至检验科，检验人员直接告知家属并让其带回血标本，家属不满意。血标本，家属不满意。事件事件8 8：护士错把血常规试管当成血凝试管，重新：护士错把血常规试管当成血凝试管，重新抽血，增加病人痛苦。抽血，增加病人痛苦。事件事件9 9：护士抽血凝，血液过量，检验科无法使用，：护士抽血
6、凝，血液过量，检验科无法使用，重新抽血，增加病人痛苦。重新抽血，增加病人痛苦。原因分析：原因分析：1.1.护士业务不熟悉。护士业务不熟悉。2.2.检验人员沟通能力差，处理方式存在隐患。检验人员沟通能力差，处理方式存在隐患。事件事件1010：患者女性，：患者女性，7070岁，脑梗死入院。下床到坐便岁，脑梗死入院。下床到坐便椅上厕所，家人协助未扶稳致其跌倒，造成头部血肿。椅上厕所，家人协助未扶稳致其跌倒，造成头部血肿。原因分析：原因分析：1.1.入院评估不足。入院评估不足。2.2.告知不到位，未引起足够重视。告知不到位，未引起足够重视。腰椎间盘突出症患者，已办理出院手续，但当日未离腰椎间盘突出症患
7、者，已办理出院手续，但当日未离院。夜间起床不慎跌倒致肱骨干骨折。院。夜间起床不慎跌倒致肱骨干骨折。原因分析：原因分析：1.1.对办理出院的患者未给与关注。对办理出院的患者未给与关注。2.2.未遵守流程：办理出院应该及时离院，否则不予办未遵守流程：办理出院应该及时离院，否则不予办理。理。事件事件1111：患者要求输液，护士正忙于给另一患者：患者要求输液，护士正忙于给另一患者熏蒸，未及时输液导致该患者家人不满意，因此熏蒸，未及时输液导致该患者家人不满意，因此发生肢体冲突。护士告知家人，家人来院与患者发生肢体冲突。护士告知家人，家人来院与患者及家属再次发生冲突，矛盾升级。及家属再次发生冲突，矛盾升级
8、。原因分析：原因分析：1.1.护士沟通能力不足。护士沟通能力不足。2.2.护士对事件应急处理流程不掌握，不能通过正护士对事件应急处理流程不掌握，不能通过正规渠道寻求帮助。规渠道寻求帮助。事件事件1212：患者男性，：患者男性，2424岁，先天愚型，因胆道感岁，先天愚型，因胆道感染收入院。夜间（约染收入院。夜间（约3:403:40）患者如厕时倒在厕所，）患者如厕时倒在厕所，搬至床上后，护士测生命体征：搬至床上后，护士测生命体征：T35.9T35.9,血压未血压未能测出，意识烦躁。当班护士一直在床边至能测出，意识烦躁。当班护士一直在床边至4:204:20方通知医生。患者于方通知医生。患者于5:10
9、5:10死亡。死亡。原因分析：原因分析：1.1.护士业务能力不足，不能正确判断病情，无预见性。护士业务能力不足，不能正确判断病情，无预见性。2.2.因为是夜间同时对病情不掌握，不敢通知值班医生，因为是夜间同时对病情不掌握，不敢通知值班医生，因而延误治疗。因而延误治疗。一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。上。护士承担所有的责任。分析原因分析原因: :1 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。、护士首先执行了口头的错误的医嘱。2 2、是未及时巡视
10、病房。、是未及时巡视病房。外院不良事件警示：外院不良事件警示：外院不良事件警示：20102010年年6 6月月2929日上午，日上午， 常州一家医院一名护士在常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2009.052009.05北京海淀区一北京海淀区一2020岁青年从移植舱内走出自岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理杀。医院给予赔偿，理由是护士未
11、及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。 外院不良事件警示：一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。没有采取任何措施。香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护
12、士立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。培训及监督年资较浅护理人员。护理不良事件的发生原因：1.1.责任心不强，对病人关爱不够。责任心不强，对病人关爱不够。2.2.护理人员理论知识和操作技能欠缺。护理人员理论知识和操作技能欠缺。3.3.违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、级护理制度，交接班制度）操作规
13、程（输液流程、吸氧，手卫生等）。吸氧，手卫生等）。4.4.医患沟通、护患沟通不到位。医患沟通、护患沟通不到位。5.5.其他因素。其他因素。海恩法则：海恩法海恩法则：是德国：是德国飞机机涡轮机的机的发明者德国人帕明者德国人帕布斯布斯 海恩提出一个在航空界关于海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法行安全的法则。海恩法海恩法则指出指出: : 每一起每一起严重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有2929次次轻微事故和微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故起事故隐患。患。 海恩法海恩法则强调两点：一是事故的两点：一是事故的发生是量的生是量的积累累的的结果；二是再好的技果；
14、二是再好的技术，再完美的，再完美的规章，在章，在实际操作操作层面，也面，也无法取代人自身的素无法取代人自身的素质和和责任心。任心。根本问题分析法：问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件? ?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道不知道还有液体，没找到，为什么还有液体，没找到，为什么按照操作规程该有按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。流程，并且人人都会，都按规范的去做。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的! !
