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1、运行病历质量控制要点与经验交流运行病历对医疗质量的重要性医疗医疗质量质量重重 要要 性性2.医医疗管理永恒管理永恒的中心的中心 1.医院生存和医院生存和发展的基展的基础 运行病运行病历质量量直接关系直接关系病历的作用及其重要性A.处理医理医疗纠纷时的原始的原始证据据B.医医疗活活动的客的客观记录 C.评价科室乃至医院医价科室乃至医院医疗质量的依据量的依据 D.医保医医保医疗付付费时的凭据的凭据 病病历书写写质控的流程管理控的流程管理 建立三建立三级病病历质量管理体系量管理体系 第一第一级：科室：科室质控小控小组负责监控本控本组病病历质量，科主任量，科主任为 组长，负责质量控制全量控制全过程。程
2、。 第二第二级：职能部能部门（医（医务科、科、质控控办）负责日常督日常督导工作。工作。 第三第三级：病：病历质量管理委量管理委员会，院会，院长任主任，并指定相关任主任，并指定相关 专业人人员为成成员，具体，具体负责病病历质控制度、控制度、标准准 及及实施方案的施方案的订立与立与组织执行。行。 理想的理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则 运行病历质控流程运行病历质控流程 职能部能部门及及科室科室质控控跟踪落实情况坚持常态化督查实施持续改进实时纠错及时发现问题认真分析总结强调病病历过程管理程管理l病历是集体作业l病历是医、患共同作品 运行病历质控l
3、病历符合法律、法规优化化过程管理，形成共管局面，杜程管理，形成共管局面，杜绝“木已成舟木已成舟”电子病历质控流程管理针对病病历中是否能反映中是否能反映专业技技术水平所水平所实施的管理，重点是三施的管理，重点是三级查房管理制度的房管理制度的执行。行。成立成立质控控办（医（医疗），开始），开始评价运行病价运行病历质量量 质控控办开始了开始了严格意格意义上的运行病上的运行病历质量控制量控制 凭借凭借现有有电子信息平台，逐步开展病子信息平台，逐步开展病历实时监控控201120122013 我院病我院病历质量控制的量控制的现状状专家家质量量监督小督小组，到，到病案室病案室进行行终末病末病历质量控制，重点
4、控制病量控制，重点控制病历形式完整。如病形式完整。如病历首首页填写是否完整、入院填写是否完整、入院记录、手、手术记录、历次病次病程、出院程、出院记录、各、各类告知告知书等是否完整，有无缺失以及各等是否完整，有无缺失以及各级医医师签名名是否完善，如是否完善，如发现缺陷及缺陷及时通知通知临床科室相关人床科室相关人员加以完善。加以完善。 运行病运行病历质量历质量控制控制 终末终末病历病历质量质量控制控制 我院病历质量控制的现状 自自20112011年开始，我院依据年开始，我院依据病病历书写基本写基本规范（范（20102010年版）年版）、电子子病病历基本基本规范（范（试行）行）等条例，等条例，针对终
5、末病末病历、运行病、运行病历、病、病历内涵内涵质量等不同的量等不同的质量控制点，量控制点，结合医院具体情况，合医院具体情况，分分别制定了相制定了相应的的评价价标准。准。质控控办则定期定期组织质检人人员，下，下临床督床督查标准准执行情况，并利用行情况，并利用现有有资源，源，对运行病运行病历实施网施网络实时监控。从控。从20132013年年6 6月份起，将月份起，将评价价结果，直接果，直接纳入入绩效考核系效考核系统。运行病运行病历环节质控控实务l制度、标准、规范制订制度、标准、规范制订运行病运行病历环节质控控实务l现场督导、网络电子实时监控运行病运行病历环节质控控实务l分析、汇总、反馈运行病运行病
6、历环节质控控实务l通报、整改、回馈通报、整改、回馈大量的复制粘大量的复制粘贴致病致病历书写无内写无内涵，各种涵，各种记录相似度太高。造成相似度太高。造成内容不客内容不客观、不真、不真实。1通常采用拼音通常采用拼音输入法入法录入内容，因入内容，因医医务人人员对录入内容入内容 未仔未仔细审阅，致病致病历中出中出现大量同音异形字。大量同音异形字。 2违背背电子病子病历管理管理 “采用数字采用数字认证技技术识 别操作人操作人员身份，并身份，并设 置置相相应权限限”的要求，下的要求，下级医医师滥用用上上级医医师权限登限登录系系统，“随意随意”完善病完善病历。4 医医务人人员有意有意规避系避系统审 核在核
7、在书写写时效内效内创建空白模建空白模块3电子病历运行后病历质控难点分析 存存存存现现现现的的的的问问问问题题题题病历质控要点一：客观 真实 准确医务人员要“写我所做的，做我所写的”。 病病历的根本属性和要求的根本属性和要求客客 观真真 实准准 确确病历控制要点一：客观 真实 准确 一、一、询问到的情况要如到的情况要如实记载，检查所所获得的信息要真得的信息要真实。虽然不能保然不能保证检查方法、方法、观察到的察到的结果果绝对准确，但准确，但应当在确当在确实实施的前提下施的前提下获得相得相应结果，才果，才能予以能予以记录, ,杜杜绝“无中生有无中生有”。控制要点一：客观 真实 准确 二、医二、医务人
8、人员不得不得伪造、造、篡改病改病历、不得、不得“随意随意”完善病完善病历 修改方法要规范修改方法要规范修改方法要规范修改方法要规范影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤原始记录要有体现原始记录要有体现原始记录要有体现原始记录要有体现1223（1 1）采用复制、粘）采用复制、粘贴，产生大量雷同病生大量雷同病历。（2 2）病）病历缺缺页、缺、缺资料。料。（3 3）随意）随意“完善完善”病病历。案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录永远永远打不打不赢的赢的官司官司 处理纠纷投诉时书证存伪处理纠纷投诉时书证存伪电电子病子病子病子病历获历获取便
9、捷的漏洞取便捷的漏洞取便捷的漏洞取便捷的漏洞“随意随意随意随意”完善病完善病完善病完善病历历123自掘自掘“ “陷阱陷阱” ”的悲哀的悲哀4案例：出案例：出现超前病超前病历如：病程如：病程记录时间早于入院早于入院时间永远永远打不打不赢的赢的官司官司 记录资料无法采用料无法采用电电子病子病子病子病历获历获取信息的便捷取信息的便捷取信息的便捷取信息的便捷 随意复制、粘随意复制、粘贴的后果的后果123一旦涉一旦涉讼，啼笑皆非，啼笑皆非4控制要点二：及时 “及及时”无法用无法用“一个一个”具体的具体的时间来要求，依据来要求，依据病病历书写写规范范中中对具具体文体文书书写的写的时限要求来完成相限要求来完
10、成相应的文的文书即可。特定文件制作即可。特定文件制作时间的要求：的要求：对入院入院记录、首次病程、首次病程记录、术前前讨论、手、手术记录、抢救救记录等各等各项记录的的书写均有写均有时限限要求。要求。及时l时限性要求案例：记录不及时控制要点三：完整 病病历文件种文件种类齐全，疾病全，疾病过程、医程、医疗行行为过程的各程的各环节及相关内及相关内容容记录要要齐备。 现病史病史记录要求要求 逻辑功能功能记录要求要求 病程病程记录内容内容123注意医注意医疗行行为印印证与病与病历记录内容吻合内容吻合4控制要点四：规范 文文书格式格式规范范 表格式病表格式病历文件格式文件格式统一一打印病打印病历格式、字体
11、、字号格式、字体、字号统一一规规范范控制要点五：重视三级医师查房l重重视、坚持并持并规范落范落实三三级医医师查房制度，才能保房制度，才能保证病病历书写写质量和医量和医疗水平的提高。水平的提高。l要要规范范查房、房、各司其各司其职，明确各明确各级作用。作用。 l实践践证明：病明：病历质量是量是“管管”出来的，医出来的，医疗安全是安全是“查”出来的。出来的。 运行病历质量存在的常见问题 存存在在的的问题三三级查房不可靠，上房不可靠，上级把关不把关不严、查房房记录无内涵，个无内涵，个别一一级看到底看到底 各各类记录缺缺签名，或上名，或上级医医师未及未及时予以予以审签 有有时效性的效性的记录未在未在规
12、定的定的时限内予以完限内予以完善（如入院善（如入院记录、首程等）、首程等）病病历记录中本中本应一致的内容，相互之一致的内容，相互之间不不吻合。吻合。各各类知情同意不完知情同意不完备，无沟通，无沟通记录或或记录过简。电子病历运行后病历质控难点分析 1 1、病、病历质量量评价缺乏价缺乏统一一标准准 2 2、标准准变化、内容繁多，化、内容繁多，难以掌握以掌握 3 3、质量量监控重控重视形式、忽形式、忽视内涵内涵 4 4、实时监控缺失，控缺失，环节质量无法保量无法保证 5 5、大量模板使用，致、大量模板使用，致“书写写规范概念范概念”逐逐渐模糊模糊 6 6、病病历缺陷普遍存在，核心制度落缺陷普遍存在，
13、核心制度落实流于形式流于形式 7 7、缺缺临床床专业人人员参与或参与不多参与或参与不多病历质量存在问题的主因 原原因因分分析析科室科室质检未能有效地开展工作，未能有效地开展工作，环节质量流失。量流失。 上上级医医师对轮转、进修、修、实习医医师带教、指教、指导不及不及时，三，三级管理不管理不严格格对病病历书写写质量重量重视不足不足, , 重重临床床轻记录, , 质量安全意量安全意识薄弱薄弱。 临床一床一线医医务人人员对病病历质量控制意量控制意识淡淡漠、自律性差。漠、自律性差。 医医务人人员长期累期累积的的习惯所造成的，短所造成的，短时间内内可能可能难以扭以扭转。 。我院病我院病历质控所面控所面临
14、的的问题l主抓的基本上是完整性主抓的基本上是完整性质控控l内涵性内涵性质控开展不多控开展不多l质控控队伍有待健全，人伍有待健全，人员配配备明明显不足不足 l科室科室质控依从性差、控依从性差、环节质量无法保量无法保证 l质控人控人员管理水平有待提高管理水平有待提高l电子信息、子信息、监控系控系统开开发滞后，滞后，实时监控缺乏必要支撑控缺乏必要支撑运行病历质控持续改进要点明晰各明晰各级人人员管理功能并管理功能并责任到人任到人 4健全健全质控相关制度、流程及人控相关制度、流程及人员配置配置 1将有安全将有安全隐患的患的环节作作为监控的重点控的重点 2定期定期举办专题讲座座强化化质量意量意识3各各级监
15、管管组织应坚持常持常态化化质量控制量控制5相关配套措施要落相关配套措施要落实并并严格格奖惩机制机制6简单地地说补短板：短板：提高提高对病病历规范知范知晓率率提高病提高病历书写能力写能力提高提高环节质控效率控效率总结- -医医疗质控管理要点控管理要点- -写自己要做的写自己要做的 1 1做自己所写的做自己所写的 2 2评估自己已做的估自己已做的 4 4记录自己所做的自己所做的 3 3纠正自己做正自己做错的的 5 5 医医疗质量量监控工作任重而道控工作任重而道远 医医疗质控是一控是一项长期而期而艰巨的工作巨的工作, , 光靠几个行政管理人光靠几个行政管理人员是无法完成的。是无法完成的。医院的科室医
16、院的科室质量管理量管理专业性性强、技、技术门类复复杂，本身就构，本身就构 成了一个技成了一个技术系系统，必必须要靠全要靠全员参与和参与和长抓不懈。抓不懈。落落实监控效果，控效果，加加强科室运行病科室运行病历的的质量管理量管理, , 应该是科主任及科室是科主任及科室质量管理小量管理小组的的职责和和经常性工作。常性工作。根据不同根据不同阶段段, , 所存在所存在的不同缺陷的不同缺陷, , 我我们要采取相要采取相应的管理措施的管理措施, ,做到做到及及时发现和和纠正正问题。采用重点采用重点检查与全面与全面检查相相结合的合的办法法, ,有效促有效促进病病历在形成在形成过程中的程中的质量提升量提升, , 以确保以确保医医疗安全。安全。 谢 谢 ！
