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1、内内 科科 学学炎症性肠病总论n总论：炎症性肠病定义 流行病学 发病机制n溃疡性结肠炎n克罗恩病n炎症性肠病的治疗炎症性肠病的定义 是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性病变，包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）和克罗恩病（Crohns Disease, CD） 对于病理不能区分的IBD，称为未定型结肠炎（Indeterminate Colitis，IC）定义 溃疡性结肠炎：是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病 克罗恩病：是一种原因不明的慢性肉芽肿性炎症性疾病，病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见
2、，异常的自身免疫导致发病结肠黏膜弥漫性炎症直肠为主全结肠或部分结肠受累节段性透壁炎症累及消化道任何部位 炎症性肠病流行病学n西方国家两种炎症性肠病的发病率约为10万分之七,患病率为10万分之100-120n发病率有种族差异n有一定的遗传倾向,直系亲属中有克罗恩病和溃疡性结肠炎者分别达17%和23%溃疡性结肠炎n病理特点n临床表现临床分型n诊断与鉴别诊断 溃疡性结肠炎的大体病理 n大肠的黏膜层，从远近，病变呈连续性，主要侵犯直肠及左半结肠。偶可累及回肠末端，多短于25cm，称“倒灌性回肠炎”n呈不间断分布，黏膜层和黏膜下层有中性粒细胞浸润。黏膜充血水肿、变脆、糜烂、形成浅表溃疡和隐窝脓肿,基本不
3、累及肌层n长期反复炎症时有肉芽组织增生，假息肉形成，黏膜肌层增生，结肠变短，结肠袋消失溃疡性结肠炎的病理-显微镜n黏膜毛细血管充血，炎性细胞n隐窝脓肿n慢性炎性细胞浸润n隐窝上皮增生，杯状细胞减少n黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生UC的临床表现(1)症状%腹泻93.8脓血便71.3腹痛70.0里急后重36.3食欲不振25.0全血便10.0体征%腹部压痛42.5发热36.3消瘦28.9腹块12.0UC的肠外表现肠外表现比例肝肿大13.8%脾肿大12.0%关节炎7.5%骨质疏松3.2%原发性硬化性胆管炎3%静脉血栓1.2%口腔溃疡1.12%皮肤病变1.1%眼部病变1%肛周病变0.77%欧阳钦
4、，3100例溃疡性结肠炎者 肠外表现的回顾性分析UC病变分布直肠炎左半结肠炎广发结肠炎Adapted from Orangio GR. Surgical Therapy for IBD. In: Stein SH, Rood RP, eds. Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1999:155(Fig 10). 部位例数%直肠1012.5直肠+乙状结肠4050.0左半结肠1923.8全结肠1113.7总计80100溃疡性结肠炎的内镜特点n肠黏膜充血、水肿、质脆、易出血n颗粒感n溃疡大多表浅、多发、形态
5、各异n假息肉或称炎症息肉形成溃疡性结肠炎的X线征像n肠管多细，结肠袋消失n管壁边缘毛糙呈毛刺样n肠腔内溃疡形成小龛影，或条状存钡区n肠管短缩分 布结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围E1直肠局限于直肠，未达乙状结肠E2左半结肠累及左半结肠（脾曲以远）E3广泛结肠广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠UCUC分型与分类分型与分类临床分型：临床分型： 初发性初发性 复发型复发型分类：分类：MontrealMontreal分类分类UC疾病严重程度分型严重程严重程度度排便排便( (次次/d)/d)便血便血脉搏脉搏( (次次/min)/min)体温体温( (C)C)血红蛋血红蛋白白ESRESR(mm/1h)(mm
6、/1h)轻度4轻或无正常正常正常9037.830改良改良TrueloveTruelove和和WittsWitts改良的Mayo评分系统项目项目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分排便次数正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情临床缓解：评分2分且无单个分项评分1分轻度活动：35分 中度活动：610分 重度活动：
7、1112分溃疡性结肠炎诊断诊断步骤临床有慢性粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：（一）多次粪便培养痢疾秆菌，涂片找阿米巴以及根据流行特点除外血吸虫病等的检查（二）乙状结肠镜检查，兼作粘膜活检，重病患者可以暂缓检查（三）钡剂灌肠检查病变的性质，程度及范围，同时除外其他疾病溃疡性结肠炎诊断 在排除菌痢，阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克隆氏结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：（1）根据临床表现，结肠镜检查之1，2，3三项中之一项及/ 或粘膜活检可以诊断本病（2）根据临床表现及钡餐灌肠有 （1）（2)（3）之一项者可以诊断本病溃疡性结肠炎诊断（3）临床表现不典型
8、而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病（4）临床表现有典型症状或有典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检 查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访溃疡性结肠炎完整诊断 溃疡性结肠炎 复发型 （临床分型） E2 （左半结肠，病变范围分类） 活动期中度 （严重程度）炎症性肠病的疗效评定（1）n规范定义n临床疗效的评判得以通过评分系统标准化nUC TrueloveTruelove和和WittsWitts , Mayo scorenCD CDAIn与激素治疗相关的疗效评价n激素抵抗激素抵抗/ /无效：相当于无效：相当于0.75mg/kg/d0.75mg/kg/d治疗超过治疗超过4 4周，仍周，仍
9、处于活动期处于活动期; ; 静脉足量激素静脉足量激素3-73-7天症状无改善天症状无改善n激素依赖激素依赖：1)1)虽能保持缓解，但激素治疗虽能保持缓解，但激素治疗3 3个月后泼尼个月后泼尼松仍不能减量至松仍不能减量至10mg/d10mg/d；2)2)停用激素停用激素3 3个月内复发个月内复发炎症性肠病的疗效评定（2）n引入新概念n黏膜愈合n复发的定义（复发类型早期复发）n与手术相关的疗效评价（克罗恩病 Rutgeerts评分）UC的疾病评估临床类型临床类型初发型初发型慢性复发型慢性复发型病变范围病变范围Montreal分分类类E1 （直肠）（直肠）E2 （左半）（左半）E3 （广泛（广泛）活
10、动度活动度临床：临床：改良改良Truelove和和Witts严重程严重程度分型标准度分型标准肠外表现肠外表现并发症并发症肠外表现肠外表现皮肤皮肤/关节关节/眼眼/肝胆肝胆/血血栓栓塞栓栓塞并发症并发症中毒性巨结中毒性巨结肠肠肠穿孔肠穿孔下消化道大下消化道大出血出血癌变癌变UC的鉴别诊断急性感染性肠炎细菌：志贺菌、空肠弯曲菌、沙门菌鉴别要点不洁饮食发热、腹痛自限6周抗生素有效便检：病原体阿米巴肠病流行病学特征果酱样大便结肠镜：深溃疡、边缘潜行便检：阿米巴滋养体缺血性肠病老年患者动脉粥样硬化症状：餐后腹痛结肠镜：病变不连续直肠无受累结肠 克罗恩病 结肠镜病变 不连续直肠受累少节段分布纵行溃疡克罗恩
11、病n临床表现n诊断-病理n鉴别诊断临床表现常见症状和体征n腹痛n呕吐n排便改变，腹泻与便秘n腹块n系统性症状：发热、多关节病、虹膜睫状体炎、肝病克罗恩病的诊断病理诊断标准n肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死n镜下特点：（1）节段性病变，全壁炎（2）裂隙状溃疡（3）粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管血管扩张，纤维组织增生所导致）（4）淋巴样聚集 （5）结节病样肉芽肿 克罗恩病的诊断 病理诊断标准: 确诊：具备“肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死”和镜下特点中任何4点 可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本项目项目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分一般情况良好稍差差不良极差腹痛无轻中重
12、腹块无可疑确定伴触痛腹泻稀便每日1次记1分伴随疾病每种症状记1分简化CDAI计算法4分为缓解期；58分为中度活动期；9分为重度活动期伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等变量变量权重权重稀便次数（1周）2腹痛程度（1周总评，03分）5一般情况（1周总评，04分）7肠外表现与并发症（1项1分）20阿片类止泻药（0、1分）30腹部包块（可疑2分；肯定5分）10红细胞压积降低值（正常值：男0.40,女0.37）6100（1体重/标准体重）1Best CDAI计算法总分各项分值之和，CDAI450分为重度临床类型临床类型Montreal分型确诊年龄(A
13、)A116岁A21740岁A340岁病变部位(L)L1 回肠末段L2 结肠L3 回结肠L4 上消化道疾病行为(B)B1非狭窄非穿透B2狭窄B3穿透严重程度严重程度临床简化CDAI临床和科研Best CDAI内镜CDEISSES-CD肠外表现肠外表现并发症并发症肠外表现肠外表现皮肤皮肤/关节关节/眼眼/肝胆肝胆/血栓栓塞血栓栓塞并发症并发症瘘管瘘管腹腔脓肿腹腔脓肿肠狭窄和梗阻肠狭窄和梗阻肛周病变肛周病变消化道大出血消化道大出血急性穿孔急性穿孔癌变癌变CD的疾病评估炎症性肠病的鉴别诊断溃疡性结肠炎急性感染性肠炎阿米巴肠病抗生素相关性肠炎缺血性结肠炎放射性肠炎克罗恩病肠结核肠道白塞病CTD（SLE、
14、原发性血管炎等）淋巴瘤感染性肠炎 缺血性肠炎 CD的鉴别诊断肠结核流行病学特征 发热、乏力、盗汗肠外结核表现 结肠镜：典型环形溃疡、抗酸染色阳性诊断性抗结核肠道白塞病腹痛、反复口腔溃疡、外阴溃疡结肠镜：多发、圆或椭圆形、刀切样溃疡，深浅并存病理：小血管炎 缺血性肠炎老年患者动脉粥样硬化症状：餐后腹痛结肠镜：病变不连续直肠无受累淋巴瘤 一般情况差侵蚀肠段范围广X线呈指压痕或充盈缺损并发肠梗阻少 并发肠瘘罕见克罗恩病的鉴别诊断项目结肠CDUC起病缓渐隐匿缓渐或突然症状有腹泻，但脓血便少见脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末端回肠受侵较多见少见（约10%）瘘管形成多见罕见内镜
15、表现孤立分散的溃疡，有鹅卵石样改变溃疡浅，充血出血明显，黏膜脆，可有假息肉病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，肉芽肿等病变在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等结肠Crohn病与溃疡性结肠炎的鉴别炎症性肠病的治疗目标n诱导并维持临床缓解及黏膜愈合n防治并发症n改善患者生存质量Strategy for Treatment of IBDSurgery/BiologicsImmunosuppressiveCorticosteroidsAminosalicylates(5-ASA) SevereModerateMild炎症性肠病的治疗n 内科治疗n外科的适应证 IBD治疗药物n美沙啦嗪n糖皮质激
16、素n免疫抑制剂n生物制剂n营养疗法n中药及其它治疗UC内科治疗：5-氨基水杨酸制剂n诱导缓解 5-ASA/SASP 24g/dn远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主，加上口服氨基水杨酸制剂更好n维持缓解 疗效与剂量正相关，一般 2 3g/d; 或起始剂量一半n副作用：SASP 因有磺胺较 5-ASA大，主要是血白细胞和肝肾功能各种5-氨基水杨酸类药特点与用量名称名称结构特点结构特点释放特点释放特点制剂制剂推荐剂量推荐剂量*柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）5-5-氨基水氨基水杨酸与磺酸与磺胺吡胺吡啶的偶氮化合的偶氮化合物物结肠结肠口服：片剂口服：片剂3-4g/3-4g/日、分日、分次口服次口服5-
17、ASA5-ASA前体前体药药巴柳氮巴柳氮5-5-氨基水杨酸与氨基水杨酸与P-氨基苯甲酰氨基苯甲酰丙氨丙氨酸偶氮化合物酸偶氮化合物结肠结肠口服：片剂、口服：片剂、胶囊剂、颗粒胶囊剂、颗粒剂剂4-6g/4-6g/日、分日、分次口服次口服奥沙拉秦奥沙拉秦两分子两分子5-氨基水杨氨基水杨酸的偶氮化合物酸的偶氮化合物结肠结肠口服：片剂、口服：片剂、胶囊剂胶囊剂2-4g/2-4g/日、分日、分次口服次口服5-ASA5-ASA美沙拉秦美沙拉秦a a甲基丙烯酸酯控甲基丙烯酸酯控释释PH值依赖值依赖b b乙基纤维素半透乙基纤维素半透膜控释时间依赖膜控释时间依赖a PHa PH值依赖药物释值依赖药物释放部位：回肠
18、末端放部位：回肠末端和结肠和结肠b b 纤维素膜控释时纤维素膜控释时间依赖药物释放部间依赖药物释放部位：远段空肠、回位：远段空肠、回肠、结肠肠、结肠口服：颗粒剂、口服：颗粒剂、片剂片剂局部：栓剂、局部：栓剂、灌肠剂、泡沫灌肠剂、泡沫剂、凝胶剂剂、凝胶剂2-4g/2-4g/日、分日、分次口服次口服局部：详见局局部：详见局部用药部用药UC内科治疗：糖皮质激素n适用于治疗中度和重度活动性UCn轻中度UC，泼尼松按照0.75-1mg/Kg/d 给药n重度UC治疗首选静脉糖皮质激素，甲基泼尼松龙4060mg/d，或氢化可的松300400mg/dn超剂量不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效n快速减量会导致早
19、期复发激素治疗的注意事项n用药前应筛查结核及必要的筛查n用药后一月必须复查结核相关指标n副作用：血糖、血压增高；脂肪重新分布；满月脸；骨质疏松UC内科治疗：免疫抑制剂n反复应用激素的慢性复发型、激素依赖或者5-ASA不能耐受的UC者 AZA/6-MP MTXn重度UC患者应用糖皮质激素无效的拯救治疗 环孢素A 硫唑嘌呤n欧美推荐的目标剂量为1.52.5mg/kg/dn亚裔人种剂量宜偏低，如1.0 1.5mg/dn在中国治疗剂量尚未得到共识n副作用：骨髓抑制，白细胞减低，肝肾功能损伤。n联合应用氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，需要严密监测硫唑嘌呤n常见不良反应（多数可在停药后自愈
20、）：n骨髓抑制、胰腺炎、肝脏损害、感染、感觉异常和增加淋巴瘤风险等n硫代嘌呤甲基转移酶(TPMT)是AZA和6-MP代谢的关键酶n其基因多态性影响AZA和6-MP的疗效nTPMT突变的杂合子基因型个体发生白细胞减少的风险较大甲氨蝶呤n二线用药nMTX治疗UC的反应率可达50-72%n诱导缓解期推荐肌肉注射20-25mg/周，维持缓解10-15mg/周。n起效时间为8-12周n副作用：肾毒性、白细胞减少、恶心、呕吐、肝脏纤维化等，罕见过敏性肺炎环孢素An起效快n短期有效率可达60%80%n起始剂量2mg/kg,使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度 100200ng/ml）。n有效者，7-10改为
21、口服(6-8mg/kg); 疗程6月。n57天无效者及时转手术治疗n副作用 肾毒性（注意血Mg+水平）生物制剂抗TNF抗体nCD患者：难治或高危CD；IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率 英夫利昔单抗 剂量 5mg/kg, iv 输入 疗程 诱导缓解在0, 2，6, 8，8周使用 维持：每8周一次，疗程1-2年nUC患者 难治性 UC，剂量同CD，目前国内将完成临床注册研究应用生物制剂-抗TNF抗体-注意事项n用药前筛查同激素，但应更严格n对于有陈旧性结核患者，必要时可同时用INHn副作用：过敏、胃肠道反应、头痛、眩晕、上下呼吸道感染、高血压、血栓性静脉炎、血液系统改变、肝功能异
22、常、心动过缓、真菌性皮炎等溃疡性结肠炎活动期的治疗轻 度SASP5-ASA中度5-ASA主要药物激素对于5-ASA 治疗24周症状控制不佳且病变广泛者0.751mg/kg/dAZA激素无效或依赖2mg/kg/d (国外1.52.5mg/kg/d)英夫利西重度静脉用激素MP4060mg/dHC 300400mg/d激素治疗5天无效的转换治疗药物环孢素 24mg/kg/d静脉滴注IFX手术 CD内科治疗n基本同UCn营养疗法 是CD可以作为治疗方法，可以减少外源性蛋白类致敏原，并可以减少炎性因子用法：小量开始；防止因用量过大导致腹泻根据对病情预后估计制定治疗方案Disabling disease
23、的高危因素的高危因素发病年龄轻合并肛周病变广泛性小肠病变（累及肠段100cm）食管胃十二指肠病变首次发病即需要激素治疗具有2个高危因素，以往治疗经过激素治疗而复发频繁（2次复发/年）的患者应考虑早期积极治疗早期积极治疗激素联合免疫抑制剂（AZA或MTX）直接IFX（单独或联合AZA）克罗恩病活动期的治疗轻 度5-ASA布地奈德回盲部病变优于5-ASA中度激素首选全身激素优于布地奈德0.751mg/kg/dAZA激素无效或依赖2mg/kg/d (国外1.52.5mg/kg/d)MTX1525mg, im, qw英夫利西重度确定是否存在并发症激素口服或静脉0.751mg/kg/dIFX视情况，高危
24、因素手术 克罗恩病缓解期的治疗对象应用激素或IFX诱导缓解的患者激素依赖的患者复发频繁的患者具有高危因素的患者药物5-ASA可维持5-ASA诱导缓解的患者AZA/MTX主要药物英夫利西用于IFX诱导缓解的患者疗程无共识 克罗恩病缓解期的治疗对象应用激素或IFX诱导缓解的患者激素依赖的患者复发频繁的患者具有高危因素的患者药物5-ASA可维持5-ASA诱导缓解的患者AZA/MTX主要药物英夫利西用于IFX诱导缓解的患者疗程无共识 IBD的治疗n内科治疗n外科治疗的 适应症溃疡性结肠炎外科治疗的指征n绝对指征n大出血、穿孔、癌变n相对指征n积极内科治疗无效的重度UCn内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者
