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1、8/21/2024医疗保险制度简介社会保险社会保险之之基本医疗保险基本医疗保险机关事业单位公费医疗城镇职工基本医疗保险居民基本医疗保险区域性国民医疗保险职工基本医疗保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗城镇居民基本医疗保险全国性国民全国性国民健康保险健康保险医疗保障制度建设的三个阶段医疗保障制度建设的三个阶段当前医保类型2012年2020年2049年多元二元一元医疗保险制度医疗保险制度之之城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险8/21/2024医院医院医保机构医保机构参保职工参保职工医疗保险主体间的关系报销报销服务服务消费消费监督、管理监督、管理结算结算参保参保第一讲第一讲我国基本医疗保险制度的建立和
2、发展我国基本医疗保险制度的建立和发展第二讲第二讲基本医疗保险制度基本医疗保险制度第一章第一章城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度第二章第二章慢性病慢性病第三章第三章大额补充医疗保险制度大额补充医疗保险制度第三讲第三讲公务员医疗补助、失业人员、灵活就公务员医疗补助、失业人员、灵活就业人员医疗保险制度业人员医疗保险制度第一讲第一讲我国城镇职工医疗保险制度我国城镇职工医疗保险制度的建立和发展的建立和发展一、公费医疗阶段：一、公费医疗阶段：1952年政务院（国务院前身）发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示1965年10月发布关于改进公费医
3、疗管理问题的通知等行政性法规，公费医疗制度不断得到修订和发展。二、劳保医疗阶段二、劳保医疗阶段：1951年政务院颁布、1953年修订公布的中华人民共和国劳动保险条例及此后劳动部颁布的中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策。职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，供养直系亲属可享受半费医疗待遇。优点优点：40多年来，公费、劳保医疗制度，对新中国的建立和发展发挥了积极的作用。彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。当时中国的人均期望寿命
4、1949年的34岁，1957年提高到57岁，1982年到了68岁，1996年又提高到70.8岁。人口死亡率从1949年的20，1955年下降到12.28，1985年下降到6.78。不足：不足：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，医疗费筹措机制缺乏，资金来源不稳定。财政或企业状况好的时候，职工医疗费用缺乏控制；困难的时候，职工必需的医疗费用没有保证。二是医疗费增长速度超过同期财政收入的增长速度。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到773.7亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。三是医疗保障的覆盖面窄。改革开放以来，企业的所有制结构发生
5、了很大变化，除了机关事业单位和国有制企业实行公费医疗外，外商投资企业、股份制企业、私营企业及其职工和个体工商户，基本没有职工医疗做保障。三、城镇职工医疗保险制度的改革阶段三、城镇职工医疗保险制度的改革阶段1992年以前，医院提供过度的服务，甚至是不必要的服务，“看病贵”逐渐成为一个比较严重的社会问题。1992年控制费用，对公费、劳保医疗制度进行改革与完善。1992年至今，探索建立新型的城镇职工医疗保险制度。深圳在全国率先开展了职工医疗保险的改革。党的十四届三中全会决定提出了要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年，原国家体改委、财政部、原劳动部、卫生部四部委共同制定了
6、关于职工医疗制度改革的试点意见（体改分199451号），经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点-”两江试点”。1996年国务院办公厅转发了四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见（国办发199616号），在38个城市进行了扩大试点扩大试点。优点：优点：建立了用人单位和职工个人共同缴费的机制，基金筹资来源稳定，保障了职工的基本医疗；建立了新的费用控制机制，抑制了医疗费用的过快增长；建立了社会化管理的医疗保险基金，单位之间互助共济，平衡了不同人群之间的疾病风险。不足：不足：一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，企业参保率低，基金征缴困难，导致覆盖面窄；二是医疗机构改
7、革滞后（计划经济意识占主导），医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因；三是制度设计和管理工作不够完善。四、城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展阶段四、城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展阶段1998年12月，国务院召开“全国医疗保险制度改革工作会议”，在总结试点工作经验的基础上，发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），要求在全国范围内全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。明确了改革的任务、基本原则和政策框架。以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则。建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职
8、工共同负担；建立统筹基金与个人账户相结合和管理模式；明确划分统筹基金与个人账户的支付范围和支付办法；基本医疗保险管理和服务实现社会化；作为基本医疗保险制度的基本内容。实现了以下几个转变：从福利型保障制度变为社会保险制度；财政和企业从大包大揽变为承担有限责任，增加了个人责任；从单位自我保障和自我管理变为社会互济和社会化管理。机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度。2000年5月，国务院办公厅发布国家公务员医疗补助意见（国办发200037号）明确规定党政机关公务员医疗补贴制度，补助经费列入财政预算。2003年5月发布关于城镇灵活就业人员参加基本医疗
9、保险的指导意见（劳社厅发200310号），明确将灵活就业人员纳入覆盖范围。2003年的SARS危机，政府比以往更加重视医疗保险制度改革，于2006年提出建立建立大病医疗统筹大病医疗统筹的新思路。2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号），提出建立健全健全城镇职工大病医疗保险制度，提高城镇职工医疗保障支付水平，减轻参保职工大病医疗费用负担，进一步完善多层次多层次医疗保障体系。2012年国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，保持医改
10、基本政策的连续性和稳定性，着力在加快健全加快健全全民医保全民医保体系。体系。我省我省在1999年5月根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），印发了河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知（冀政199912号），体现了省政府推动医疗保险制度改革的决心，同时为我市城镇职工基本医疗保险制度改革提供了政策依据。我市我市于2000年11月，经省政府批准，印发了保定市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行)（保市政200073号）。近年来，先后出台了保定市离休干部医药费统筹管理暂行办法（保办字2004103号）、保定市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法和保定市困难企业职工
11、基本医疗保险暂行办法（保市政办20048号）保定市国家公务员医疗补贴暂行办法（保劳社200744号）、保定市农民工参加基本医疗保险暂行办法（保市府办2006108号）、保定市市本级农民工参加基本医疗保险实施细则（保劳社办2006215号）、保定市退休干部参加医疗保险及实施医疗补贴暂行办法（保市府办2006118号）。现已初步建立起了以基本医疗保险为主体，以公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗保险为补充的多层次社会医疗保险体系，基本保障了参保职工的医疗需求。第二讲第二讲基本医疗保险制度基本医疗保险制度第一章第一章城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度概
12、念与种类一、城镇职工基本医疗保险制度概念与种类1、概念：、概念：医疗保险是指通过缴费筹集资金，建立专门管理机构，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式。2、种类：、种类：基本医疗保险制度：基本医疗保险制度：职工基本医疗、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险3种医疗保险制度。城镇职工基本医疗制度：城镇职工基本医疗制度：包括城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业医疗保险、大病医疗保险制度。二、特点：二、特点：（1）、广泛性：每个人在一生中都会生病，都会遇到医疗问题，有的还会多次重复发生。（2）、医疗费的差异性：指医疗费用的花费多少不一的特点。（3）、医疗费的专一
13、性：指医疗费开支是专门用于保障患者就医治病。（4）、就医的公平性：凡是符合医疗保险条件的被保险人都一律有权享受医疗保险的待遇。（5）、医疗待遇的多样性：指企业职工与行政机关的公务员在医疗待遇方面存在一定的区别。例如：公务员在第一次住院时起付金降低200元，报销比例提高5%。三、覆盖范围三、覆盖范围：本市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。四、统筹层次：四、统筹层次：保定市医疗保险基金管理中心承办医疗保险工作。实行市、县（市）两级统筹，县（
14、市）实施方案由县（市）自行制定实施。2011年12月保定市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（保市政办201110号）出台，2012年1月实行全市统筹，四区开展的医疗保险制度停止执行。在保障范围、缴费水平、待遇标准、经办流程、基金管理、信息系统等方面执行统一制度。五、五、医疗保险基金的收缴和管理医疗保险基金的收缴和管理（一）缴费基数、比例、年限1.缴费基数：按本单位上年度职工工资总额核定。单位职工缴费月工资标准不得低于全市全市上年度在岗职工平均工资的60%，也不得高于300%。低于60%的，按全市上年度在岗职工平均工资的60%核定；高于300%的，按300%核定。(1999 3331 9993)
15、2.缴费比例：用人单位按本单位上年度职工工资总额的5.5%缴费，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工退休后，个人不再缴纳。3.缴费年限:（1）2011年年7月月1日以前日以前已办理退休手续的参保人员实际缴费年限必须达到15年，不足15年的，以养老金（退养老金（退休金）为基数休金）为基数按3.5%的比例一次性补足相差年限的基本医疗保险费，补缴部分不划入个人帐户。补缴后不再缴纳基本医疗保险费。（2）参保单位2011年年7月月1日以后日以后退休的人员，退休时缴纳基本医疗保险费最低年限，必须达到男满30年、女满25年（2001年7月我市启动医保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），不足年限
16、的须以本人缴费基数按9.5%的比例，一次性补足所差年限的基本医疗保险费（按规定划入个人帐户）。同时，实际缴费年限须达到15年，实际缴费年限不足15年的，以我市上年度职工社会平我市上年度职工社会平均工资的均工资的60%为基数，按5.8%的比例一次性补足相差年限的基本医疗保险费，补缴部分不划入个人帐户。办理退休手续后不再缴纳基本医疗保险费。单位也可选择按原缴费政策为退休人员实缴15年。（3）新参保人员，自单位（灵活个人）申报月起缴费，同时对到达法定退休年龄不足最低缴费年限（男满30年，女满25年，2001年7月我市启动医保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限）的，需按缴费基数6.5%的比例补
17、齐相差年限的医疗保险费。补缴部分不划入个人帐户。对进入单位超过3个月未办理参保手续的人员，自申报月起设立6个月参保等待期。（二）基金管理：实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。市医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。六、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立六、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立基本医疗保险基金：由统筹基金+个人账户基金构成。（一）统筹基金来源于单位缴费，用于支付住院医疗费用和需要长期门诊治疗的一些特殊疾病所发生的费用（慢性病）。（二）个人账户基金来源于一
18、是职工个人缴费；二是单位缴纳的一部分保险费，按年龄划入职工个人账户。具体划入比例为：45周岁以下（含45周岁）3.1，45周岁以上3.7（含个人缴费的2）；退休人员4。在职职工：5.5%的1.1%+2%=3.1%、3.7%=1.7%+2%退休人员：从5.5%划出4%（三）个人帐户资金的用途：支付在定点医疗机构或定点零售药店，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用；住院起付线以下自费部分；住院用药超出药品目录及比例的自费部分。参保人在本市范围内调动时，由调入单位携带医疗证、医疗保险IC卡及有关手续到医保机构办理个人帐户转移手续。离开本市时，个人帐户余额
19、转入其户口所在地的医保机构，也可一次性发还给本人。收回医疗保险证、医疗保险IC卡。出境定居者，个人帐户余额一次性支付给本人。参保人死亡，个人帐户余额按继承法规定办理。七七、医疗保险待遇医疗保险待遇（一）个人帐户和统筹基金支付方式：门诊和住院。个人帐户支付范围：门诊医疗费用；定点药店的门诊医疗费和药费；住院医疗费用中个人自负部分。统筹基金：支付住院医疗费用。（二）统筹基金的起付标准及负担比例统筹基金主要用于支付起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用。统筹基金的起付标准：起付的“门槛”、起付线。职工住院统筹基金的起付标准职工住院统筹基金的起付标准（在一个医疗保险业务年度内：是指每年的7月1日至次
20、年的6月30）医院第一次住院起付标准第二次住院起付标准第三次住院起付标准一级医院500元400元300元二级医院900元800元700元三级医院1200元1100元1000元中医院标准同一级 医院参保职工住院报销比例：第一次住院第一次住院第二次住院第二次住院第三次及三次以上住院第三次及三次以上住院在职在职858789退休退休889092统筹支付金额（甲类费用乙类费用x90%-起付标准金）x报销比例个人负担比例与就诊医院级别有关，医院级别越高，个人负担比例越高。统筹基金与个人分担比例：医院级别在职在职退休退休个人账户支付比例统筹基金支付比例个人账户支付比例统筹基金支付比例一级20%80%15%8
21、5%二级25%75%20%80%三级30%70%25%75%统筹基金最高支付限额：指一个年度内统筹基金所支付给参保人员的医疗费用的最高限额，也就是统筹基金的“封封顶线顶线”。封顶线：随着年度职工平均工资的变化作相应调整，每年6月公布一次。2013年统筹基金报销的最高额为7万元。7万元以上费用，再由大额补充医疗保险解决，最高支付限额为33万元。职工住院、出院结算办理须知：职工住院、出院结算办理须知：1、入院时、入院时：个人须向定点医疗机构交起付标准金并预交一定的自付预付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由定点医疗机构根据病情确定。2、出院时出院时：（1）统筹基金起付标准以下的医疗费用，个人负担
22、，使用IC卡与定点医疗机构结算，不足部分以现金支付；（2）其余部分由医保机构与医院进行结算；（3）超过基本医疗最高支付限额以上的医疗费，由大病医保解决。参保人一次住院医疗费在起付标准金以内的，不视为参保人一次住院医疗费在起付标准金以内的，不视为一个住院人次一个住院人次 。特殊人员的医疗待遇特殊人员的医疗待遇：1、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决财政.2、未实行国家公务员医疗补助的用人单位的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。关于医疗用药规定：关于医疗用药规定：西药和
23、中成药（含民族药：如藏药等）列入基本医疗保险准予支付的药品目录，分为分为“甲类目录甲类目录”和和“乙类目录乙类目录”。“甲类目录”是临床治疗必需、使用广泛、治疗好、同类药品中价格低的药品。“乙类目录”是疗效好但费用比较昂贵的药物。我市规定：使用“乙类目录”药品费用，由参保人先付20，再按基本医疗保险的规定支付。“丙类目录”的药物，不予报销。诊疗项目范围诊疗项目范围一、基本医疗保险不报销不报销的诊疗项目（一）服务项目类（一）服务项目类1.挂号费、病历工本费。2.出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费。3.医院用的脸盆、口盅、药杯、生活用品费。（二）非疾病诊疗项目类（二）非疾病诊疗项目
24、类1.各种整容、美容、健美项目以及矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具。如：治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮致双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等。2.各种减肥、增肥、增高项目、戒毒费用。3.各种健康体检。4.各种预防服药、注射、疾病普查、保健的诊疗项目。5.各种医疗咨询（心理咨询、保健咨询、婚育、性咨询）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。（三）诊疗设备及医用材料类（三）诊疗设备及医用材料类（略）（略）1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型设备检查、治疗项目。2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3.各种自用的保健、
25、按摩、检查和治疗器具。4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。5.未经物价、卫生和劳动保障部门批准，新开展的检查诊疗项目收费.6.超过标准规定的住院床位费、自行转诊费、购药费。（四）治疗项目类（四）治疗项目类1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3.近视眼矫形术。4.气功、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性诊疗项目.（五）其他（五）其他1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目，中风预测等各种预测费。二、二、基本医疗保险支付部分费用支付部分费用的诊疗项目范围（一）诊疗
26、设备及医用材料类（一）诊疗设备及医用材料类1.应用X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（刀、刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、动态心电图、视N乳头立体照像，听觉诱发电位，运动心肺功能监护、脑磁图。2.体外震波碎石与高压氧、尿毒症病人血液透析的治疗。3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4.物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。5.只限于国产医用材料，使用进口医用材料比照国产医用同类计算。（二）治疗项
27、目类（二）治疗项目类1.血液透析、腹膜透析、肿瘤放射治疗。2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。第二章第二章城镇职工医疗保险门诊慢性疾病城镇职工医疗保险门诊慢性疾病一、门诊慢性疾病种类（一、门诊慢性疾病种类（2012年发布年发布35种种）阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、原发性肺纤维化、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病（心肌纤维化）、慢性心力衰竭、高血压、动脉硬化闭塞症、肾病综合症、慢性肾衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、
28、脑血管病后遗症、帕金森氏病、癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞白血病、精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、股骨头坏死、垂体瘤、异体器官移植术后、骨髓移植（造血干细胞移植）二、二、慢性疾病核准程序慢性疾病核准程序（一）患门诊慢性疾病的参保人员，首先向参保单位提出申请，并填写保定市职工医疗保险门诊慢性疾病审批表，持患者本人医疗保险证（卡），上报医保机构。（二）医疗保险专家鉴定委员会，根据申报情况，从专家库中抽调组成若干评审小组。医保机构组织对提出申请的参保患者进行体检，并将检查结果交有关医疗保险专家进行鉴定。（三）鉴定后，医保机构在患者医疗保险证“门诊慢性疾病专用”栏加盖慢性病病种核准
29、章，发生的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。（四）经鉴定确属与申报病种相符发生的检查费，可列入慢性病种报销的费用。否则，检查费用由个人自付。三、医疗费用报销：三、医疗费用报销：先由参保人员个人账户支付或现金自付，于每季底由单位到医保机构审核报销。四、报销比例：四、报销比例：门诊慢性疾病的医疗费用，起付金每年800元，甲类用药及诊疗项目的费用报销70%；乙类用药和诊疗项目的费用报销65%。五、最高支付限额：五、最高支付限额：在一个参保年度内，门诊慢性病费用和住院医疗费用合并计算后，统筹基金支付的最高限额为6万元。门诊慢性病的管理：实行定期审核制，有效期为一年。六、定点医院六、定点医院门诊慢性疾病
30、门诊慢性疾病定点医院有定点医院有12家：家：保定市第一医院保定市第二医院保定市第三医院保定市第一中心医院保定市人民医院保定市第一中医院保定市中医院保定市传染病医院河北省第六人民医院河北大学附属医院中国人民解放军第252医院保定市脑血管病医院具有转院资格具有转院资格的医院有的医院有9家：家：保定市第一医院保定市第二医院保定市第三医院保定市第一中心医院河北省第六人民医院保定市传染病医院河北大学附属医院保定市妇幼保健院中国人民解放军第252医院七、转诊七、转诊市外转诊流程市外转诊流程：主治医生填写保定市参保职工转院审批表，科主任签署意见，医院主管领导签字、医院医保科审核盖章；将患者的身份证复印件、医
31、疗保险证复印件粘贴在保定市职工医疗保险转院审批表附表后，患者或家属到市医保中心办理相关手续。市外转诊费用报销范围及报销比例市外转诊费用报销范围及报销比例：费用报销执行河北省药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围；报销比例比市内住院降低10，执行三级医院的起付标准。保定市市外转诊定点医院有哪些：保定市市外转诊定点医院有哪些：33家家中国医学科学院北京协和医院北京大学人民医院中国医学科学院阜外心血管医院北京大学第一医院中国医学科学院肿瘤医院北京大学第三医院首都医科大学附属北京天坛医院北京大学第六医院首都医科大学附属北京宣武医院卫生部北京医院首都医科大学附属北京友谊医院北京积水潭医院首都医科大学附属北
32、京红十字朝阳医院中日友好医院首都医科大学附属北京安贞医院北京地坛医院首都医科大学附属北京妇产医院北京肿瘤医院首都医科大学附属北京口腔医院北京中医药大学东直门医院首都医科大学附属北京同仁医院北京中医医院首都医科大学附属北京安定医院中国人民解放军301医院中国人民解放军302医院北京胸部肿瘤结核病研究所天津市肿瘤医院天津市血液病研究所河北省医科大学附属二院河北省医科大学附属三院河北省结核病医院河北省医科大学附属四院中国人民解放军309医院第三章第三章职工大额医疗补充保险制度职工大额医疗补充保险制度一、大额医疗补充保险定义参保范围大额医疗补充保险定义参保范围1、定义：指参保职工一年度内住院费用超过基
33、本医疗保险最高支付限额后，即进入由商业保险公司-中国人寿保险公司（大额医疗保险）按比例赔付医疗费用的制度。2、保险范围：凡参加我市城镇职工基本医疗保险的单位和个人，必须同时参加职工大额医疗费用社会统筹。二、缴费标准：二、缴费标准：每人每年120元。其中单位、个人分别负担60元三、支付标准：三、支付标准：职工患大病、重病住院治疗时，职工基本医疗保险基金已经支付的最高限额后，进入大额赔付程序，大额赔付比例：甲类费用85%，乙类费用80%。2013年度最高赔付限额为33万元。四、进线上报制度：四、进线上报制度：当参保患者的住院费用进入大额保险支付范围后，由患者或家属在3日内日内通过电话及时报案，并到
34、保险公司办理相关手续，否则保险公司不予赔付。意外伤害保险意外伤害保险意外伤害保险是自2007年7月1日实施的，是职工基本医疗保险的附加险种，每人每年缴纳12元。2012年7月，将意外伤害保险纳入大额补充医疗保险纳入大额补充医疗保险。一、意外伤害险的界定一、意外伤害险的界定：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。主要包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情况。二、报案制度：二、报案制度：医生填写保定市市区基本医疗保险参保职工附加意外伤害保险住
35、院登记表，报医院医保科。医保科在2日内向中国人寿保险公司健康险部报案。三、责任免除范围：三、责任免除范围：因不可抗力、从事高风险运动导致的医疗费用；门诊治疗费用；有第三方赔偿的费用；医疗事故费用；流产、分娩费用；工伤费用；斗殴、醉酒、自杀、故意自伤、受益人对被保险人的故意伤害、违法、故意犯罪或拒捕发生的医疗费用；受毒品、管制药品的影响而发生意外产生的医疗费用；未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物发生的医疗费用；被保险人或医疗机构弄虚作假的费用。第三讲第三讲公务员医疗补助保险制度公务员医疗补助保险制度公务员医疗补助，是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是为了保证国家公务员
36、原有医疗待遇水平不降低而开展的一项政策。一、适用范围一、适用范围：党政机关和财政拨款的事业工作人员和退休人员、“两院”院士（“两院院士”是对中国科学院院士和中国工程院院士的统称）、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，可享受公务员医疗补贴待遇。二、缴费基数与比例：二、缴费基数与比例：每年1月，一次缴清全年费用，由单位按照工资总额的2%缴纳，个人不缴费。三、支付条件：三、支付条件：在一个医疗保险业务年度内，个人负担超过5000元以上。例：住院医疗费4万元（丙类用药1万元），假如起付金800元，基本医疗报销80%（不考虑甲类或乙类用药），个人负担费用是多少？四、支出范围：四、支出
37、范围：1、符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围的住院住院医疗费用；2、符合门诊慢性病报销范围的门诊门诊医疗费用。五、报销比例：五、报销比例：每个医疗保险业务年度内个人负担累计超过5000元以上部分，按80%的比例进行补贴。五、最高限额：每人每个医疗保险业务年度最高补贴，封顶线为10万元。失业人员的医疗保险制度失业人员的医疗保险制度一、政策依据：政策依据：2011年11月河北省人社厅、财政厅下发关于落实领取失业保险金人员医疗保障有关问题的通知（冀人社发201194号）二、承办机构：承办机构：失业保险机构负责统一办理失业人员纳入职工基本医疗保险；医疗保险机构负责开设“失业人员”专户
38、，受理失业人员享受职工医保待遇等事项。失业人员纳入职工医保身份单独识别，不设等待期，暂不补缴以往欠费。失业人员应缴纳的医疗保险费由失业保险基金支付，失业人员个人不缴费。三、缴费基数与期限缴费基数与期限：缴费基数按统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%核定，缴费费率为当地职工医保单位及个人缴费费率之和，缴费期限与领取失业保险金期限一致。四、大额医疗补充保险费缴纳四、大额医疗补充保险费缴纳：失业人员应按照当地的规定参加大额医疗保险，享受大额医疗保险待遇。单位缴费部分由失业保险基金缴纳，个人缴费部分每年一次性从个人账户中划缴。五、缴费年限：五、缴费年限：在领取失业保险金期间缴纳的医保年限与失业前的缴
39、费年限累计计算。六、享受待遇时间六、享受待遇时间：自缴纳职工医保费的当月起，按规定享受职工医保待遇，享受待遇的时间与领取失业保险金的时间相同。七、医保关系接续：七、医保关系接续：失业人员重新就业的，应继续参加职工医疗保险，并补缴以往欠费；未就业的，可参加灵活就业人员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。灵活就业人员基本医疗保险制定灵活就业人员基本医疗保险制定一、政策依据一、政策依据：国家劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见(劳社厅发200310号)及保定市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法（保市府办20048号）二、缴费基数与比例二、缴费基数与比例
40、：医疗保险方式有两种:1、以上年度我市职工平均工资的60%为基数（2013年现在为1999元/月），按9.5%的比例缴费。建立统筹基金和个人账户。19999*9.5%=190元/月（年龄比例划账）2、2007年7月1日起，增加不设个人账户只建立统筹的缴费方式，即按6.5%比例只缴纳统筹基金。两种方式可自行选择。（保劳社办2007102号）参加医疗保险后，达到法定退休年龄时，未参加养老保险的，以社会平均工资为基数，继续缴纳医疗保险费；已参加养老保险的，以本人退休金为基数，缴纳医疗保险费。在参加基本医疗保险的同时，必须必须按城镇职工大额医疗保险有关规定，一次性缴纳全年的大额医疗保险费，参加大额医疗
41、保险，享受大额医疗保险待遇。三、缴费方式：三、缴费方式：可以按月缴纳；可以按半年或一年缴纳。提倡并鼓励一次性缴费办法，即：按参保时的缴费比例及社会平均工资为基数，一次性缴足1年以上5年以下的医疗保险费的，其缴费基数的增长因素可不计算在基数之内。四、等待期规定：四、等待期规定：参加基本医疗保险后，“等待期”为6个月，即在连续缴费的第7个月起，才能享受基本医疗保险待遇。原是单位参保职工，后以灵活就业人员身份参加医疗保险，在3个月之内办理续保手续的，不设立等待期。五、慢性病的办理：五、慢性病的办理：灵活就业人员参加基本医疗保险后，对患有慢性病的，与其他参保单位一样办理门诊慢性病申报、鉴定等手续，享受门诊慢性病有关待遇。
