心 电 图 Electrocardiogram 第一节临床心电学的基本知识 心肌缺血 一、心电图类型（一）缺血型改变 1、心内膜下心肌缺血： 对应导联出现高大的T波 2、心外膜下心肌缺血： 对应导联T波倒置 （二）损伤型心电图改变 心内膜下心肌损伤时，心外膜导联ST 段压低，心外膜下心肌损伤时，心外 膜导联ST段抬高 一般缺血时，缺血部位导联上ST段压 低；严重缺血时，缺血部位导联上ST 段抬高 临床发生透壁性心肌缺血时，心电图多表现为心外膜下缺血 （二）临床意义 典型心绞痛： ST段压低（水平或下斜型下移≥0.1mv） 和/或T波倒置 慢性冠状动脉供血不足： 持续恒定的ST改变（水平或下斜型下 移 ≥0.05mv）和/或T波倒置，低平，正负双 向 冠心病患者心电图1、倒置深尖、双肢对称的T波，反映 心外膜下或透壁性心肌缺血，也见 于心内膜下或透壁性心肌梗塞。
2、暂时性ST段抬高伴T波高尖及对应 导联ST段下移，为变异性心绞痛 （三）鉴别诊断 除外心肌病、心肌炎、心包炎；低钾、 高钾；药物影响 除外心室肥大、束支传导阻滞、预激 综合征引起的继发改变 心肌梗塞绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型心电图的特征性改变及演变规律是确定心肌梗塞诊断的主要依据 （一）基本图形 可先后出现缺血、损伤和坏死三种改变 1、“缺血型”改变： T波高耸或倒置 2、“损伤型”改变： 面向损伤心肌的导联ST段抬高 3、“坏死型”改变： 面向坏死区的导联出现异常Q波 （宽度≥0.04s，深度≥1/4R）或 呈QS波 （二）心肌梗塞的图形演变及分期 分为早期、急性期、近期和陈旧期 1、早期 梗塞数分钟至数小时 高大T波，ST段斜型抬高，无Q波 及时治疗可避免发展为心肌梗塞或使其 范围缩小 2、急性期 开始于数小时，持续到数周，是演变 过程 T波降低—异常Q波—ST弓背向上抬高 —逐渐下降—T波倒置—逐渐加深 3、近期 梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图 形为主要特征。
ST段基本回复基线，Q波持续存在， 倒置T波逐渐变浅 4、陈旧期 急性心肌梗塞后3-6个月 ST段及T波恢复正常或T波持续倒置、 低平，恒定不变，Q波存在或变小、 消失 （三）定位诊断 一般主要根据坏死图形出现的导联 判断 前间壁：V1-V3异常QS或Q波 下壁：II、III、aVF 侧壁：I、aVL、V5、V6 前壁：V3、V4、V5 后壁：V7、V8、V9 （四）不典型图形改变及鉴别诊断 1、非Q波型心肌梗塞： 只有ST段抬高或压低及T波倒置， ST段可动态演变，但无Q波 多见于多支冠状动脉病变 2、心肌梗塞合并其他病变： 合并室壁瘤时，升高的ST段持续存在 半年以上 合并右束支阻滞不影响判断 合并左束支阻滞影响判断 3、鉴别诊断 ST抬高：早期复极综合征、急性心 包炎、变异型心绞痛 异常Q波：脑血管意外、心脏横位、 左束支阻滞、心肌病 。