高血压患者分级管理

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1、浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材高血压患者分级管理高血压患者分级管理浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者建档管理患者建档管理建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压患者 各种途径检出的既往确诊高血压患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别

2、、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息，根据高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者建档管理要求患者建档管理要求对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合

3、防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者分级随访管理患者分级随访管理管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾

4、病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心成人原发性高血压血压水平分级成人原发性高血压血压水平分级(18(18岁）岁）类类 别别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139或或80-8980-89高血压高血压1 1级高血压级高血压140-159140-159或或90-9990-992 2级高血压级高血压160-179160-179或或100-109100-1093 3级高血压级高血压180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090浙

5、江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心高血压危险分层依据和标准高血压危险分层依据和标准血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预

6、防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心并存的相关

7、疾病并存的相关疾病1.心脏疾病2. 糖尿病3. 脑血管疾病4. 肾脏疾病5. 周围血管病 6. 重度高血压性视网膜病变浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心 根据心血管根据心血管总体危体危险量化估量化估计预后后危危险度分度分层表表 血压（mmHg）其它危险因素、 1级高血压 2级高血压 3级高血压 靶器官损害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110:

8、无其它危险因素 低危 中危 高危:12个危险因素 中危 中危 高危:3个危险因素、 高危 高危 高危 靶器官损害 并存的临床疾患 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将中国高血压指南（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者一级管理患者一级管理管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检

9、测等)，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者二级管理患者二级管理管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教

10、材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者三级管理患者三级管理管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病

11、所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心高血压患者分级管理随访内容和频度表高血压患者分级管理随访内容和频度表 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者分级管理要求患者分级管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾

12、等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者分级管理要求患者分级管理要求患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构

13、或自我血压监测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材浙江省疾病预防控制中心慢病所浙江省疾病预防控制中心慢病所 浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心患者分级管理要求患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求高血压患者管理率90%，规范管理率60%