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1、房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗同济大学附属东方医院心内科 蔡英内容内容？房颤抗凝治疗的必要性及现状？房颤抗凝指南的更新？新型抗凝药物？临床实际应用房颤的危害房颤的危害-对心肌和血流动力学的影响对心肌和血流动力学的影响心房颤动心房同步机械收缩功能丧失不规律的心室反应快速心室率冠状动脉血流受损心输出量降低二尖瓣返流加重心肌扩张性改变心肌缺血加重心力衰竭房颤的危害房颤的危害-血栓栓塞血栓栓塞缺血性中风与体循环动脉栓缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（塞一般是由于左房（LALA）血）血栓栓塞造成的栓栓塞造成的然而其发病原因有其复杂性然而其发病原因有其复杂性房颤的患者发生中风，有房颤的患者发生中风，
2、有2525由于本身的脑血管病、心由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变脉近端的粥样硬化病变病理机制病理机制血栓栓塞血栓栓塞血栓形成的病理机制：血栓形成的病理机制：房颤患者左房耳（房颤患者左房耳（LAALAA）的血流减慢、停滞是血栓形）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。经食道超声（经食道超声（TEETEE）是检测）是检测LAALAA功能及血栓形成较敏功能及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEETEE可见可见L
3、AALAA血流速度减慢，后者与房颤时血流速度减慢，后者与房颤时LALA的机械收缩功能丧失的机械收缩功能丧失有关。有关。房颤转复后仍存在房颤转复后仍存在LAALAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达能逐渐改善，但有时也可达3 34 4周。因此临床上的栓周。因此临床上的栓塞事件塞事件8080发生在头发生在头3 3天，几乎所有均在天，几乎所有均在1010天之内天之内。2024/8/212024/8/21流行病学流行病学2024/8/21房颤患者中风的发生率与年龄的相房
4、颤患者中风的发生率与年龄的相关性关性Arch Intern Med 1994;154:144957非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率与年龄的关系与年龄的关系 中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究照研究照研究照研究中华内科杂志 2003；42（3）非瓣膜性房颤脑卒中的危险因素非瓣膜性房颤脑卒中的危险因素中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危
5、险因素的病例对照研究中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究危险因素危险因素危险因素危险因素 OROR值值值值 9595CI PCI P值值值值 年龄（年龄（年龄（年龄（ 7575岁）岁）岁）岁）1.76 1.08, 2.89 0.0011.76 1.08, 2.89 0.001 高血压高血压高血压高血压 1.52 1.28, 1.80 0.0271.52 1.28, 1.80 0.027 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 1.39 1.11, 1.76 0.01081.39 1.11, 1.76 0.0108 收缩压收缩压收缩压收缩压 1.71 1.21, 2.28 0.0021.71 1
6、.21, 2.28 0.002 左房血栓左房血栓左房血栓左房血栓 2.77 1.25, 6.13 0.0122.77 1.25, 6.13 0.012中华内科杂志中华内科杂志2003年年3月第月第42卷第卷第3期期 2024/8/21房颤高危患者抗凝治疗情况房颤高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查欧洲心脏调查2005年我国住院房颤患者抗凝治疗年我国住院房颤患者抗凝治疗2010 年我国房颤注册研究资料年我国房颤注册研究资料 2024/8/非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症Ann Intern Med 1999;131:4925012024/8/华法林抗凝治疗存在的问题
7、华法林抗凝治疗存在的问题 高龄患者 冠心病、PCI患者，使用抗血小板抑制剂 手术前后 消融手术后 小量出血2024/8/212024/8/212024/8/212010 ESC房颤治疗指南房颤治疗指南2024/8/212024/8/212024/8/212024/8/212010 ESC出血评分出血评分2024/8/21平衡卒中和出血风险平衡卒中和出血风险 -选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量评估卒中、出血风险和抗凝治疗评估卒中、出血风险和抗凝治疗评估卒中、出血风险和抗凝治疗评估卒中、出血风险和抗凝治疗评估卒中、出血风险和抗凝治疗评估卒中、出血风险和抗凝治疗2024/8/21201020
8、10年年年年 ESCESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南 抗凝抗凝抗凝抗凝“ “新新新新” ”策略策略策略策略 强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌 的患者，可联用75-100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代 （a，B, ACTIVE-A研究结果） 2024/8/21适合的抗凝强度适合的抗凝强度 （INR 1.6-2.0）？）？ 日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR 2.2-3.5 明显的出血并发症中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) INR 1.6-2.0 VS
9、2.1-2.5 预防血栓无差异认识新的抗凝药物认识新的抗凝药物2024/8/21理想的新型抗凝药物理想的新型抗凝药物理想的新型抗凝药物应具有以下特点：抗凝治疗效果好良好的安全性，出血并发症低服用简单方便不需频繁监测2024/8/RELY研究研究RE-LY试验结论试验结论l与华法林比较，达比加群150 mg明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似 l达比加群110 mg 预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血 l两个剂量明显减少颅内出血、危及生命的出血和总出血发生率 l达比加群的安全性较好 ROCKET-AF研究研究ROCKET-AF研究研究ROCKET-AF研究研究ROCKET-AF研究研究
10、ROCKET-AF结论结论疗效: 在预防卒中和非神经系统栓塞方面利伐沙班不劣 于华法林 ；在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林 安全性； 出血与不良事件与华法林相似 ；利伐沙班颅内出血和致命性出血减少 。 Rivaroxaban has been approved for stroke prevention in non-valvular AF by both the FDA and the EMA, and in many countries worldwide.ARISTOTLE研究研究ARISTOTLE研究研究ARISTOTLE研究研究ARISTOTLE研究研究Apixaban ha
11、s not yet gained regulatory approval from the EMA or FDA. It is included in these guidelines because it may be approved shortly after the 2024/8/不同病因的房颤抗凝方案不同病因的房颤抗凝方案 - 2010 ESC房颤治疗指南2024/8/21阵发性房颤阵发性房颤围术期抗凝围术期抗凝新指南推荐：介入或外科术前应暂停VKA(华法林)，要求术前INR应调整2，则 不再加用比伐卢定或血小板糖蛋白b a抑制剂 稳定期 : VKA+ASA+Clopidgrel 3
12、-6月 VKA+Clopidgrel/ASA 12月 （PPI） INR 2.0-2.5 终 生: 单用VKA INR 2.0-3.0 急性脑卒中合并心房颤动急性脑卒中合并心房颤动急性脑卒中患者合并房颤的抗凝治疗，目前循证医学资料有限。新指南推荐，脑卒中或一过性脑缺血急性期伴未控制的高血压，应同时行头颅CT或MRI检查，以排除颅内出血。若无颅内出血，2周后行抗凝治疗；若颅内出血，抗凝治疗是禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者，排除颅内梗死或出血，抗凝治疗应尽早开始。无症状脑卒中合并心房颤动无症状脑卒中合并心房颤动房颤患者容易发生脑栓塞，头颅CT或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑卒中显著高于窦性心
13、律患者。脑血流多普勒检查可发现急性栓塞无症状患者或先前发生过脑栓塞，再发栓塞风险很高。对于此类患者应尽早抗凝治疗。房颤转复时抗凝房颤转复时抗凝消融手术后的抗凝消融手术后的抗凝- HRS/EHRA/ECAS意见意见 房颤消融术后至少给予2月华法林抗凝治疗 ；两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决 定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生 ； CHADS评分 2的患者，术后应终身抗凝。未来的方向未来的方向优化华法林抗凝使用： - 更方便、快速、经济的INR监测方法CoaguChek XS PT/INR 凝血分析仪 - 根据基因型选择初始剂量 - 评估出血风险，谨慎应用 - 适合中国人的抗凝强度（合理的INR值） 未来的方向未来的方向 选择新的抗凝药物 -达比加群酯 -利伐沙班 -阿派沙班 -依杜沙班？ 小小 结结 对高危房颤患者重视华法林抗凝的必要性 优化华法林抗凝治疗 ；新的抗凝药物不断涌现，无需调整剂量，无需监测，可能替代华法林，但仍临床评价还有很长 的路 。
