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1、脑出血的出血的诊疗分类原原发性：与先天性或性：与先天性或获得性病得性病变无关；无关；继发性：与先天性或性：与先天性或获得性病得性病变直接相关；直接相关；自自发性：不是性：不是继发于外于外伤或外科手或外科手术。常见病因脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓构成血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少血流动力：高血压、偏头痛其他：药物、酒精、肿瘤自发性脑出血的缘由原发性自发性脑出血的缘由原发性高血压约高血压约75脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病70岁以上者约岁以上者约20运用抗凝药物纤溶药物运用抗凝药物纤溶药物药物滥用安非他明、可卡因、去甲麻黄碱、药物滥用安非他明、可卡
2、因、去甲麻黄碱、 其它违禁药物其它违禁药物其它出血素质其它出血素质自发性脑出血的缘由继发性自发性脑出血的缘由继发性血管畸形动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、海绵血管畸形动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、海绵状畸形状畸形动脉瘤囊状、细菌性、梭状动脉瘤动脉瘤囊状、细菌性、梭状动脉瘤肿瘤原发性脑瘤，继发性转移瘤肿瘤原发性脑瘤，继发性转移瘤脑堵塞出血性转变脑堵塞出血性转变静脉堵塞伴有出血继发于脑静脉血栓构成静脉堵塞伴有出血继发于脑静脉血栓构成烟雾病烟雾病溶栓治溶栓治疗易易发生生ICHICH的危的危险要素要素年年龄大于大于7070岁；溶栓前后血溶栓前后血压180mmhg180mmhg；血糖超越血糖超越300mg/dL
3、(16.6mmol/L)300mg/dL (16.6mmol/L)；NIHSSNIHSS评分大于分大于2020；CTCT早期早期显示缺血改示缺血改动。脑出血的危险要素脑出血的危险要素高血高血压最主要的；最主要的；酗酒酗酒胆固醇降低胆固醇降低160mg/dL160mg/dL以下以下高血高血压的中年男性，的中年男性，ICHICH添加添加3 3倍需求倍需求进一步一步证明。明。运用阿司匹林运用阿司匹林鼻出血鼻出血吸烟吸烟季季节变换冬季高冬季高发病理改动病理根底脑血肿占位效应组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带一定时间内可逆脑水肿、颅高压部分 全脑血浆浸透压 血管源性 细胞毒性脑脊液循环妨碍 脑水肿
4、构成的有关要素：占位效应压迫、缺血、血肿成分的毒性作用血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶、血管及脑细胞损伤因子自在基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素临床征象全脑损害：认识及精神妨碍、颅内高压症及脑膜刺激征部分病灶：瘫痪、觉得妨碍、运动失调、失语症、颅神经损害内脏妨碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改动轻重差别: 血肿部位、大小 继发缺血、水肿、CSF循环妨碍 全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能诊断临床：突发、迅速进展、典型的全脑及部分损害影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况CT：3日：高密度血肿； 3日：周边低密度、高密度中心减少； 30日：大多为低密度； 60日
5、：囊腔灶周水肿：1日：不见或细微； 48h2周：最大； 2个月：完全消逝血肿增大：体积添加50%以上，或2次相差20ml血肿扩展 提示要素病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖7.8mmol/L；CT：初次CT血肿2550ml，或不规那么状；血压：6小时入院，收缩压200mmHg；病症：24小时内进展性恶化认识、瘫痪，出现脑疝。MRI超急性期24小时：23小时：高密度；1224小时：等信号；急性期27日；23日：等信号或低信号；34日：T1高信号；慢性期12个月：高信号；残腔期2个月数年：低信号脑水肿：T1低信号、T2高信号 3小时：轻度 24小时：重度 48小时：
6、顶峰 72小时：减轻 16日：根本消逝临床类型 脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性妨碍及联络功能不能， 构成全部的临床征象。 根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、迸发型、进展型、稳定型。根据脑受损征象分级I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大CT分型依血肿的部位根据血肿部位、大小、破入脑室与否分：壳核出血；丘脑出血； 基底节区出血尾状核头出血；脑叶皮质
7、下出血；小脑出血；脑干出血：中脑、桥脑、延髓出血脑室出血FA:深部白质出血深部白质出血B：基底节出血：基底节出血外侧，混合型，外侧，混合型， 尾尾状核头部状核头部C：丘脑出血：丘脑出血D：脑桥出血：脑桥出血中、桥、延脑中、桥、延脑E：小脑出血：小脑出血F：原发性脑室出血：原发性脑室出血CT分型依血肿的范围I： 血肿位于外囊；II： 血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV： 血肿扩展至内囊前后肢；V： 血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型脑出血的治疗目的：减少目的：减少去除血去除血肿，恢复正常功能，恢复正常功能方向：方向：1、改善、改善脑循循环：去除占位效：去除占位
8、效应或主要病或主要病理理环节 恢复血流恢复血流 正常代正常代谢； 2、减、减轻病理生理病理生理损害：害：脑维护原那么：原那么：1、维持根本生命系持根本生命系统心、呼吸、血心、呼吸、血压、血流等的、血流等的稳定；定； 2、及早、及早处置置脑损害的主要病理害的主要病理环节，如，如血血肿、水、水肿、缺血等。、缺血等。分期治疗根据：发生 进展 顶峰 稳定 减轻、恢复根底治疗：血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定。急性期1月内血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施内科根底治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药脱水疗法：脑水肿、颅内高压手术治疗：按分型原那么，争取早期或超早期
9、6h手术。恢复期16月改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的维护等康复治疗：尽早，有步骤进展偏瘫、失语等后遗期6个月继续恢复期的治疗，主要是康复，留意病因及防复发的治疗。急性期根本疗法及实施步骤内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿去除术须找病因：留意寻觅病因及相应处置康复治疗：生命体征稳定后，早期开展，循序渐进 全身情况普通处置：安静、护理、营养、防治合并症调控血压：200/110mmHg须降压，至60ml中线构造位移1cm不宜手术深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝
10、、肾等脏器损害或消化道出血基底节出血累及内囊。其中壳核出血最多，约占脑出血60，丘脑出血约占10。内囊前肢：出血量大影响额叶皮层，可有凝视妨碍，主侧半球可有失语。内囊后肢：三偏症壳核出血内科疗法：血肿 30mL、脑干池正常手术治疗：血肿 30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿刺引流；、型：开颅去除术；破入脑室，尚可加脑室引流尾状核头出血较少见多破入脑室，常见头痛、呕吐、颈强直、精神病症。酷似蛛网膜下腔出血。治疗类似壳核出血。丘脑出血内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显病症手术治疗：血肿 15mL，病症进展性加重，钻颅穿刺引流或开颅去除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿 30mL，脑干无严重受压，
11、开颅去除术。脑叶出血约占脑出血10。顶、颞、枕、额叶。可有头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐、昏迷。局灶病症内科疗法: 血肿30mL；手术治疗:血肿3050mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅去除术小脑出血约占脑出血的10。多位于一侧小脑半球的齿状核附近，蚓部出血少见。 猛烈头痛，频繁呕吐，转天转地；可压迫脑干，出现相应病症，共济失调、同侧凝视麻木和同侧面神经麻木三组征,昏迷等。血肿15ml时，易引起枕骨大孔疝。大多数须手术，除非病症轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。小脑出血的三联征小脑出血的三联征瞳孔改动针尖样、双眼偏向病灶对侧、呼吸不规那么；向
12、病灶侧凝视麻木、周围性面瘫、肢体共济失调；眼震、小脑征、被盖部颅神经损害；脑干出血中脑出血：非常少见；Weber综合征；血肿扩展，双侧体征；昏迷网状构造；急性颅内压增高中脑导水管阻塞。桥脑出血：约占脑出血10。病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。出血量5ml时, 可昏迷，双面瘫及四肢瘫，双瞳孔减少，中枢性高热。延髓出血:极为少见；眩晕、头痛、长束体征、吞咽困难和构音妨碍、眼球震颤、小脑性共济失调、舌下神经麻木和觉得妨碍，可呵斥闭锁locked-in综合征。 大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者争取手术，血肿5mL为宜。脑室出血脑室出血分原发性指脑室壁及脉络丛出血和继发性脑
13、本质出血破入脑室。原发性脑室出血：头痛、呕吐、认识妨碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分别斜视或浮动、四肢缓慢性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规那么、血压及脉搏不稳定。继发性脑室出血：除上述病症外还有原发病灶的局灶病症与体征。原原发性性脑室内出血室内出血CTCT分型分型19921992 出血局限于室管膜下，未穿破室管膜进入脑室系统，脑本质内无血肿出血局限于脑室系统部分，常位于额角、颞角或枕角，无脑积水出血局限于脑室系统内，可有脑室铸型，并有脑积水a 幕上脑本质内血肝30ml破入脑室或幕下血肿破入脑室，不伴有脑积水a 幕上脑本质内血肿30ml或幕下血肿破入脑室，伴脑积水分型治疗保守治疗除脑出血常规治疗，还需家用止血药，如：6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血等。分型分型治疗方法治疗方法、首选内科保守治疗首选内科保守治疗、a a首选脑室体外引流术首选脑室体外引流术b b首选开颅血肿清除术首选开颅血肿清除术b b内科保守治疗或外科内科保守治疗或外科治疗治疗
