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1、左股骨多段骨折护理查房学习目标重点学习学习感染（列如：概念.感染的来源.传播途径.感染的类型）股骨干骨折的康复护理患者资料床号：3-1姓名：邓能学性别：男年龄：72岁入院时间：2013-5-25（重症医学科）转入时间：2013-5-31（骨二科）主管医生：裴少琨入院诊断：创伤性休克应急性溃疡左股骨粗隆间骨折左股骨下段粉碎性骨折第7.12胸椎体骨折主诉：“患者以高患者以高处坠处坠落落伤伤致左下肢疼痛畸形致左下肢疼痛畸形出出 血血 7 7小小时时余余” ”之主之主诉诉入院入院患者入院前患者入院前7 7小时从约小时从约4 4米高树上坠落，致左腿畸米高树上坠落，致左腿畸形形. .疼痛疼痛. .活动性出
2、血，出血量多，不伴受伤当时意活动性出血，出血量多，不伴受伤当时意识障碍，无胸闷气短，无鞍区疼痛识障碍，无胸闷气短，无鞍区疼痛. .麻木。急呼麻木。急呼120120送入临潼区医院，入院时患者呈嗜睡状，送入临潼区医院，入院时患者呈嗜睡状，BP:47/26mmHgBP:47/26mmHg，X X线片提示，左股骨粗隆间骨线片提示，左股骨粗隆间骨折，左股骨下段粉碎性骨折。给予包扎伤口并夹折，左股骨下段粉碎性骨折。给予包扎伤口并夹板外固定患肢，给予快速补液的同时立即转入我板外固定患肢，给予快速补液的同时立即转入我院急诊科。呈嗜睡状态，院急诊科。呈嗜睡状态，BP:46/32mmHg. P:120BP:46/
3、32mmHg. P:120次次/ /分，呕血数次，量约分，呕血数次，量约500ml,500ml,给予快速补液，输给予快速补液，输血，纠正休克，待血压升致血，纠正休克，待血压升致85/48mmHg85/48mmHg，转入我，转入我院重症医学科继续接受治疗院重症医学科继续接受治疗. .既往史：既往患高血压病10年，未规律服用降压药物，未监测血压。否认心脏病.糖尿病史：否认结核等其他传染病史：否认药物食物过敏史：否认手术外伤史：无输血史：预防接种史不详，否认家族有遗传性疾病。体格检查：n nT:35.5 T:35.5 P:120 P:120次次/ /分分 R:13R:13次次/ /分分 BP:89/
4、48mmHgBP:89/48mmHg（多巴胺作用下）（多巴胺作用下）n n嗜睡状，呼之能应，对答切题。贫血貌，全身嗜睡状，呼之能应，对答切题。贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，肢体末梢冰凉，全身浅表淋巴皮肤黏膜苍白，肢体末梢冰凉，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径直径3.0mm,3.0mm,对光反射迟钝，鼻通气畅，外耳道对光反射迟钝，鼻通气畅，外耳道无渗血无渗血. .渗液，双肺听诊呼吸音偏低，双肺底可渗液，双肺听诊呼吸音偏低，双肺底可闻及少量湿性啰音。闻及少量湿性啰音。专科检查：脊柱无畸形，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌.肱三头肌反射正常。
5、左下肢股部肿胀明显，压痛明显，左膝部开放性伤口已包扎，并给予左下肢石膏托固定，左侧足背动脉搏动好，末梢冰凉，双上肢及右下肢活动自如。辅助检查：心电图示（25/5）： 1. 窦性心动过速 2.室性早搏心电图示（18/6）： 1. 窦性心律 2.左室肥大伴复极异常 3.异常左偏电轴辅助检查：超声提示（18/6） 1.左室增大 2. 左室舒张功能减低 3.主动脉瓣反流（重度） 4. 二尖瓣.三尖瓣反流（轻度） 5.左室假腱索辅助检查：DR示（25/5）： 左股骨粗隆间.左股骨下端 骨折 DR示 (31/5) : 1. 左股骨大小转子间粉碎性骨折 2.心.肺.隔未见异常.胸7.12椎体压缩性骨折 辅助
6、检查：CR示：双肺纹理曾粗辅助检查：CT示（25/5）： 1.第7.12胸椎体压缩骨折 . 2.双肺纹理增多.双侧胸膜稍厚 3.肝.胆.脾.胰.双肾未见明显异常.辅助检查：B超示（27/5）：1.肝.胆.脾.胰未见异常 2.盆腔未见明显积液 3.阴囊软组织损伤B超示（30/5）：双侧胸腔积液（中量）辅助检查：血常规 种类种类时间时间WBCWBC（4-10x109)4-10x109)HGBHGB(120-160(120-160男男) )RBCRBC（3.5-5.5x10123.5-5.5x1012 PCT PCT(100-300)(100-300) ICUICU 2013-5-25 2013-5
7、-25 12.8 12.8 62 62 1.99 1.99 78 78 转入转入 骨二科骨二科 2013-5-312013-5-31 8.6 8.6 106 106 3.45 3.45 99 99 骨二科骨二科2013-6-242013-6-24 7.58 7.58 100 100 3.43 3.43 148 148辅助检查：微生物检查（4/64/6）伤口分泌物示（伤口分泌物示（6/66/6）：屎肠球菌）：屎肠球菌药敏结果示（药敏结果示（6/66/6）：首选万古霉素）：首选万古霉素. .利奈唑胺利奈唑胺辅助检查：凝血系列 种类种类时间时间凝血酶原时间凝血酶原时间10.5-15.5 S10.5-
8、15.5 S国际标准化比国际标准化比值值0.8-1.50.8-1.5纤维蛋白原纤维蛋白原2-4g/l2-4g/l凝血酶时间凝血酶时间8-14 S8-14 S ICU ICU 2013-5-25 2013-5-25 21.3 21.3 1.75 1.75 1.15 1.15 22.2 22.2 骨二科骨二科 2013-6-232013-6-2316.0 16.0 1.30 1.30 2.282.28 12.5 12.5辅助检查：肝肾功 种类种类时间时间 尿酸尿酸202-416Umol/L202-416Umol/L碳酸氢钠碳酸氢钠 20-29mmol/L20-29mmol/L谷草转胺酶谷草转胺酶0
9、-38U/L0-38U/L乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶103-227U/L103-227U/L磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶0-167U/L0-167U/LD-D-聚体聚体0-1mg/dl0-1mg/dl ICU ICU2013-5-252013-5-25137 137 29.129.144 44 412 412 3726 3726 2.0 2.0 骨二科骨二科2013-5-312013-5-31188 188 22.522.573 73 未检测未检测未检测未检测2.4 2.4 骨二科骨二科2013-6-242013-6-24113 113 30.9 30.9 未检测未检测未检测未检测未检测未检测未检测未检
10、测辅助检查：电解质 种类种类时间时间 钾钾3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 氯氯96-108mmol/L96-108mmol/L 钙钙2.2-2.55mmol/L2.2-2.55mmol/L总蛋白总蛋白 60-85g/L60-85g/L白蛋白白蛋白 35-53g/L35-53g/L球蛋白球蛋白 25-35g/L25-35g/L ICU ICU2013-5-252013-5-25 2.92 2.92 1.69 1.69 骨二科骨二科2013-5-312013-5-31 3.42 3.42 108.7 108.7 2.12 2.12 57.8 57.8 33.3 33.3 24
11、.5 24.5 骨二科骨二科2013-6-242013-6-24 3.96 3.96 93.1 93.11.811.8163.763.738.038.025.725.7相关知识：D二聚体纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。 在在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽（继释放出纤维蛋白肽（A A 和和B B ） ，剩余的可溶性，剩余的可溶性纤维蛋白单体，在因子纤维蛋白单体，在因子 a a 作用下，形成稳定的作用下，形成稳定的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过交联纤维蛋白，交联纤维蛋
12、白在纤溶酶的降解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段程中，释放的碎片进一步降解为最小片段D D 二聚二聚体。体。 在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致加，导致D D 二聚体含量增加。二聚体含量增加。 D D 二聚体水平的增二聚体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生所高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子指标。指标。相关知识：D二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白于纤溶
13、酶作用下发生降解而形成的，是纤维蛋白形成纤溶的特异性分子标志物，其水平升高提示体内继发性纤溶提高及血栓形成，是体内新鲜血栓形成及继发性纤溶亢进的标志之一。D- 二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，它在血浆中稳定性好，敏感性高，特异性强，且不受溶血、脂血、黄疸的影响。相关知识：肝功能常用的肝功能检查项目主要包括：转氨酶、胆红素、白蛋常用的肝功能检查项目主要包括：转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白等。白、球蛋白等。丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）和天门冬氨酸氨基转移酶）和天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）任何原因一起的肝细胞损害时，任何原因一起的肝细胞损害时，ALT ALT 及及A
14、ST AST 自细胞浆逸出，自细胞浆逸出，而一起血清而一起血清ALT ALT 、AST AST 升高，他们是反映肝损害的敏感指升高，他们是反映肝损害的敏感指标，但缺乏病因的特异性标，但缺乏病因的特异性 ，其升高程度不一定与肝损害程，其升高程度不一定与肝损害程度一致度一致阻塞性黄疸、急性肝炎、慢性肝炎活动期、胆道感染、肝阻塞性黄疸、急性肝炎、慢性肝炎活动期、胆道感染、肝硬化等都可使硬化等都可使 GGT GGT 升高。升高。其他疾病如心肌梗塞、急性胰腺炎及某些药物等均可使血其他疾病如心肌梗塞、急性胰腺炎及某些药物等均可使血中中 GGT GGT 升高升高。辅助检查：血气分析2013-5-25：代谢性
15、碱中毒代谢性碱中毒2013-5-30:1型呼衰型呼衰. .代谢性碱中毒并呼吸性碱中毒代谢性碱中毒并呼吸性碱中毒 2013-6-16:代谢性碱中毒代谢性碱中毒 辅助检查：粪常规示（12/6）： 颜色： 柏油样便 性状：硬 粪常规示（26/6）： 颜色：褐色 性状：软病史：患者于2013-5-25日收入重症医学科，经过积极救治，患者生命体征基本平稳，贫血.低蛋白血症.血小板减少症.凝血功能障碍基本纠正.患者于2013-5-31转入我科.转入后给予吸氧.心电监护.血氧饱和度监测.消肿.极化液营养细胞.预防肺部感染.双下肢气压治疗防止深静脉血栓.控制降压.补液支持治疗.纠正酸碱平衡紊乱.伤口换药及左跟
16、骨牵引.转入诊断：创伤性休克创伤性休克应激性溃疡应激性溃疡左股骨粗隆骨折左股骨粗隆骨折左股骨下段粉碎性骨折左股骨下段粉碎性骨折第第7.127.12胸椎体压缩性骨折胸椎体压缩性骨折失血性贫血（重度失血性贫血（重度) )血小板减少症血小板减少症低蛋白血症低蛋白血症酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒( (失代偿期）失代偿期）电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 低钾血症低钾血症手术：患者于患者于2013-6-212013-6-21日日16:1016:10在硬膜外麻醉下行左股在硬膜外麻醉下行左股骨多段骨折外固定支架固定，抗菌素骨水泥链珠骨多段骨折外固定支架固定，抗菌素骨水泥链珠埋骨关节置管冲洗
17、术。术程顺利埋骨关节置管冲洗术。术程顺利. .生命体征平稳生命体征平稳. .术术中出血中出血1000ml.1000ml.术中输术中输B B型型RHRH阳性红细胞悬液阳性红细胞悬液4U.4U.血浆血浆400ml400ml患者无不良反应发生患者无不良反应发生. .手术历时手术历时4 4小时小时1515分钟分钟. .术后安返病室。术后安返病室。术后治疗：术后给予吸氧术后治疗：术后给予吸氧. .心电监护心电监护. .血氧饱和度监血氧饱和度监测测. .抗感染抗感染. .预防应激性溃疡预防应激性溃疡. .庆大霉素庆大霉素. .甲硝唑甲硝唑2424小小时维持冲洗时维持冲洗. .补液补液. .支持等对症治疗支
18、持等对症治疗. .P1 1:伤口感染：与机体免疫功能低下创面大有关与机体免疫功能低下创面大有关I 1 1:1.1.密切监测生命体征的变化密切监测生命体征的变化密切监测生命体征的变化密切监测生命体征的变化 2.2.做各项诊疗护理时，做各项诊疗护理时，做各项诊疗护理时，做各项诊疗护理时， 严格无菌操作，防止交叉感染严格无菌操作，防止交叉感染严格无菌操作，防止交叉感染严格无菌操作，防止交叉感染 3.3.补充营养水分维生素，以增强机体抵抗力补充营养水分维生素，以增强机体抵抗力补充营养水分维生素，以增强机体抵抗力补充营养水分维生素，以增强机体抵抗力 4.4.定期查血象合理使用抗生素定期查血象合理使用抗生
19、素定期查血象合理使用抗生素定期查血象合理使用抗生素O1 1：炎症得到控制炎症得到控制炎症得到控制炎症得到控制P2 2:电解质紊乱：与外伤致血钾浓度改变有关与外伤致血钾浓度改变有关I2 2:1.尽量卧床休息.口服葡萄糖电解质液以补充体液的丢失.静脉补充5%-10%葡萄糖盐水及其它相关电解质。鼓励病人摄入清淡流食或半流食.以防止脱水。 2.严密监测电解质变化根据医嘱调整治疗方案O2 2:电解质紊乱纠正P3 3:PH紊乱：与休克与休克. .低渗性脱水有关低渗性脱水有关I3 3: 1. .积极治疗原发病去除能引起酸碱平衡失调的原因积极治疗原发病去除能引起酸碱平衡失调的原因 2.2.对症处理（呼吸性碱中
20、毒）对症处理（呼吸性碱中毒）：应降低病人的通气过度减少：应降低病人的通气过度减少CO2CO2的呼出和丧失的呼出和丧失. .可可吸入含吸入含5% CO25% CO2的氧气的氧气O3 3: PH紊乱得到纠正P4 4：焦虑：与病情不稳定及患者心理素质有关与病情不稳定及患者心理素质有关I4 4： 1 1. . 耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产生焦虑的原因，尽可能消除引起的原因。生焦虑的原因，尽可能消除引起的原因。 2.2.对病人提出的问题，给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护对病人提出的问题，给予明确、有效和积极的
21、信息，建立良好的护患关系，使其积极配合治疗。患关系，使其积极配合治疗。 3.3.向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响，鼓励家庭成向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响，鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的焦虑心理。员参与，共同缓解病人的焦虑心理。 4.4.为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑的人员接触。为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑的人员接触。 5.5.给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑减轻；安全感增加，帮助给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑减轻；安全感增加，帮助其树立战胜疾病的信心。其树立战胜疾病的信心。O4 4：病人安全感增加，焦虑感消失，积
22、极配合治疗护理。病人安全感增加，焦虑感消失，积极配合治疗护理。P5 5：营养低于机体需要量:血红蛋白血红蛋白 100 g/l100 g/lI5 5:1.1.合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时严密观察有无并发症的发生 2.2.遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白血症 3.3.定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随时对症处理O5 5: 血红蛋白恢复正常P6 6：自理能力缺陷:与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关I6 6: 1.1.常用物品置病人床旁易取到的地方。常用物品置病人床旁易取到的地方。 2.2.及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁
23、卫生。及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁卫生。 3.3.协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。 4.4.指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。 5.5.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。动。 O6 6：病人的生活需要得到满足，自理能力逐步恢复。病人的生活需要得到满足，自理能力逐步恢复。P7 7：躯体移动障碍与骨折、制动，体力和耐力与骨折、制动，体力和耐力下降有关。下降有关。I7 7： 1.1.协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等协助病人洗漱
24、、进食、排泄及个人卫生活动等 2.2.告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力并逐渐增加自理能力 3.3.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。体损伤。 4.4.指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。预防关节僵硬或强直。 5.5.指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引起的并发症。起的并发症。 O7 7：病人躯体移动
25、障碍减轻，无并发症发生，无压疮、血栓性静脉病人躯体移动障碍减轻，无并发症发生，无压疮、血栓性静脉炎、便秘等。炎、便秘等。P8：疼痛：与股骨干多段骨折有关与股骨干多段骨折有关I8 8： 1.1.观察记录疼痛性质、部位、程度，起始和持续时间，发观察记录疼痛性质、部位、程度，起始和持续时间，发作规律，伴随症状及诱发因素。作规律，伴随症状及诱发因素。 2.2.减轻或消除疼痛刺激：减轻或消除疼痛刺激：1.1.当伤口有炎症时，配合医生及当伤口有炎症时，配合医生及时换药。时换药。2.2.维持良好的姿势与体位，减轻卧床过久引起不维持良好的姿势与体位，减轻卧床过久引起不适适3.3.翻身时，妥善保护好伤处，避免对
26、伤处过度转动。翻身时，妥善保护好伤处，避免对伤处过度转动。 3.3.教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要时使用镇痛药并观察其疗效和不良反应时使用镇痛药并观察其疗效和不良反应。O8 8：病人的诱发因素消除，应用护理措施后疼痛减轻。病人的诱发因素消除，应用护理措施后疼痛减轻。P9 9：排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关与消化道大量出血、进食减少有关I9 9: 1. 1.观察病人出血量观察病人出血量 2.2.观察粪便的量、性状、排便次数观察粪便的量、性状、排便次数 3 3. .鼓励患者多饮水鼓励患者多饮水. .多吃高热量多吃高热量.
27、.高蛋白高蛋白. .高维生素饮食防止高维生素饮食防止便秘便秘 4.4.保持肛周皮肤卫生保持肛周皮肤卫生O9:排便正常排便正常 P1010:有引流低效的危险：I1010：1.1.妥善固定各引流管道，放置适当位置，避妥善固定各引流管道，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠。免受压、扭曲、折叠。2.2.密切观察引流液的量、性状、颜色。密切观察引流液的量、性状、颜色。3.3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。4.4.准确记录引流量。准确记录引流量。O O10101010：未发生引流低效未发生引流低效P1111：知识缺乏与缺乏相关专业知识有关与缺乏相关专业知识有关I111
28、1：加强相关专业知识的宣教O1111:病人对自己所患疾病有一定认知病人对自己所患疾病有一定认知. .P1212：潜在并发症潜在并发症肺部感染、血栓性静脉炎、关节僵硬、泌尿系肺部感染、血栓性静脉炎、关节僵硬、泌尿系感染感染压疮压疮. .肌肉萎缩肌肉萎缩. .与卧床时间长，机体功能退有关与卧床时间长，机体功能退有关I1212:1.1.预防肺部感染：鼓励扩胸、深呼吸和有效咳嗽预防肺部感染：鼓励扩胸、深呼吸和有效咳嗽 ，以增进肺功能，以增进肺功能，保持口腔清洁，保持室内空气清新，温度适宜。保持口腔清洁，保持室内空气清新，温度适宜。 2.2.预防便秘：饮食平衡，多吃丰富纤维的食物、蔬菜和水果。预防便秘：
29、饮食平衡，多吃丰富纤维的食物、蔬菜和水果。 3.3.预防血栓性静脉炎预防血栓性静脉炎 、关节僵硬：协助肢体活动，每天按摩不能移、关节僵硬：协助肢体活动，每天按摩不能移动的肢体动的肢体2 23 3次，次，TDPTDP理料以促进血液循环，防止血栓形成；理料以促进血液循环，防止血栓形成； 4.4.指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，每天指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，每天CPMCPM功能锻炼二次，功能锻炼二次，预防关节僵硬或强直预防关节僵硬或强直 。 5.5.鼓励患者多饮水防止泌尿系感染鼓励患者多饮水防止泌尿系感染 6.6.加强翻身防止压疮加强翻身防止压疮 7.7.鼓励患者加强双下肢肌肉收缩肌肉萎缩鼓励患者加强双下肢肌肉收缩肌肉萎缩O1212：病人未出现上述并发症病人未出现上述并发症健康宣教v注意适当休息，生活规律，心情愉快，避免 重体力劳动和剧烈运动。v继续给予营养丰富、清淡、易消化饮食，适当增加粗纤维的食物，保持大便通畅。指导病人多食含钙高的食物，如牛奶、海米、虾皮等，以促进骨折愈合。v 避免感冒，室内经常通风换气，保持空气清新。 健康宣教 如骨质疏松症、骨折延迟愈合、关节粘连、关节囊挛缩、关节僵直及肌肉萎缩等。告知患者手术后膝关节应保持中立位，防止旋转。
