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1、癌痛的评估与护理肿瘤科2016年4月31日目录疼痛的定义癌痛的特点和现状癌痛的评估癌痛的护理疼痛的定义疼痛是一种令人疼痛是一种令人不快的感觉不快的感觉和和情绪上的感情绪上的感受受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应 答，是答，是躯体和心理的共同体验。躯体和心理的共同体验。什么是癌痛肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛（7580） 、治疗导致的疼痛（1015） 、与肿瘤无关的疼痛（510）具有急性和慢性疼痛的所有特征癌痛的特点是慢痛，是疾病多样的病因，复杂的病理机制疼痛程度最剧烈预示结局不
2、良，随着肿瘤的进展疼痛加重爆发痛是治疗欠佳的原因之一持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险治疗困难癌痛的影响精神和生理上的折磨加速肿瘤的发展影响睡眠影响睡眠食欲下降食欲下降免疫力下降免疫力下降自杀癌痛的影响“我在癌症里整整挣扎了一年，人间极刑般的苦痛，身心已经摧残到无可摧”这是著名抗癌斗士于娟在她的此生未完成中所留下的文字。当最后一刻来临时，那饱受折磨的心灵，从笔尖流淌而出时，竟有一丝终将解脱的喜悦。 基基 本本 情情 况况全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 根据2013年中国肿瘤年报，我国肿瘤的
3、发病率为285.91/10万，平均每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤，这也就意味着，中国的癌症患者人数已攀升至362万，每年癌症死亡人数超过140万。 基基 本本 情情 况况忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、自行减量、自行停药、拒绝加量、要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良现现 状状吗啡吗啡 成瘾？副反应？怎么办？成瘾？副反应？怎么办？现在吃以后会不会不管用了现在吃以后会不会不管用了治原发病要紧，再疼都可以忍受患者对疼痛的认识患者对疼痛的认识和和对疼痛治疗的态度对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况患者报告疼痛情况患者遵医嘱用止痛药情况患者遵医嘱用止痛药情况遵医嘱用药遵医嘱用药不遵医嘱用药不遵医嘱用药54
4、%54%46%46%癌痛控制不理想的两大问题：评估不足，不能早期镇痛！ 癌症疼痛治疗原理与实践癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris剂量不足！对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：临床癌症疼痛治疗学根本护士疼痛知识缺乏美国：美国：1236名护士疼痛知识问卷正确率是名护士疼痛知识问卷正确率是56% 台湾：台湾：1900名护士疼痛知识问卷正确率是名护士疼痛知识问卷正确率是50.5%中国：武汉市中国：武汉市411名护士疼痛知识问卷的正名护士疼痛知识问卷的正确率仅为确率仅为38.9% 规范化的癌痛治疗，最规范化的癌痛治疗，最关键的一步：关键的一步： 准
5、确的癌痛评估准确的癌痛评估疼痛很无奈！疼痛很无奈！ 评估发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰如果我们不能恰当地评估疼痛，当地评估疼痛，我们将永不能恰我们将永不能恰当地治疗疼痛。当地治疗疼痛。疼痛评估对象对所有病人进行疼痛筛查对发现存在疼痛的病人进行进一步评估 疼痛评估时机（频率）疼痛作为第五项生命体征评估发生疼痛随时评估镇痛措施后（肌注30分钟、口服60分钟）再评估疼痛评分4分以上30分钟评估一次；疼痛评分3分，或接受疼痛治疗，至少每24小时评估一次（清醒状态
6、） 疼痛评估的内容部位部位性质性质程度程度伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查发作及持续时间发作及持续时间疼痛评估要点疼痛评估要点部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。也可使用身体图表为指导。疼痛评估的内容部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛） 刀割样（刺痛）刀割样（刺痛）
7、绞痛绞痛 抽搐痛抽搐痛 烧灼痛烧灼痛 麻痛麻痛 撕裂痛撕裂痛闷痛或压榨性疼痛闷痛或压榨性疼痛 疼痛评估的内容部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。附附:疼痛分级疼痛分级-WHO 对疼痛程度的评估采用评估对疼痛程度的评估采用评估工具工具 疼痛评估的内容部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间疼痛发作疼痛发作: 急缓急缓 时间时间: 开始的时间、持续时间、有无规律性等开始的时间、持续时间、有无规律性等疼痛评估的内容影响因素影响因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状体格检查体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症
8、表现；局部有无红、肿、热、痛的炎症表现； 有无肢体的功能障碍；有无肢体的功能障碍； 腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱； 头痛是否有脑膜刺激症表现；头痛是否有脑膜刺激症表现； 有无生命体征变化等。有无生命体征变化等。 疼痛评估的内容影响因素影响因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状体格检查体格检查疼痛常与季节、时辰、天气、活动、疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关月经、性别、年龄以及职业、工种等有关疼痛评估的内容体格检查体格检查诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状影响因素影响因素潮、湿、凉的环境中潮、湿、凉的环境中激动、
9、咳嗽、大便、憋气时激动、咳嗽、大便、憋气时 疼痛评估的内容影响因素影响因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状体格检查体格检查意识、血压、意识、血压、表情、体位、表情、体位、姿势、运动功能、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结发育、营养、皮肤、淋巴结 疼痛评估的内容体格检查体格检查影响因素影响因素诱发因素诱发因素镇痛效果镇痛效果生命体征、面部表情、活动、睡眠、饮食疼痛评分方法 主观评估法主观评估法视觉模拟评分法视觉模拟评分法语言评分法语言评分法Prince-Henry评分法评分法数字评分法数字评分法面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表“长海痛尺长海痛尺”评估法评估法 客观测定法客观测定法行为评估法
10、行为评估法CRIES评分法（评分法（1岁岁)FLACC评估法评估法(03岁岁)CHOEPS评分法评分法(47岁岁)行为数字评估量表行为数字评估量表生理指标评估法生理指标评估法1 1 0 0 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 89 9 1010 疼痛影响疼痛影响睡眠睡眠剧痛剧痛-数字评分法NRS无痛无痛无法入睡轻度中度重度轻度轻度: :疼痛可以忍受，睡眠不受干扰疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度中度: :疼痛明显，要求服用止痛剂疼痛明显，要求服用止痛剂重度重度: :疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位紊乱或被动体位主诉疼
11、痛程度分级法（VRS）睡眠疼痛的标志可忍受的疼痛，能正常生活，可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰睡眠不受干扰持续的疼痛，持续的疼痛，睡眠受干扰睡眠受干扰，要求使用镇痛药，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰睡眠严重受到干扰，必须使用，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位轻轻中中重重无无 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛0 02 26 64 48 81010u7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估Wong-Baker 面部表情量表镇镇 痛痛WHO三阶梯镇痛方案疼痛消失疼痛消失重度重度 非阿片类药物非阿片类
12、药物 辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物中度中度轻度轻度WHOWHO三阶梯止痛原则：三阶梯止痛原则：口服、口服、按时、按阶梯、个体化按时、按阶梯、个体化和和注意具体细节注意具体细节0-30-3扑热息痛扑热息痛非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药4-64-67-107-10强痛定强痛定曲马多曲马多氨酚羟考酮氨酚羟考酮吗啡吗啡羟考酮羟考酮芬太尼芬太尼012C无哭声大,可安慰不易被安慰RO2无需FiO230%I如常HRBP20%E正常痛苦呻吟S无间断入睡始终清醒行为评估行为评估-CRIES评
13、分法评分法（1岁岁)Cry、Requires O2 Saturation、 Increased vital signs、expression、Sleeplessness行为评估行为评估- FLACC评估法评估法(03岁岁)行为评估行为评估-CHOEPS评分法评分法(47岁岁) score 0 1 2 3哭闹无呻吟/哽咽尖叫面部表情 微笑镇静痛苦/扭曲语言表达 无痛不表达/抱怨诉痛躯体放松紧张/颤抖伤口触摸无特殊触摸/按压肌紧张腿部活动正常踢腿/屈曲屈曲/肌紧张评估原则常规原则量化原则全面原则动态原则常规评估主动询问主动询问常规评估常规评估鉴别爆发痛的原因鉴别爆发痛的原因（病理性骨折、脑转移、肠
14、梗阻病理性骨折、脑转移、肠梗阻）全面评估原则疼痛原因及类型疼痛发作情况心理及精神家庭社会支持既往史动态评估原则爆发性疼痛发作情况疼痛程度性质变化疼痛减轻或加重因素止痛治疗不良反应适用于具有交流能力的患者视觉模拟评分法视觉模拟评分法数字评分法数字评分法 脸谱法脸谱法 词语描述法词语描述法 基于个体需求基于个体需求在整个住院过程中在整个住院过程中使用同一种工具使用同一种工具量化评估主观评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小
15、时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标实施实施实施实施镇痛镇痛镇痛镇痛癌痛患者的护理流程Title 评估评估评估评估观察观察观察观察记录记录记录记录健康健康健康健康教育教育教育教育随访随访随访随访流程图非药物：1.2. 选择舒适体位3. 3. 分散注意力分散注意力4. 4. 物理疗法物理疗法药物：药物：运用运用“ “三级止痛阶梯三级止痛阶梯” ”原则使用止痛药物原则使用止痛药物 基本原则：1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节。心理支持心理支持心理支持心理支持实施镇痛阿片类药物发放流程阿片类药物发放
16、流程包药机护士扫描药物条形码护士扫描条形码，执行医嘱临床医生开具麻醉处方医嘱书写麻醉处方药师审核麻醉处方医嘱打印药品发放条形码保险柜包药机静脉药物配置中心艾隆 智能存取系统针 剂口 服积极积极采取促进患者舒适采取促进患者舒适的措施的措施健康健康教育教育护理护理基础护理基础护理护理护理心理护理心理护理建立信赖关系，营造舒适环境及氛围尊重病人对疼痛反应减轻心理压力减轻心理压力有节律按摩有节律按摩心理暗示：心理暗示：言语言语暗示、药物暗示、药物暗示、镇静情绪暗示、镇静情绪分散注意力分散注意力参加活动参加活动音乐音乐松弛法松弛法想象想象护理护理心理护理心理护理护护 理理-指导患者正确用药（途径）直肠给
17、药直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者选择正确的给药途径选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的途径的80%80%经皮肤给药经皮肤给药：适用于患者不能口：适用于患者不能口服的情况下服的情况下-指导患者正确用药（注意事项）护护 理理u口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎。u按时给药是持续缓解癌痛的前提。u皮肤贴剂贴于平坦处。u提高用药的依从性。u及时处
18、理爆发痛。u正确应对毒副作用。u教育患者接受预防便秘治疗。护护 理理-减轻药物副作用 1. 便秘中晚期癌症患者常见的症状。中晚期癌症患者常见的症状。长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状。长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状。除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因。外引起便秘的其他原因。应用阿片类药物的同时，使用缓泻剂预防便秘。应用阿片类药物的同时，使用缓泻剂预防便秘。多进食高纤维含量食物。多进食高纤维含量食物。护护 理理-减轻药物副作用 2. 恶心、呕吐应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可应用阿片类药物初期或增加剂量时，有
19、些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般3-73-7天可天可减轻和缓解。减轻和缓解。恶心、呕吐时，除常规的护理措施外，可合用止恶心、呕吐时，除常规的护理措施外，可合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人。病人。护护 理理-减轻药物副作用 3. 过度镇静n表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡n原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现（若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量）n预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整预防：初次用药剂量不
20、宜过高，规范进行剂量调整n治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加 给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径，给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径， 必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg100-200mg口服，口服，Q6hQ6hn护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导护护 理理-减轻药物副作用 4. 尿潴留n发生率低于发生率低于5%5%n预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿n处理方法：处理方法： 诱导自行排尿诱导自行排尿 一
21、次性导尿后嘱定时排尿一次性导尿后嘱定时排尿护护 理理-减轻药物副作用 5.呼吸抑制一般可耐受一般可耐受偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制谨慎使用拮抗剂谨慎使用拮抗剂纳络酮纳络酮当呼吸次数当呼吸次数8 8 次次/ /分时，静脉缓慢推注纳络酮分时，静脉缓慢推注纳络酮 （纳络酮（纳络酮0.4mg+10ml0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）生理盐水，静脉慢推）健康教育患者及家属宣教疼痛是可以缓解，不要忍痛主动描述疼痛程度，学会使用疼痛评估工具按时服药，不可擅自停药或增、减用药量及
22、频次健康宣教药物的不良反应，告知预防措施阿片类药物成瘾罕见，可长期及重复用药药物在家中需妥善保管定期复诊及随访健康教育健康教育宣传栏宣传栏健康教育健康教育手册手册工休会、联谊会工休会、联谊会护士讲座、患者交流护士讲座、患者交流个体化床旁宣教个体化床旁宣教出院指导帮助病人帮助病人从医院的疼痛治疗顺利过渡从医院的疼痛治疗顺利过渡到家里到家里消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顾虑出院的顾虑交给病人一份书面的疼痛治疗计划交给病人一份书面的疼痛治疗计划包括：服用的具体药物、用法、 可能发生的副作用及如何预防， 疼痛控制不理想时应如何咨询等随访建立随访信息（双向信息）使用镇痛药物的患者至少每周随访一次（关注中重度疼痛患者）使用疼痛治疗日记谢 谢
