病历质量缺陷及质病历质量缺陷及质控活动情况通报控活动情况通报 一级缺陷一级缺陷n n首次病程记录首次病程记录：：n n1 1、病例特点、诊断、诊断依据、鉴别、病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断，重点不突出，语言不精练，直诊断，重点不突出，语言不精练，直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历n n2 2、缺病情评估描述，或没有按照院发、缺病情评估描述，或没有按照院发文件要求执行文件要求执行 n n诊疗计划诊疗计划: :n n （（1 1）缺根据疾病特点选择具体辅助）缺根据疾病特点选择具体辅助检查项检查项 目、药物治疗较为详细的原目、药物治疗较为详细的原则、根据专科特点制定的特殊诊疗计则、根据专科特点制定的特殊诊疗计划及措施，划及措施，n n （（2 2）缺饮食、体位等以及患者特别）缺饮食、体位等以及患者特别需要注意及观察事项，需要注意及观察事项，n n （（3 3）缺护理计划及相应的心理护理）缺护理计划及相应的心理护理描述，描述， n n （（4 4）缺围手术期处置计划及可能出）缺围手术期处置计划及可能出现的并发症的处置方案等现的并发症的处置方案等 n n三级医师查房记录三级医师查房记录：：n n1、、主（副）主任医师查房记录主（副）主任医师查房记录：缺病：缺病因及病情的分析，相应的鉴别诊断不因及病情的分析，相应的鉴别诊断不全面，诊疗计划补充缺或不全面，缺全面，诊疗计划补充缺或不全面，缺本专科较为前沿进展描述本专科较为前沿进展描述n n2、、主治医师查房记录主治医师查房记录：缺病史、体征：缺病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断的分析，患的补充，诊断及鉴别诊断的分析，患者会诊、转院、转科等治疗效果的分者会诊、转院、转科等治疗效果的分析析 n n3、、住院医师查房记录住院医师查房记录：缺当日治疗、：缺当日治疗、检查、医嘱更改的记录，缺辅助检查检查、医嘱更改的记录，缺辅助检查结果（专科辅助检查、大型检查阳性结果（专科辅助检查、大型检查阳性结果、异常检验报告、危急值等）分结果、异常检验报告、危急值等）分析、提出进一步检查或治疗的记录，析、提出进一步检查或治疗的记录，缺病情变化、诊断、治疗上的困难记缺病情变化、诊断、治疗上的困难记录等录等 二级缺陷二级缺陷n n重点病程记录重点病程记录：：n n患者入院患者入院4848小时内无主治医师及以上小时内无主治医师及以上人员查房记录；人员查房记录；n n危重病人缺副主任医师及以上人员查危重病人缺副主任医师及以上人员查房记录；房记录；n n输血治疗无记录或缺输血前检查；输血治疗无记录或缺输血前检查；n n重要诊疗措施变更（包括医嘱）未记重要诊疗措施变更（包括医嘱）未记录；录； n n病程录中无主治医师及以上人员的诊病程录中无主治医师及以上人员的诊疗方案或手术方案疗方案或手术方案; ;n n病人出院前病人出院前2424小时内无主治或以上医小时内无主治或以上医师有关能否出院评估的病程记录；师有关能否出院评估的病程记录；n n术前一天无参与手术者查房记录；术前一天无参与手术者查房记录；n n病理报告结果无记录病理报告结果无记录 三级缺陷三级缺陷n n主诉主诉：冗长、描述欠缺，不能导致第：冗长、描述欠缺，不能导致第一诊断一诊断n n现病史现病史：不能与主诉紧密结合，发病：不能与主诉紧密结合，发病时间、原因、诱因记述不清，主要病时间、原因、诱因记述不清，主要病史症状与其发展变化过程描述不清，史症状与其发展变化过程描述不清，缺有关鉴别诊断的重要阳性症状、体缺有关鉴别诊断的重要阳性症状、体征征 n n既往史既往史：缺输血史；疾病史、输血史：缺输血史；疾病史、输血史纪录简单纪录简单n n个人史个人史：缺疫地、疫区、有毒物质接：缺疫地、疫区、有毒物质接触史，生活嗜好，触史，生活嗜好，n n婚育史婚育史：缺结婚年龄，配偶健康状况，：缺结婚年龄，配偶健康状况，是否近亲结婚，是否近亲结婚， n n月经史月经史：缺月经情况描述，生育情况：缺月经情况描述，生育情况描述；只描述描述；只描述““已婚已育已婚已育””n n家族史家族史：缺父母、兄弟、姐妹、子女：缺父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，是否患有与患者一样的疾健康状况，是否患有与患者一样的疾病，家族性遗传性疾病描述，家族性病，家族性遗传性疾病描述，家族性传染病史描述传染病史描述n n诊断诊断：无初步诊断、入院诊断及日期，：无初步诊断、入院诊断及日期，无医师签名；诊断不合理、依据不充无医师签名；诊断不合理、依据不充分，遗漏次要诊断分，遗漏次要诊断 ；诊断名称不规范；诊断名称不规范 质控小组人员组成质控小组人员组成n n组长：科主任组长：科主任n n成员：住院总、质控医师、护士长、质控成员：住院总、质控医师、护士长、质控护士、感染监控医师、感染监控护士护士、感染监控医师、感染监控护士n n质控小组每周与科务会同时开展活动，内质控小组每周与科务会同时开展活动，内容简单记录在《科务会记录本》，详细内容简单记录在《科务会记录本》，详细内容记录在《质量与安全记录本》容记录在《质量与安全记录本》n n职能部门考核：职能部门考核：1 1、质控科考核质量与安全、质控科考核质量与安全小组开展的活动及所监管的职能部分；小组开展的活动及所监管的职能部分；2 2、、相关职能部门检查考核所监管的职能部分相关职能部门检查考核所监管的职能部分（医务科、病案科、药械科、输血科、护（医务科、病案科、药械科、输血科、护理部、院感科等）理部、院感科等） n n科主任是科室质量与安全管理第一责科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
及持续改进相关任务n n科室副主任是质控员，大力协助科主科室副主任是质控员，大力协助科主任落实质控活动正常进行，负责记录任落实质控活动正常进行，负责记录《质量与安全活动记录本》《质量与安全活动记录本》 n n科主任、副主任、护士长、住院总、科主任、副主任、护士长、住院总、科秘书等组成管理团队，通过质控小科秘书等组成管理团队，通过质控小组活动平台，全面管控科室医疗、护组活动平台，全面管控科室医疗、护理质量 活动内容及要求活动内容及要求n n一、活动时间：一、活动时间：n n 与科务会同时进行与科务会同时进行n n二、活动内容：二、活动内容：n n 1 1、医院近期出台的有关医疗方面的文、医院近期出台的有关医疗方面的文件及院务会纪要要求当前完成工作情况；件及院务会纪要要求当前完成工作情况；n n 2 2、本科室自查中出现的问题（重点自、本科室自查中出现的问题（重点自查质控小组活动查质控小组活动2424项内容）项内容）n n 3 3、相关职能部门反馈存在的缺陷、相关职能部门反馈存在的缺陷n n 制定针对性整改措施，落实的个人，督制定针对性整改措施，落实的个人，督促整改促整改 n n 制定针对性整改措施，落实的个人，制定针对性整改措施，落实的个人，督促整改督促整改n n三、记录要求：三、记录要求：n n质控活动内容简单的记录在《科务会质控活动内容简单的记录在《科务会记录本》，详细内容记录在《医疗质记录本》，详细内容记录在《医疗质量与安全活动记录本》量与安全活动记录本》 n n科室质量教育：科室质量教育：n n每月对科室质量与安全进行检查（质每月对科室质量与安全进行检查（质控小组活动内容等），召开会议对相控小组活动内容等），召开会议对相关控制指标及医疗护理缺陷进行评价关控制指标及医疗护理缺陷进行评价分析，提出整改意见并在全科进行通分析，提出整改意见并在全科进行通报、教育报、教育n n通过各医疗与安全控制指标，能够体通过各医疗与安全控制指标，能够体现持续改进和提高现持续改进和提高 。
质控质控2424项内容项内容质控质控2424项内容：项内容：n n1 1、诊疗常规的实用性、有效性、前瞻、诊疗常规的实用性、有效性、前瞻性检查及评价性检查及评价n n2 2、临床路径、单病种管理、临床路径、单病种管理n n3 3、危急值管理、危急值管理n n4 4、科室申请单、报告单检查、科室申请单、报告单检查 n n5 5、重要医嘱更改、大型检查适应症异、重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录常辅助检查结果分析记录 n n6 6、分析评价大型设备检查阳性率（、分析评价大型设备检查阳性率（CTCT、、MRTMRT、、DRDR、、DSA DSA 、、CTA CTA 、、ECTECT等）等） n n7 7、医疗核心制度管理、医疗核心制度管理n n8 8、各项记录本规范书写、各项记录本规范书写n n9 9、住院超过、住院超过3030天患者管理天患者管理 n n1010、手术分级管理（手术权限动态管、手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理理、大手术上报、围手术期管理 ））n n1111、重点病人、重点病种管理、重点病人、重点病种管理n n1212、危重病人管理、危重病人管理n n1313、新技术、新项目管理、新技术、新项目管理n n1414、手术病人安全管理（手术病情评、手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）症及预防措施） n n1515、手术质量评价（按《安徽省三级、手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则综合医院评审标准细则20122012年版》年版》P107---4.6.8.2P107---4.6.8.2进行评价）进行评价）n n1616、医疗安全管理、医疗安全管理n n1717、病情评估制度、病情评估制度 n n1818、医师分级管理、医师分级管理 n n1919、患者拟归档病历及病历内涵质量、患者拟归档病历及病历内涵质量检查及评价检查及评价 n n20、合理用药及抗生素使用管控、合理用药及抗生素使用管控n n21、、ⅠⅠ类切口抗菌药物使用管控类切口抗菌药物使用管控n n22、输血质量管理、输血质量管理n n23、护理管理、护理管理n n24、医院感染管理、医院感染管理 二、质控活动存在的问题二、质控活动存在的问题n n《质量与安全活动记录》本非质控员质量与安全活动记录》本非质控员本人管理，安排他人管理书写本人管理，安排他人管理书写n n科室年度质控方案照抄印在《质量与科室年度质控方案照抄印在《质量与安全活动记录》中的医院质控方案安全活动记录》中的医院质控方案n n年度质控计划照抄质控活动年度质控计划照抄质控活动2424项内容，项内容，无具体落实的计划无具体落实的计划 n n《质量与安全记录本》缺质控小组活《质量与安全记录本》缺质控小组活动时间、地点、参加人员、主持人、动时间、地点、参加人员、主持人、签名等或周质控活动参加人员未亲自签名等或周质控活动参加人员未亲自签名签名 n n月质控活动内容、项目不全月质控活动内容、项目不全n n质控指标能够量化的未具体量化填写质控指标能够量化的未具体量化填写 n n月度对存在的问题分析、评估、制定月度对存在的问题分析、评估、制定的整改措施不具体的整改措施不具体; ; 比如比如: :未责任到人、未责任到人、未限定时间整等未限定时间整等n n整改措施未体现运用管理技能，未能整改措施未体现运用管理技能，未能体现持续改进体现持续改进 建议整改措施建议整改措施n n质控活动质控活动：：n n开会活动（每周一次），责任人：科开会活动（每周一次），责任人：科主任或质控员主任或质控员n n参会人员亲自签名参会人员亲自签名n n填写《质量与安全管理记录本》，责填写《质量与安全管理记录本》，责任人：质控员任人：质控员n n年度质控方案、计划，内容详细，针年度质控方案、计划，内容详细，针对本专科制定对本专科制定n n月度计划杜绝连续月度计划杜绝连续2-32-3个月内容重复个月内容重复 n n病历管理：病历管理：n n机构组织机构组织 建立三级病历质量管理体系。
建立三级病历质量管理体系n n第一级第一级：科室各诊疗小组负责本小组：科室各诊疗小组负责本小组病历病历 质量全面管理质量全面管理n n第二级第二级：各科室成立病历质量管理组：各科室成立病历质量管理组（质控小组），科主任任组长（质控小组），科主任任组长n n第三级第三级：医务部负责对病历质量管理：医务部负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩各环节的监督执行及公示奖惩 n n科室各诊疗组小组对本小组所有病历科室各诊疗组小组对本小组所有病历进行检查；由诊疗组长负责、科主任进行检查；由诊疗组长负责、科主任监督n n科室病历质量管理组（质控小组）指科室病历质量管理组（质控小组）指定高年资医师为质检医师，负责所有定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字；由科主任出科病历的质量审查签字；由科主任负责 n n病历质量管理病历质量管理是医院质量管理的一个是医院质量管理的一个重要内容，病历质量的优劣，直接或重要内容，病历质量的优劣，直接或间接的反映着医院医疗、教学水平的间接的反映着医院医疗、教学水平的高低；如何加强病历质量的管理，促高低；如何加强病历质量的管理，促进医院管理、医疗质量水平提升；因进医院管理、医疗质量水平提升；因此加强对病历质量管理的认识，不断此加强对病历质量管理的认识，不断健全医院病历质量管理水平是医疗工健全医院病历质量管理水平是医疗工作中的重中之重。
作中的重中之重 谢 谢！ 。