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1、股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折内固定内固定Ward三角三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。ward三角股骨距Singh指数股骨近端的机械强度分级股骨近端的机械强度分级(1）6级；（级；（2）5级；（级；（3）4级；（级；（4）3级；（级；（5）2级（级（6）1级级分型分型lBoyd and Griffins classification(1949)lEvans classification （1949）lRamadie
2、rsclassification(1956)lDecoulx&Lavardesclassification(1969)lEndersclassification(1970)lTronzosclassification(1973)lEvans-Jensens classification (1975)lDeburgesclassification(1976)lBriotsclassification(1980)lAO classification (1981) 解剖学描述解剖学描述 ：Evans; Ramadier; Decoulx and Lavarde. 提示预后：提示预后：Tronzo;
3、Ender; Evans-Jensens classification. AOBoyd and Griffins 分型分型包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5cm的所有骨折。型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21)。型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊类型骨折-转子间前后线型骨折，正位片上出现类似型的前后线性转子间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上另外骨折可被发现(占36)。Boyd and Griffins 分型分型型：基本属于
4、转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28)。型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定。(占15)比较简单的分型，使用较少Evans分型定义了稳定骨折与不稳定骨折。分类分类描述描述第一类第一类骨折线顺粗隆间走向骨折线顺粗隆间走向I型型 ：二块型骨折，无移位，稳定：二块型骨折，无移位，稳定II型型 ：三块型骨折，小粗隆骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着，复位后稳定：三块型骨折，小粗隆骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着
5、，复位后稳定III型：三块型骨折，小粗隆骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定型：三块型骨折，小粗隆骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定IV型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定第二类第二类骨折线反粗隆间走向骨折线反粗隆间走向V型：反斜型骨折（型：反斜型骨折（reverse obliquity pattern），内在不稳定），内在不稳定Evans-Jensen分型Jensen对于对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定
6、而分为五型。与位后骨折是否稳定而分为五型。与Evans比去除了反转子间型，比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。定义为不稳定骨折。型：型：2骨折片段，骨折无移位。骨折片段，骨折无移位。型：型：2骨折片段，骨折有移位。骨折片段，骨折有移位。型：型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。型：型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。型：型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支
7、持，为骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为型和型和型的结合。型的结合。AO分型分型A1型型：经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型型：经转子的粉碎骨折，内侧皮质在2个平面上骨折，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型型：反转子间骨折，外侧皮质也有骨折。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型分型通常A1.1到A2.1被认为是稳定，A2.2到A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时
8、在内固定物的选择方面也可出建议。手术治疗目的手术治疗目的获得坚强而稳定的内固定，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，允许患者在短时间内即可下床活动，至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。治疗方法治疗方法影响内固定系统强度的因素：1、Bonequality骨的质量2、Fragmentgeometry骨折块几何形状3、Thequalityofreduction复位情况4、Thechoiceofimplant内置物的选择5、Theplacementoftheimplant内置物的植入位置治疗方法治疗方法1.外固定2.内固定1.DHS2.DCS3.
9、Gamma钉4.PFN5.PFNA6.PCCP7.InterTan外固定支架外固定支架v毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。术术 后后治疗方法内置物的植入位置内置物的植入位置选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要内固定物应该位于股骨头颈的中央或稍偏下方股骨头颈的前上方为骨质最差的部位内置物的植入位置内置物的植入位置l股骨头颈中央或稍偏下方l避免置于后上方内固定物的设计理想器械的设计应该具有以下优点：v1、更坚强稳定的固定，以利于早起负
10、重功能锻炼；v2、更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症；v3、更容易的植入技术；v4、加压技术，促进骨折更快愈合；v5、可微创操作，以减少手术期间并发症；v6、费用低廉。内固定物的选择近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为以下几类：简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN等。人工关节置换。内固定物的选择髓内？髓内？髓内？髓内？髓外？髓外？髓外？髓外？治疗方法？动力加压螺钉v动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压
11、髋螺钉，它是Pohl于1951年设计，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。DHSDynamicHipScrew动力髋螺钉动力髋螺钉以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。拉力螺钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧钢板改为带套筒钢板，粗螺钉可在套筒上滑动。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静静力加压力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压动力加压作用，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉
12、远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。DHSv主要特点为：v(1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；v(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；v(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。DHS缺点：（1）存在相对不稳定，抗旋转能力弱；（2）用于骨质疏松患者有一定螺钉切除率，尤其是当拉力螺钉位置偏上时；（3）因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用与逆转子骨折。（4）创伤大，出血多。DHSv适应症：vA1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准；vA2.1、A2.2型可选用DHS；A2.3
13、型粉碎性骨折，尤其是合并大转子部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用髓内固定。v失败病例3这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，应该使用髓内钉中心位固定。v失败病例4：本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。DHSvDHS失败原因：v1、不适合的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折；v2、复位较差，操作失误；v3、骨质疏松，负重过早；DHS应对措施：v合理的病例选
14、择；v加强型的DHS设计，如DHS+TSP，MSP；v使用骨水泥加强螺钉把持力；v尽可能小的TAD值；v术后指导锻炼。DHS+TSP（trochanteric stabilization plate即股骨转子即股骨转子稳定钢板）稳定钢板）v适用于大转子粉碎性股骨转子间骨折，手术切口在DHS手术切口向上延长，充分显露大转子，股骨颈拉力螺钉固定后，大转子复位，行螺钉或钢丝捆扎TSP钢板固定大转子，TSP钢板下端与DHS套筒钢板一起用加压螺钉固定于股骨上。vMSP针对伴有严重转子下骨折的转子间骨折，Medoff对标准的髋加压螺钉进行改进：套筒内仍使用传统的近端螺钉，侧方钢板改由远、近两部分组成，套筒
15、及近端钢板可在远端钢板的滑槽中滑动。远端钢板用斜形打入的螺钉固定在股骨上。Baumgaertner提出提出TAD（Tip-Apex Distance）即尖顶距，是内固定物稳定性的一个重要指标。即尖顶距，是内固定物稳定性的一个重要指标。正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离经校正放大率后，两数值之和。尖顶距（尖顶距（TAD）计算公式（）计算公式（无校正）：无校正）： TAD=(XapDtrueDap)+(XlatDtrueDlat) 螺钉脱落的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量
16、TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。CUTOUT不对称放置的螺钉导致的扭力不对称放置的螺钉导致的扭力T Tx xTxTx瞬间扭力Tx=F*x力臂x股骨头侧位观顶面观HipforceFHipforceFDCSDynamiccondylarscrew动力髁螺钉DCSDCS倒打l普及，效果确切，便宜。主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定，适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种良好的手术方法。优点：1、动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后在分散到各螺钉上，应力分散，固定牢固。2、骨折
17、处螺钉数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。l相比其他内固定物，优点不多，临床文献报道较少。DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折倒打LISS钢板lessinvasivestabilizationsystem微创稳定系统倒打倒打LISS钢板钢板v骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用；v利用桥接及微创技术；v桥接方式对闭合复位技术要求高；v适合的病人也适合用其他手术方式，如髓内固定及关节置换，限制了LISS的使用。解剖型锁定板解剖型锁定板解剖型锁定板v解剖性LCP用于转子间骨折有扩大趋势。v文献报道较少，效果不确切。v相对于DHS及PCCP，LCP同属随外固定，但没
18、有滑动加压作用，故不具优势。v相对于倒打LISS，LCP没有MIPO植入且没有利用桥接原理。v作为一个牢固的内固定物，在巨大负荷下，可能会出现骨头松动或钢板松动断裂。PCCPPercutaneouscompressionplate经皮加压钢板v微创方法与DHS比较：v头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小，TAD也有显著意义的减少。v微创植入方法，出血少创伤小。v具有DHS其他的优点。PCCPv手术时间短；v放射投照时间减少；v术后失败率及再手术率减少；v术中失血少，输血需求小；v大部分文献认为PCCP优于DHS；v有文献认为，对于不稳定骨折PCCP与PFN同样具有优势；vPCCP具有成为治疗
19、转子间骨折金标准的潜力。1.Gamma钉2.PFN3.PFNA（2）4.InterTan髓内固定系统髓内固定系统髓内固定系统髓内固定系统v对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。v对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。ddm = F x d m = F x d 髓外固定比髓内固定承受更大的力量髓外固定比髓内固定承受更大的力量zxFxFzFxFyFzFyyxyzFx:轴向力Fz:弯曲力FyxrHead:扭力内固定必须抵抗的力量内固定必须抵抗的力量: :Gamma钉v1990年Grosse等首先报道应用股骨转子
20、周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨转子间骨折。Gamma钉vGamma钉形如，由三部分组成，近端头颈加压螺钉，弯曲10短髓内钉及远端两枚锁定钉。近端粗螺钉插入股骨头颈处，并带滑动槽，与形髓针成130角锁死在髓针近端孔，并可随意回缩加压。Gamma钉缺点：1.抗旋转能力差。2.应力集中3.股骨头坏死的发生及并发症率高。4.抗旋转差，容易切出。5.扩髓。vGamma-3：适合亚洲人解剖的Gamma钉（近端15.5mm，远端10mm，拉力螺钉10.5mm）。主钉近端外翻角为4，钉体为中空结构，末端为圆锥形，有利于钉体插入及骨折对位。PFNProximalFemoralNail股骨近端髓内钉尾
21、帽尾帽近端直径近端直径17mm6.5mm自攻型髋螺钉自攻型髋螺钉11mm自攻型股骨颈螺钉自攻型股骨颈螺钉颈干角颈干角125/130/135解剖型外翻解剖型外翻6成角成角远端静态交锁孔远端静态交锁孔远端动态交锁孔远端动态交锁孔可屈性远端设计可屈性远端设计PFNSimmermache等介绍AO/ASIF系统对Gamma钉的改良，设计特点包括v减小直径，不必扩髓，维持有效固定，又减少局部血液循环破坏。v髓内钉外翻角6，利于髓内钉顺利插入股骨近端髓腔。v上端可置入2枚螺钉进入股骨头，钻孔时骨热坏死轻，且偏心性入针又显著减少了钻孔、扩孔时引起的股骨颈异常旋转，相对于DHS,Gamma钉的粗大股骨颈螺钉，
22、其影响股骨头坏死的手术因素降低。v髓钉槽式孔（椭圆形）设计，允许纵向滑动，对稳定骨折促进骨断端加压避免骨断端旋转移位。v尾端细加长，减少钉的应力集中，减少髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂可能。PFNv缺点：辐射量大，手术器械昂贵，对医生技术要求较高PFNv“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头PFN在骨质疏松时，可用骨水泥增强。PFN适应症：v适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折。但不能用于股骨头和颈的骨折。另外，以下几种情况不宜选用PFN作为内固定物：牵引闭合复位不佳，
23、特别是前倾角复位不理想；骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股骨前弯较大者；纵行骨折线位于髓内钉的入点处，插入髓内钉易使骨折分离。PFNAproximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉是新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.PFNAv是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.PFNA主钉长度有四种型号：标准型240mm短型200mm超
24、短型170mm加长型300mm340mm380mm420mmPFNA和PFN系统的区别：PFNA是新改进的PFN系统,一方面继承了原PFN的优点,生物力学特点相同,另一方面在具体设计上有所创新,令固定更有效、操作更简单。相对于PFN,PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定,未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,对骨质起填压作用,刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4159mm),确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力,打入刀片时可明显感觉到填压的过程,在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后,刀片不能旋转,与骨质锚合紧密,不易松动退出,PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋
25、转和稳定支撑,其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高,更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者,对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用,更有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片,适用于股骨颈细的患者,操作简单易行。PFNAv主钉改进：v主钉设计为空心，置入方便。PFN的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。v主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的
26、发生率。PFNA螺旋刀片v同时具有抗旋转和成角稳定。v刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。v生物力学实验证明可提高抗切出能力。v与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。粉红色为适应范围粉红色为适应范围PFNA适应症：v适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。vPFNA：经转子骨折（31-A1和31-A2）反转子间骨折（31-A3）股骨颈基底部骨折高位转子下骨折v加长型PFNA：低位转子下骨折转子部合并股骨干骨折病理性骨折仍有一定的并发症发生率
27、，如股骨头传出，因而无法取代其他内固定。PFNAv一项多中心前瞻性研究介绍了PFNA带孔螺旋刀片，用于骨质疏松的股骨转子间骨折，可明显提高把持力，该研究中59例平均84.5岁的骨折无一例出现切出、穿出，4个月均达骨性愈合。C.Kammerlander.et.,StandardisedcementaugmentationofthePFNAusingaperforatedblade:Anewtechniqueandpreliminaryclinicalresults.Aprospectivemulticentretrial,Injury,December2011,Volume42Issue12Pa
28、ges1484-1490.PFNATFNvTrochantericFixationNail(股骨内固定钉)，髓内钉的设计与PFNA并无不同，仅旋转刀片的锁定设计稍有差异。TFNvTFN与PFNA主要的差别有两点：1、螺旋刀片的尾部是斜行的，与股骨外侧皮质向一致，以免突起于皮质外；2、其锁定机制与PFNA也有差异，PFNA通过螺旋刀片尾端的螺纹锁定，而TFN的螺旋刀片是一个整体，尾端部分有一凹槽，通过髓内钉近端的插销结构锁定螺旋刀片。TFN人工关节置换转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有
29、必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。人工关节置换比较明确需要置换假体的指征应当是：1、患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；2、骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；3、内固定失败需要翻修的。手术时机v有关术前等待对死亡率影响的文献报道和观
30、点尚有分歧。大多数老年患者常有多种内科疾病，术前花费12-24h进行内科疾病的诊治较好，并受广泛支持，但术前延误时间不能太久。vZuckerman等发现延迟超过3d进行内固定，术后1年内死亡率增加1倍。ZuckermanJDet.,Postoperativecomplicationsandmortalityassociatedwithoperativedelayinolderpatientswhohaveafractureofthehip,TheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume1995,77(10):1551-6vMcGuire指出，延期超
31、过2d比2d内手术的患者，短期死亡率增加15%。McGuireetal，DelaysuntilSurgeryafterHipFractureIncreasesMortality，ClinOrthopRelatRes.2004手术时机vPedro进行了一项回顾性研究，109例髋部骨折患者由于作者所在的医院发生火灾，而使手术延期达一周以上，将这些患者与伤后48小时内即接受手术治疗的79例患者进行疗效对比，发现延期手术使得术后并发症发生率明显升高，具体并发症主要有褥疮、尿路感染、深静脉血栓、肺炎等。作者还指出虽然延期手术存在较高的并发症发生率，但两组患者术后3个月及1年时的死亡率和康复情况并没有明显
32、的不同。PedroRodriguez-FernandezMD,EffectsofDelayedHipFractureSurgeryonMortalityandMorbidityinElderlyPatients，ClinicalResearch，November,2011/Volume469,Issue11Complicationsv肺炎v褥疮v尿路感染v深静脉血栓v肺栓塞v精神错乱、谵妄v髋内翻v内固定物失效隐性失血hiddenbloodlossv手术创伤较小v对机体干扰很少v但患者术后的恢复不如医师预期的顺利。v术后大腿肿胀明显，v病人血色素下降明显，往往有严重的贫血，v延误患者的康复过程
33、，v增加了并发症的发生，谵妄隐性失血1983年Gross，首次提出了使用平均Hct计算循环血量的线性方程公式(1)：总血红细胞丢失量（Totalredbloodcellvolumeloss）=术前血容量（Patientbloodvolume，PBV）(术前Hct-术后Hct)公式(2)：术前血容量PBV可以通过Nadler等5方法计算：PBV=k1h3+k2W+k3（其中h为身高，单位为m；W为体重，单位为Kg）。k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理论失血总量=公式(4)：围
34、手术期实际失血量隐性失血量显性失血量根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量输血量。GrossJB.Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilutionJ.Anesthesiology,1983,58:277-280围手术期隐性失血量Hidden blood loss in perioperative periodv回顾性分析v2009年1月至7月，vPFNA治疗的69例股骨转子间骨折v使用Gross方程，根据身高、体重和手术前后的红细胞压积(Hct)变化（不用Hb变化）v遵守使用Gross公式的补液要求v入院后第二天早晨，空腹血常规v术后第二、三
35、天早晨，空腹血常规v未输血的43例，平均年龄75.2岁，手术时间68.8min，v术中显性失血及术后引流量共169.0ml。v术前Hb平均113.2g/L,术后85.3g/L，降低了27.9g/L；v术前Hct平均34.27，术后26.13，降低了8.14。v围手术期失血量937ml，隐性失血占81.96v输血支持的26例，平均年龄83.7岁，手术时间64.2min，v术中显性失血及术后引流量共137.0ml，输血量646ml。v术前Hb平均93.4g/L,术后91.1g/L，降低了2.3g/L；v术前Hct平均28.57，术后27.95，降低了0.62。v围手术期失血量706ml，隐性失血8
36、0.69，v总失血量约是显性失血量的6倍。v研究缺陷：包括骨折的部分失血，不完全是手术造成的失血康复要点vRydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨头和股骨近端的应力常常等于甚至超过保护下行走时的载荷。vKoval等测量了患肢承重的实际值，发现患者会自主地减少患肢的负重直至骨折愈合。坎贝尔骨科手术学-11版2009.12(第3卷)2536v下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。特别对骨质疏松症或不稳定骨折的患者，不鼓励早期离床功能锻炼，也不能单纯根据术后时间判断是否能负重。lateralwall外侧壁概念的提
37、出v2004年，以色列，Gotfried,lateraltrochantericwallv2005年，韩国，Im等，lateralfemoralcortexv2007年，丹麦，Palm等，lateralfemoralwall股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位，是影响稳定的重要因素由以前认识的4部分，增加到5部分：股骨头颈骨块股骨干大粗隆小粗隆（后内侧骨块）外侧壁2004 以色列，GotfriedDHS治疗不满意的24例患者（男2女22，平均年龄74岁）回顾分析所有患者术前骨折分类均为AO/OTA-31A2（顺向斜形粗隆间骨折）但术中或术后恶化为更严重的A3类型（反
38、斜或横向粗隆间骨折）GotfriedY.Thelateraltrochantericwall:akeyelementinthereconstructionofunstablepertrochanterichipfractures.ClinOrthopRelatRes,2004,(425):82-86外侧壁破裂的后果2005年韩国，ImDHS治疗78例稳定型股骨粗隆间骨折患者（AO/OTA-31A1），66例经1年随访，9例发生复位丢失，股骨干过度内移（指大于直径的30%，该组平均39%），但没有骨折不愈合而需再次翻修手术者。作者将复位丢失的9例（复位丢失组）与稳定的另57例（稳定组）进行对比，
39、结果发现：复位丢失组的9例均另外增加了外侧皮质骨折，其中6例发生在术中，3例发生在康复中，而稳定组的57例中仅1例术中发生外侧皮质骨折，外侧皮质骨折的发生率在两组间有非常显著的统计学差异（p0.0001）ImGI,ShinYW,SongYJ.Potentiallyunstableintertrochantericfractures.JOrthopTrauma,2005,19(1):59术中外侧壁破裂ImGI,ShinYW,SongYJ.Potentiallyunstableintertrochantericfractures.JOrthopTrauma,2005,19(1):592007年丹麦
40、，PalmvDHS治疗股骨粗隆间骨折214例，v半年内有25例（11.7%）需要进行翻修手术，v其中归于纯技术原因的有15例，包括：拉力螺钉切出进入髋关节腔4例，持续性的骨折塌陷8例（指骨折移位但仍未愈合，可伴有钢板松动、拉力螺钉退缩到最大、拉力螺钉在股骨头内移动等），内固定物周围继发骨折3例。PalmH,JacobsenS,Sonne-HolmS,etal.Integrityofthelateralfemoralwallinintertrochanterichipfractures:animportantpredictorofareoperation.JBoneJointSurgAm,200
41、7,89(3):470-475术中外侧壁骨折，术后40天移位切出考虑外侧壁的骨折分类防止外侧壁破裂的方法v头髓钉系统如PFNA和Gamma-31)螺钉细12mm（不是套筒的16mm）2)经皮操作，没有剥离股外侧肌的附着，3)即使骨折也被肌止收拢聚集在一起而不会分离，愈合快速。v经皮加压钢板（PCCP）v大粗隆稳定板，金属外侧壁v股骨近端解剖板失败病例内固定物断裂内固定物断裂失败病例转子下骨折，转子下骨折，DHS术后断裂，更换为解剖钢板，再次断裂术后断裂，更换为解剖钢板，再次断裂思考whatwecantcontrol：病人的骨骼质量病人的依从性病人的合并症骨折类型whatweshoulddo：辨
42、认出有问题的骨折类型选择合适的固定器械准确的骨折复位将器械安放在理想的位置尽量减少花费治疗策略：内固定物的选择v一般认为髓内固定对骨折端血运干扰小，手术创伤轻微，骨折愈合率高，允许患者更早的进行功能锻炼。但髓内固定手术操作要求较高，髓内钉操作技术的学习曲线较长。所以，对于稳定的A1、A2型股骨转子间骨折使用DHS等髓外固定即可。而对于不稳定的A2、A3型骨折，特别A3型逆转子骨折，由于髓内钉属中心位固定而具有很好的抗弯能力，应视为首选，经济条件不允许时也可以酌情选用DCS。对于髓内固定系统，PFN较Gamma钉具有更好的生物力学特性，并发症也更少。明显骨质疏松的老年人，DHS和PFN的拉力螺钉
43、对骨的把持力差，术后易产生螺钉退出、切割股骨头和髋内翻等并发症，故宜人工关节置换。治疗策略：内固定物的选择顺向斜形稳定型骨折，可解剖复位侧板：DHS：价格，外侧肌，操作简单，失败率低头髓钉：年轻医生，学习曲线顺向斜形不稳定骨折，难以解剖复位容易发生外侧壁骨折（医源性骨折）PCCP,首选头髓钉：外侧壁重建：术前预案反向不稳定骨折：反斜，横向，粉碎粗隆下骨折头髓钉：大粗隆顶端完整DCS等侧板系统：小结v熟悉骨折分类及意义v全面掌握病人的全身情况v了解所使用器械的作用机制及适应症v掌握一定手术技巧v个体化，微创化，导航化将是未来的发展方向。病例病例1病例病例1病例病例2病例病例2病例病例2病例病例3病例病例3病例病例3
