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1、隐源性机化性肺炎诊断-临床和影像学观点 汕头大学医学院 第二附属医院 放射科刘国瑞 2病例1. 女，45Y、咳嗽少痰、低热3个月；体重下降。有SLE病史。拟肺部感染治疗不佳。薄层CT显示两肺片状渗出实变阴影，见细支气管充气征。2医学参考3病例2 .F，72Y； 咳嗽、白痰、低热并轻度气短半月，白细胞轻度升高，嗜酸性细胞正常；ESR升高；既往无特殊病史。拟诊肺部感染，反复抗炎治疗1月后症状逐渐加重，出现黄痰，一般状态尚好；复查X平片肺部阴影增大。支气管镜显示支气管粘膜炎性改变，少量分泌物，肺泡冲洗液见炎性细胞增多，结核菌（-）真菌培养（+）；抗真菌治疗不佳。CT见两肺片状阴影，少量胸腔积液。对比
2、影像，见游走现象，3医学参考4A. A. 大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎B. B. 军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎C. C. 病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎D. D. 肺结核肺结核肺结核肺结核E.E.真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染什么病？什么病？4医学参考5 下一步？下一步？ A. 继续抗感染治疗继续抗感染治疗B. 实验性抗痨治疗实验性抗痨治疗C. 经皮肺活检经皮肺活检D. 开胸肺活检开胸肺活检5医学参考临床诊断和治疗过程穿刺病理：肺泡腔机化性肺炎改变；病理、影像和临床综合分析诊断：病例1：SLE并发机化性肺炎；病例2：隐原性机化性肺炎；经过激素治疗效果良好，病
3、灶明显吸收；病例2在半年后停药复发，再次治疗效果良好。6 6医学参考7隐源性机化性肺炎-临床和影像学特点1.机化性肺炎（OP）、隐源性机化性肺炎（COP）： 概念演进、定义和病理特点； 2. COP的认识和命名的变迁；3. 发病机制和病因学研究；4. 临床特征；5. 影像学特征：典型和不典型表现；6. COP的诊断：CRP诊断模式；7. 鉴别诊断；7医学参考8机化性肺炎（OP）-病理学范畴机化性肺炎（OP）是一类以结节炎肉芽组织过度增殖并填塞肺泡腔、肺泡管和呼吸性细支气管及终末细支气管腔为病理特征的一类疾病。机化性肺炎是一种与多种病因相关的病理组织学类型。机化性肺炎（OP）属于病理学概念；原发
4、OP和继发OP在病理学并无明显差异，病理不能区分二者；8医学参考9 隐源性机化性肺炎（COP）-从病理学概念到从病理学概念到CRPCRP范畴范畴2002年IIP国际共识：COP属于特发性间质性肺炎IIP的1个亚型；其相应的临床-放射病理学（CRP）定义：没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎。COP从病理学名称成为一个CRP综合的临床诊断名称；病理学诊断不再使用COP名称。9医学参考10隐源性机化性肺炎- 病理学特点COP镜下特点：1.呈小叶中心分布的斑片性病灶；其间可夹杂正常的肺泡组织；2.以Masson小体形成为特征：终末细支气管以下小气道和肺
5、泡腔内疏松的胶原样肉芽组织小结填塞。伴或不伴小气道和肺泡腔狭窄或闭塞；3.肉芽组织病变呈均一时相，可通过肺泡孔播散到临近肺泡；4.背景的细支气管、肺泡管和肺泡结构相对完整。5.肺间质轻度炎症浸润；10医学参考11COP的组织病理学特点镜下肺泡内胶原样疏松结缔组织肉芽小结（Masson小体小体），沿肺泡孔扩散，箭头。间质炎性细胞浸润，肺泡结构完整。11医学参考12隐源性机化性肺炎概念-COP的历史和认识的变迁1901( Lange): 病理学闭塞性细支气管炎（ BO）；1969(Liebow):病理学慢性间质性肺炎5个亚型之一：闭塞性细支气管炎间质性肺炎(BIP) ；1983(Davison):
6、 提出机化性肺炎的病理学概念：Cryptogenic organizing pneumonia (COP)1985(Epler): 闭塞性细支气管炎并机化性肺炎（BOOP)；2002对IIP分类国际共识：COP是特发性肺纤维化（IIP）的一个亚型，COP = iBOOP；强调CRP诊断模式，从病理学名称进化到临床诊断名称。12医学参考13隐源性机化性肺炎概念-COPCOP历史和认识的变迁历史和认识的变迁u2002年ATS/ERS的IIP分类的专家共识： 用机化性肺炎型(OP)和隐源性机化性肺炎(COP)分别描述其病理和临床特征。lCOP属于IIP中的一种类型；COP的发病率位列IIP的第3位。
7、u2013年ATS/ERS的IIP修订版，重点提供了临床行为特征的临床分类和处理策略：lIIP分为主要的IIP、罕见的IIP和不能分类IIP共3大类。lCOP属于主要的属于主要的IIPIIP的的1 1个亚型，临床特征为急性个亚型，临床特征为急性/ /亚急性亚急性的伴有进展因素的可逆性病变。的伴有进展因素的可逆性病变。13医学参考14 弥漫性肺病（DPLD）药物药物药物药物/CTD/CTD/感染相关感染相关感染相关感染相关DPLDDPLD特发性间质性肺炎(IIP)肉芽肿性肉芽肿性肉芽肿性肉芽肿性DPLDDPLD（结节病）（结节病）（结节病）（结节病）/ /其他（其他（其他（其他（LAMLAM，H
8、XHX）特发性间质纤维化特发性间质纤维化 IPF除IPF以外的其他类型的IIPNSIPRBILDLIPAIPDIPCOP2002版ATS/ERS的IIP分类国际共识14医学参考15 特发性间质性肺病（IIP）主要的IIP罕见的罕见的罕见的罕见的IIPIIP不能分类的不能分类的不能分类的不能分类的IIPIIP2-20%有家族性有家族性80%无家族性无家族性特发性淋巴细胞IPLIP特发性胸膜肺弹力纤维增生PPFE吸烟相关吸烟相关IP脱屑性IP （DIP）呼吸性细支气管炎合并IP（RBILD）急性纤维素性OP慢性致纤维化慢性致纤维化IPIPIPF 、 iNSIP气道中心性气道中心性IP急性/亚急性I
9、PCOP COP 、AIPAIP2013年年 ATS/ERS的的IIP分类修订版分类修订版 15医学参考16隐源性机化性肺炎-临床和影像学特点1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断：CRP诊断模式；6.鉴别诊断；16医学参考17隐源性机化性肺炎概念-发病机制和病因 COP的发病机制和病因目前尚不十分清楚； 由于起病时多数病人有类似流感样表现，推测可能与感染有关。Elizabeth 等用呼吸道肠病毒复制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染参与COP的形成。 COP的病理机制： 致病因素-终末呼吸
10、道肺泡上皮损伤-毛细血管渗出-肺泡内渗出物炎性肉芽肿-疏松结缔组织肉芽（OP）可逆性增生；17医学参考18 COP的病理机制-示意图正常肺泡腔毛细血管渗出液炎性肉芽肿结节胶原样组织肉芽肿小结18医学参考19隐源性机化性肺炎-临床和影像学特点1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断：CRP诊断模式；6.鉴别诊断；19医学参考20临床表现特点临床表现特点1.临床表现无特异性；2.发病率男女基本相等；无性别差异，与吸烟无关。3.发病年龄从18-85岁不等。高峰在50-60岁之间 ；4.多数亚急性起病，个别急性
11、起病。多数病程2-10周；5.70%有低热、90%以上咳嗽、少量白痰65%；伴气促40%；15%有乏力、纳差和体重下降 ；6.30%有咯血、18%胸痛，少见关节痛和夜间盗汗。7.40-60%有散在的湿性罗音 或Velcro 音；20%以下有胸腔积液；8.25-50%病人无明显体征；9.有60-90%误诊为肺部感染；10.发病后至确诊，90%以上用1-4种抗菌素治疗1-2个疗程以上，平均抗菌素治疗为25天；20医学参考21实验室检查实验室检查外周血白细胞总数正常或轻度升高；中性粒细胞可轻度增高 ；血沉和C-反应蛋白明显增高；痰找细菌、真菌、抗酸杆菌均为阴性。抗核抗体、中性性粒细胞胞浆抗体（ANC
12、A）、风湿系列等免疫学检查提示不存在系统性疾病。肺泡灌洗液的细胞分类中，淋巴细胞（41-59%）和中性粒细胞（5-12%）增高，嗜酸性细胞也可增高 ，CD4与CD8比值明显降低；肺功能轻至中度限制性通气功能障碍，CO弥散率降低；21医学参考22隐源性机化性肺炎-概念和诊断模式的变迁1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断：CRP诊断模式；6.鉴别诊断；22医学参考23影像学特点影像学特点-典型表现典型表现1.CT显示两肺多发性小片状肺泡渗出实变影（70%），磨玻璃影（54%）和条索影（25%）； 多为2
13、种以上影像混合存在。2.多在胸膜下区分布（55%）或沿支气管束分布（35%）；3.病灶边缘模糊，有35-60%病灶内见细支气管充气征；4.30-50%病例的病灶显示游走性特点；5. 10-25%见少量胸水；23医学参考24COP典型影像-两肺多发小片渗出实变和GGO；胸膜下分布特点。24医学参考25COP影像特点-典型表现25医学参考26COP影像特点-典型表现两肺多发两肺多发GGO；沿胸膜下和支气管束分布；沿胸膜下和支气管束分布；肺纹理增粗、模糊。肺纹理增粗、模糊。26医学参考27COP影像特点-典型表现两肺多发渗出实变和两肺多发渗出实变和GGO、条状影；、条状影；沿胸膜下和支气管束分布；沿
14、胸膜下和支气管束分布；27医学参考28影像学特点影像学特点-不典型表现不典型表现1.单发结节影或团块病灶；HRCT可见小空洞；2.多发小结节影；3.不规则条索影和线状影；4.弥漫性大片GGO5.反晕征；28医学参考29少见影像表现-单发团块影单发团块影；边缘模糊，形单发团块影；边缘模糊，形态不规整。态不规整。29医学参考30少见影像表现-多形性结节和空洞影30医学参考31少见影像表现-不规则线状影不规整网状、不规整网状、多边形线样影多边形线样影条带状线样影条带状线样影31医学参考32COP影像特点-不典型表现多发的弥漫的大片状多发的弥漫的大片状GGO32医学参考33COP影像学特点-5多1少特
15、性1、多态性：多种影像形态，如实变影、磨玻璃影、 条索影、团块影、结节影、网格影；2、多发性： 每侧肺可见多个病灶3、多两侧受累： 多数为两肺累及4、多变性： 游走迁徙性，病灶此起彼伏5、多复发性： 激素治疗病灶吸收后容易复发；少蜂窝肺： 少见胸膜下纤维化蜂窝征象。33医学参考34隐源性机化性肺炎-概念和诊断模式的变迁1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断和治疗：CRP诊断模式；6.鉴别诊断；34医学参考35COP诊断的变迁-从病理诊断到CRP临床综合诊断2002年IIP分类专家共识，与其他IIP一样
16、，COP不是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。COP诊断须遵循“临床-影像-病理诊断( CRP) ”的原则。COP完成了从过去的病理诊断名称到CRP综合临床诊断名称的蜕变，从而使其成为有独特临床-影像-病理特征的独立病种。35医学参考36COP诊断-下列临床特点时高度提示COP1.以流感样症状亚急性起病，有低热、咳嗽少痰、体重减轻。2.肺部有爆裂音 。3.肺部多段多叶的胸膜下斑片状阴影，可有游走性；4.多种抗生素治疗时病情呈进行性加重；5.除外肺结核、支原体和真菌等肺部感染以及胶原病。6.患者无大量使用激素、免疫抑制剂的病史或免疫功能受损，病程迁延23 个月
17、，病灶不吸收的原因不好解释。7.患者一般状况好而肺部影像表现相对重；临床表现和影像表现不相称。36医学参考37 TBLB/经皮肺活检对COP诊断价值特发性间质性肺病的确诊需要开胸或经胸腔镜肺活检。TBLB在特发性间质性肺病的应用主要是除外结节病、肿瘤和某些特殊类型的感染。2002年ATS/ERS共识中，可通过TBLB/经皮肺穿刺而不需要开胸就能诊断的2类IIP：急性间质性肺炎（AIP）和COP。对疑诊患者尽早进行TBLB，并结合COP的“临床-病理-影像”特点做到早期诊断，对改善病人的预后尤为重要。37医学参考38COP的治疗原则及预后的治疗原则及预后糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，文献
18、报道糖皮质激素起始剂量0.75mg/kg/day，2-4周后减量。总疗程在6-12月。激素减量或停药过快容易复发。 复发率60-80%。COP 的预后良好；复发对再次激素治疗有效，且对预后无明显影响。积极治疗完全恢复60%，不完全恢复30%，死亡率 5%5%。死亡病例多为治疗效果不佳的晚期诊断病例。38医学参考39糖皮质激素治疗前后病灶变化治疗前 治疗后39医学参考40糖皮质激素治疗前后病灶变化40医学参考41隐源性机化性肺炎-概念和诊断模式的变迁1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断和治疗：CRP诊断模式；6.鉴别诊断；41医学参考42COP鉴别诊断鉴别诊断1.肺部感染：包括细菌、真菌、病毒和支原体感染；2.除外药物因素引起的继发性机化性肺炎，常见药物有安碘酮，博来霉素，金制剂等；3.除外其它血管炎病变，如Wegener肉芽肿、结缔组织病；4.需要和其它间质性肺炎鉴别：NSIP中也可见到机化性肺炎样改变，两者影像有一定的相似性，有时鉴别困难。鉴别诊断应坚持C-R-P综合分析原则；及时的TBLB/经皮肺穿刺活检非常必要。42医学参考43COP和NSIP影像鉴别不同层面肺部 CT，可见弥漫性磨玻璃影，小叶间隔增厚 ，两者鉴别困难。COPNSIP43医学参考44 天境祁连44医学参考
