钙磷代谢甲状旁腺激素及肾性骨营养不良(ppt) （优选）钙磷代谢甲状旁腺激素及肾性骨营养不良 （一）（一） 甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)腺细胞可以分为两种腺细胞可以分为两种:主细胞和主细胞和嗜酸性细胞嗜酸性细胞由甲状旁腺主细胞合成和分泌由甲状旁腺主细胞合成和分泌化学本质：肽化学本质：肽 其泌呈日节律性波动其泌呈日节律性波动 分泌分泌: 晨晨6时最高时最高, 午后午后4时最低时最低; 正常血浆浓度正常血浆浓度10～～50ng/L; PTH在肝灭活在肝灭活, 经肾排出经肾排出 PTH分泌的调节：分泌的调节：主要因素为：主要因素为：血血Ca2+↓→PTH↑；；血血Ca2+↑ →PTH↓；；还有：还有：血血P5+ ↑、、Mg2+↓→PTH↑ 功能：升血钙，降血磷功能：升血钙，降血磷 PTH可直接作用于肾脏和骨骼，但不直接作用于小肠可直接作用于肾脏和骨骼，但不直接作用于小肠1. 促进肾远曲小管重吸收钙促进肾远曲小管重吸收钙→血钙血钙↑ 抑制近球小管重吸收磷抑制近球小管重吸收磷→血磷血磷↓2. 促进骨钙入血促进骨钙入血: 快速效应快速效应: 几分钟几分钟,使骨细胞膜对使骨细胞膜对Ca2+通透通透 性性↑,骨液骨液Ca2+入胞入胞,经经Ca2+泵使血钙泵使血钙↑ 延缓效应延缓效应: 几日、几周，因破骨细胞几日、几周，因破骨细胞活动活动↑, 骨溶解骨溶解→血钙、磷血钙、磷↑3. PTH激活肾激活肾1α– 羟化酶羟化酶 25 - OH – VD3 →1,25 - (OH)2 - VD3(活性活性)促进小肠对钙促进小肠对钙, 磷吸收磷吸收 （二）（二）（二）（二） 降钙素降钙素降钙素降钙素甲状腺甲状腺C细胞分泌降钙素细胞分泌降钙素(calcitonin, CT)化学本质：肽血清正常浓度血清正常浓度 10 ～～ 20ng/L功能： 1. 对骨的作用对骨的作用:抑制破骨细胞活动抑制破骨细胞活动 骨溶解骨溶解↓ 骨钙、磷释放骨钙、磷释放↓ 血钙、磷血钙、磷↓ 2. 对肾的作用对肾的作用:抑制肾小管对钙、磷、抑制肾小管对钙、磷、Na+、、Cl－－重吸收重吸收, 尿中排出钙、磷尿中排出钙、磷↑ 血钙、磷血钙、磷↓ 主要靶器官：骨骼、肾正常机体内，这一对激素保持着一种平衡，从而使血钙比较稳定。
正常机体内，这一对激素保持着一种平衡，从而使血钙比较稳定 （三）（三）（三）（三）1,25 – 1,25 – 二羟二羟二羟二羟VDVD3 3 VD VD3 3来源来源来源来源: : 皮肤中皮肤中皮肤中皮肤中7- 7- 脱氢胆固醇经紫脱氢胆固醇经紫脱氢胆固醇经紫脱氢胆固醇经紫 外线照射转化而来外线照射转化而来外线照射转化而来外线照射转化而来, ,动物食品中获得动物食品中获得动物食品中获得动物食品中获得 1,25 - (OH)1,25 - (OH)2 2 - VD - VD3 3 活性强，活性强，活性强，活性强， 血浆含量血浆含量血浆含量血浆含量:100 pmol/L:100 pmol/L 生理作用生理作用生理作用生理作用( (升血钙升血钙升血钙升血钙, ,血磷血磷血磷血磷) ) 1. 1. 促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导致血钙、磷致血钙、磷致血钙、磷致血钙、磷↑ ↑ 2. 2. 调节骨钙释放调节骨钙释放调节骨钙释放调节骨钙释放增强骨溶解增强骨溶解增强骨溶解增强骨溶解, , 骨钙释放骨钙释放骨钙释放骨钙释放 血钙血钙血钙血钙 ↑ ↑ VDVD3 3可增强可增强可增强可增强PTHPTH对骨的作用对骨的作用对骨的作用对骨的作用 3. 3. 促进肾小管对钙、磷的重吸收促进肾小管对钙、磷的重吸收促进肾小管对钙、磷的重吸收促进肾小管对钙、磷的重吸收（有争议）（有争议）（有争议）（有争议） PTH骨骨甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺肾肾1.25(OH)2D3小小 肠肠促进促进CaCa重吸收重吸收抑制抑制PiPi重吸收重吸收激活激活1,251,25羟化酶羟化酶动员骨动员骨CaCa入血入血促进促进CaCa吸收吸收 二、钙磷代谢 钙磷的分布钙磷的分布1 1、成人：、成人： CaCa2+2+（（1000g1000g）） P P（（600g600g）） 骨骨 98 % 85 % 98 % 85 % 骨胳肌骨胳肌 0.3 % 6 %0.3 % 6 % 其它组织其它组织 0.7 % 8 %0.7 % 8 % 体液体液 1 % 11 % 1％％2 2、细胞内：、细胞内： CaCa2+2+：少，相当于细胞外的：少，相当于细胞外的1 1‰～～1%1% P P：多，磷酸酯，核酸等：多，磷酸酯，核酸等（一）钙磷的含量、分布及生理功能（一）钙磷的含量、分布及生理功能 •血钙正常范围：2.25---2.75mmol/L•血磷正常范围：0.96---1.62mmol/L •正常人体99%钙以羟基磷酸盐的形式沉积在骨骼，而骨骼中仅有1%的钙可以交换，骨骼之外的钙仅占总钙量的1%，其中细胞外液的钙远远超过细胞内液。
•血浆中的钙有3种形式： 1、与蛋白质结合 占40% 2、与阴离子结合 占12% 3、离子钙 占48%，具有显著的生理功能 血PH值影响离子钙，pH值下降，与白蛋白结合的氢离子增加导致与白蛋白结合的钙离子减少，所以离子钙升高 体内钙的存在状态体内钙的存在状态 血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH值的影响，当H+浓度升高时游离钙增多，而当HCO3-浓度升高时结合钙增多在慢性肾功能衰竭的患者出现血浆钙减少，但却不出现缺钙的症状，可是当纠正酸中毒后便出现抽搐这是由于该患者血浆的pH值下降，使游离钙增多，所以不出现缺钙症状可是当纠正酸中毒后H+浓度下降了，因而游离钙减少，故出现抽搐又如代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒时,血中HCO3-的浓度升高，使血浆游离钙减少,故产生手足搐搦症状 骨磷骨磷（不溶）（不溶）胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4) )2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定形磷酸钙沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；；CaCa3 3(PO(PO4 4) )2 23H3H2 2O O 体液磷：体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯磷酸盐、有机磷酸酯体内磷的存在状态体内磷的存在状态血磷血磷血磷血磷: : : :血浆中的无机磷；血浆中的无机磷；血浆中的无机磷；血浆中的无机磷；3.43.43.43.4～～～～4.0mg/dl4.0mg/dl4.0mg/dl4.0mg/dl钙与磷的关系钙与磷的关系血钙与血磷的关系：血钙与血磷的关系：【【CaCa2+2+】】××【【P P】】＝＝3535～～4040 l>40>40>40>40l<35<35<35<35l钙磷以骨盐形式沉积在骨组织钙磷以骨盐形式沉积在骨组织钙磷以骨盐形式沉积在骨组织钙磷以骨盐形式沉积在骨组织l(-)(-)(-)(-)骨盐钙化骨盐钙化骨盐钙化骨盐钙化l(+)(+)(+)(+)骨盐再溶解骨盐再溶解骨盐再溶解骨盐再溶解l引起佝偻病引起佝偻病引起佝偻病引起佝偻病/ / / /软骨病软骨病软骨病软骨病血清中血清中[Ca]×[P]=35-40相对恒定相对恒定 钙磷的生理功能钙磷的生理功能 •（一）骨骼的主要成分•（二）维持及调节正常的神经肌肉兴奋性：降低神经肌肉的兴奋性降低神经肌肉的兴奋性降低神经肌肉的兴奋性降低神经肌肉的兴奋性 钙降低钙降低钙降低钙降低: : : :抽搐抽搐抽搐抽搐•（三）参与肌肉的收缩耦联：参与肌肉收缩参与肌肉收缩参与肌肉收缩参与肌肉收缩•（四）维持心脏正常的电生理功能：有利心肌收缩有利心肌收缩有利心肌收缩有利心肌收缩•（五）影响腺体分泌 甲状旁腺激素的分泌主要由血钙的浓度控制调节。
钙还参与其他一些激素的分泌过程•（六）激活酶 淀粉酶、脂酶、胰蛋白酶等•（七）激活补体 钙离子参与补体的经典激活途径•（八）参与凝血过程 •（九）作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程一、钙的生理功能一、钙的生理功能 二、磷的生理功能二、磷的生理功能 1 1、成骨作用与破骨作用、成骨作用与破骨作用 2 2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分 3 3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系内缓冲体系 钙磷的代谢转变钙磷的代谢转变血钙与血磷血钙与血磷组织细胞组织细胞肾肾肠肠食物钙磷食物钙磷骨钙骨磷骨钙骨磷粪钙粪钙尿磷尿磷溶溶解解沉沉积积排出排出利用利用排泄排泄重吸收重吸收吸收吸收排出排出（二）钙、磷代谢转变（二）钙、磷代谢转变 钙的代谢钙的代谢 一、钙的吸收与排泄一、钙的吸收与排泄1 ．需要量：成人每天需．需要量：成人每天需600mg2 ．吸收部位：十二指肠．吸收部位：十二指肠/小肠上端小肠上端3 ．吸收途径．吸收途径 （（1）主动吸收）主动吸收 （（2）被动吸收）被动吸收 从肾小球滤过的钙有98%被重吸收，因此从尿中排泄不多，尿中钙的排泄量受下列因素的影响:①钙的摄入量;②肾脏的酸碱调节机能;③甲状旁腺激素的分泌量。
甲状旁腺激素可升高血钙水平，降低血磷水平，是由于此激素促进肾小管对钙的重吸收，而抑制对磷的重吸收 二、二、 磷的吸收与排泄磷的吸收与排泄 1 1．．．．需要量：需要量：需要量：需要量：12mg/kg/d 2. 2. 吸收部位：小肠、空肠吸收部位：小肠、空肠吸收部位：小肠、空肠吸收部位：小肠、空肠 3. 3. 吸收形式：酸性磷酸盐吸收形式：酸性磷酸盐吸收形式：酸性磷酸盐吸收形式：酸性磷酸盐(H(H(H(H2 2 2 2POPOPOPO4 4 4 4- - - -) ) ) ) 4. 4. 磷的排泄：肾脏磷的排泄：肾脏磷的排泄：肾脏磷的排泄：肾脏----70% (----70% (受调节受调节受调节受调节) ) 肠道肠道肠道肠道----30%----30% 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱一、生理需要量一、生理需要量☼钙需要量：成人每天需钙需要量：成人每天需600mg600mg，青春期儿童，青春期儿童每天需钙约每天需钙约1000mg1000mg，孕妇及乳母需钙，孕妇及乳母需钙15001500～～ 2000mg/d2000mg/d。
☼磷的需要量为磷的需要量为12mg/kg/d12mg/kg/d 二、低血钙二、低血钙 1 1、产生原因：、产生原因：①①血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；②②甲状旁腺功能减退，甲状旁腺功能减退，PTHPTH分泌下降；分泌下降；③③维生素维生素D D3 3缺乏缺乏 2 2、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦 三、佝偻病与软骨症三、佝偻病与软骨症1 1、产生原因：维生素、产生原因：维生素D D3 3缺乏缺乏 2 2、临床症状：、临床症状：佝偻病发生于生长发育中的儿童；佝偻病发生于生长发育中的儿童；软骨病则多发生于成年人软骨病则多发生于成年人 四、高血钙四、高血钙 1 1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素D D中毒中毒 2 2、临床症状：、临床症状：神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至昏迷高血钙还可引起钙盐的异位沉着，甚至昏迷高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿路结石等。
如形成尿路结石等 五、高磷血症五、高磷血症1 1、产生原因：外源性磷负荷增加：、产生原因：外源性磷负荷增加：VDVD过多症、过多症、静脉补充磷；内源性磷负荷增加：横纹肌溶解，静脉补充磷；内源性磷负荷增加：横纹肌溶解，代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷减少：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷减少：肾衰竭、甲状旁腺功能减退肾衰竭、甲状旁腺功能减退 2 2、临床症状：高磷血症本身无明显症状急、临床症状：高磷血症本身无明显症状急性高磷血症常伴低血钙症，故出现低血钙的临性高磷血症常伴低血钙症，故出现低血钙的临床表现 三、肾性骨营养不良三、肾性骨营养不良－定义及分类－定义及分类•定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（常称为肾性骨营养不良（ROD））•分类：分类：1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进症为主；症为主；2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化症常起因于铝中毒；症常起因于铝中毒；3.混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢进症与骨软化症的一种骨病变。
进症与骨软化症的一种骨病变 •正常骨组织由细胞和钙化的细胞间质组成细胞成分包括：骨原细胞、成骨细胞、骨细胞（溶骨作用）和破骨细胞骨基质由无机成分和有机成分组成前者由成骨细胞分泌形成，含有胶原纤维和少量无定型的基质，后者又称骨盐 •临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转痛和变形、肌张力下降、转 移性钙化等移性钙化等•诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTH浓度及骨浓度及骨X线表现等线表现等诊诊 断断 •最最准准确确的的诊诊断断方方法法是是双双四四环环素素标标记记的的髂髂嵴嵴活活检检和和骨骨组组织织形形态学分析态学分析 透析患者骨活检的指征：透析患者骨活检的指征：病理性骨折；病理性骨折；iPTH在在100～～500pg／／ml，合并无法解释的高钙血症、严，合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高；重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高；依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病 l高转化纤维性骨炎高转化纤维性骨炎l病病因因：：甲甲状状旁旁腺腺素素（（PTH））分分泌泌过过多多，，1,25(OH)2D3的缺乏。
的缺乏l生化改变：血钙降低、血磷升高、血生化改变：血钙降低、血磷升高、血PTH升高l骨骨X线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等l骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类 高转运高转运——纤维性骨炎骨组织活检纤维性骨炎骨组织活检l 成骨和破骨细胞数目和活性增加成骨和破骨细胞数目和活性增加l 骨矿化、重建增加骨矿化、重建增加l 整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化 l低转运骨软化和动力缺失性骨病低转运骨软化和动力缺失性骨病1、骨软化、骨软化l主要原因：铝中毒（损伤成骨细胞生长，抑制其活性）主要原因：铝中毒（损伤成骨细胞生长，抑制其活性）l生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，iPTH降低l骨骼骨骼X线：主要表现为假性骨折线：主要表现为假性骨折l骨活检：骨活检： 骨生成和骨矿物化障碍骨生成和骨矿物化障碍2、动力缺失性骨病、动力缺失性骨病l多有钙和多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度治疗过度l骨生成显著减少为主要表现骨生成显著减少为主要表现。
低转运低转运——骨软化骨活检骨软化骨活检l成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低l骨的生成和吸收减少骨的生成和吸收减少l骨矿化率和生成率降低骨矿化率和生成率降低l钙化骨面积减少钙化骨面积减少 低骨转运低骨转运——动力缺失性骨病骨活检动力缺失性骨病骨活检l骨细胞活性明显降低骨细胞活性明显降低l成骨细胞面积减少成骨细胞面积减少l骨生成率减少骨生成率减少 l 混合性骨病混合性骨病l纤维性骨炎和骨软化并存纤维性骨炎和骨软化并存l透析病人多属于此型透析病人多属于此型 诊治规范诊治规范 。