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1、 发热待查病例讨论王 芳浙大一院北仑分院 肝病感染科2015-12-24病 史 介 绍一般情况:患者女性,77岁,北仑人,于2015年10月30日入院。主诉:发热、寒战1天现病史:患者入院当日出现发热,伴寒战,体温未测,感恶心、乏力、纳差,伴腰痛,无明显头痛,无鼻塞、流涕、咳嗽,无呕吐、腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室,测体温39.4,急诊血常规提示WBC11.3109/L,N92.0%,考虑“感染性发热”,予抗感染、补液及对症处理,20:01血压降至72/39mmHg,给予“多巴胺针”升压,并拟“感染性休克”收住入院。既往史:有“高血压、
2、高血压性心脏病”6年,有“脑梗塞”病史,余无殊。个人史:无发热病人接触史,无异地出行史,无禽类接触史,无养狗养猫,无蚊叮虫咬史。入院查体:体温37.4,脉搏76次/分,呼吸19次/分,血压99/49mmHg(多巴胺维持),神志清,精神软,颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及,口唇无明显紫绀,颈静脉无充盈,双侧呼吸运动对称,双肺语颤对称,双肺叩诊清音,双肺呼吸音增粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐,心前区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝、脾肋下未及,Murphy征可疑阳性,肝区无明显叩痛,肾区叩痛可疑,双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。 辅助检查:2015.10.30生化:AST36U/L,Cr88m
3、ol/L,BUN7.5mmol/L,CK 142U/L,CK-MB7.1U/L,LDH295U/L,Na + 137.4mmol/L,K+4.2mmol/L,Cl102.2mmol/L。血 常 规 : WBC11.3109/L, N92.0%, L4.4%,E1.4%,RBC4.061012/L,HB129g/l,PLT182109/L。尿常规:尿白细胞 +,隐血、蛋白阴性。PT:11.0s,D-二聚体9380ug/l。 胸部CT平扫:左肺上叶舌段渗出性改变,两上肺小结节,两侧少量胸腔积液,心脏增大。 2015.10.31血 常 规 : WBC16.3109/L, N15.50109/L,N9
4、5.4%,HB132g/L,PLT155109/L。生化:肝酶正常,ALB 37.8g/L,Glu7.08mmol/L,CK686U/L。 肌 酐 100mol/L。 肌 钙 蛋 白 I0.01ng/mL,N端B型利钠肽原382pg/mL。CRP139.3mg/L。降钙素原17.19ng/mL(参考0.05)。血浆D二聚体5430ug/LFEU。肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴性。ESR、ASO正常。讨论1初步诊断? 治疗方案?初步诊断:1.感染性休克2.高血压极高危高血压性心脏病治疗方案:“泰能针0.5q8hivgtt”
5、抗感染“多巴胺针”维持血压对症2015.11.34个血培养:大肠埃希菌,产ESBL。修正诊断:1.脓毒血症感染性休克2.高血压极高危高血压性心脏病根据药敏试验,继续“泰能针”抗感染治疗。治疗效果体温高峰下降,血压稳定,尿量正常,于2015.11.3停用多巴胺。但是,其后体温仍反复波动,且腰痛明显。体温表腰痛腰痛腰痛腰痛进一步检查泌尿系B超:膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。腰椎MR平扫:腰椎退行性改变。腹部增强CT:胆囊结石,胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见:左肺少许渗出性改变;两肺胸腔少量积液。心脏B超:主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。多次血培养阴性尿常规未见白细胞,尿培养阴性炎症指标:如CRP、WBC、PCT有明显好转复查肝肾功能、心肌酶谱正常T-spot阴性讨论2发热反复、腰痛原因?体温表治疗+磷霉素密钙息泰能DC输液讨论3下一步诊疗?PET-CT:膀胱及T12、L1、L2糖代谢FDG值明显升高,肿瘤首先考虑。诊断: 1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压极高危高血压性心脏病 发 热发热、畏寒寒战,血象、CRP、PCT高,血培养阳性,感染明确抗感染效果不理想,存在感染外的其他原因?PCT的临床意义 谢谢聆听!