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1、患者安全目患者安全目标及患者安全目及患者安全目标主要措施主要措施XXXXXXXXXX医院医医院医务处 20XX年年1a一、患者安全目一、患者安全目标2a一、患者安全目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份；二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；四、减少医院感染风险；五、提高用药安全；3a一、患者安全目标六、强化临床“危急值”报告制度;七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；八、加强医院全员急救培训，保障安全救治；九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；十、建立医务人员劳动强度评估制度，关
2、注工作负荷对患者安全的影响。4a二、患者安全目二、患者安全目标主要措施主要措施5a一、确立一、确立查对制度，制度，识别患者身份患者身份 （一）在（一）在诊疗活活动中，中，严格格执行患者身份行患者身份“查对制度制度”，确保，确保对正确的患者正确的患者实施正确的操作。施正确的操作。 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 4.各科室
3、严格执行查对制度。 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 6a（二）（二）实施有施有创（包括介入）（包括介入）诊疗活活动前，前，实施医施医师必必须亲自向患者或其家属告知。自向患者或其家属告知。1.制定文件，明确实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知，并记录在病例之中。2.定期对医师组织实施有创（包括介入）诊疗活动医患沟通培训。3重点对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品与耗材等时履行书面知情同意手续。4.相关医师知晓并执行率80%。.7a（三）完善关
4、（三）完善关键流程（急流程（急诊科、病房、手科、病房、手术部、部、产房、新生儿室之房、新生儿室之间流程）的患者流程）的患者识别措施，健全措施，健全转科交接登科交接登记制度。制度。 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊科、病房、手术部、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 5.科室有转科交接
5、登记。 6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 7.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 8a（四）提倡使用（四）提倡使用“腕腕带”作作为识别患者身患者身份的份的标识 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 6.使用
6、带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。9a（五）（五）对传染病、染病、药物物过敏、精神病人等特殊患敏、精神病人等特殊患者者应有明有明显识别标志（腕志（腕带、床、床头卡、指卡、指纹等）。等）。1.制作有明显特点的腕带、床头卡，向相关科室发放，并严格其使用。2.建立腕带、床头卡、指纹采集等相关记录制度。3.特殊患者有显识别标志率100%。10a（六）（六）职能部能部门应落落实其督其督导职能，并有能，并有记录。1.建立对查对制度与患者身份识别的督导制度。2.相关职能部门定期到临床实际督导，并有相关督导记录。11a（一）（一）择期手期手术的各的各项术前前检查与与评估工作全部完成后方估工作全部
7、完成后方可下达手可下达手术医嘱。医嘱。 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.术前准备制度落实，执行率 100%。 二、二、强化手化手术安全核安全核查制度，防止手制度，防止手术患者、手患者、手术部位及部位及术式式错误12a（二）建立手（二）建立手术部位部位识别标示制度与工作流程。示制度与工作流程。 1.建立手术部位识别标示相关制度与流程。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有
8、规范统一的标记。 3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 13a（三）建立手（三）建立手术安全核安全核查与手与手术风险评估制度与工作流程，并提供必估制度与工作流程，并提供必须的保障与有效的的保障与有效的监管措施。管措施。 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手
9、术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共
10、同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4.手术安全核查项目填写完整。 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.手术核查、手术风险评估执行率100%。 14a（四）（四）围手手术期期预防性抗菌防性抗菌药物物选择与使用符合与使用符合规范范1.有围手术期预防性抗菌药物选择与使用标准。2. 围手术期预防性抗菌药物选择与使用规范率100%。15a（一）建立（一）建立规范化信息沟通程序，加范化信息沟通程序，加强医医疗环节交接制度，包括医交接制度，包括医疗护理交接班、患者理交接班、患者转诊转运、运、跨跨专业团
11、队协作。作。1.建立规范化信息沟通程序与医疗环节交接制度。2.确立并执行医护一体化交接班制度、患者转诊转运制度、跨专业医疗团队协作制度，并印制科室互认的统一印章。三、加三、加强医医务人人员有效沟通，完善医有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及交接制度，正确及时传递关关键信息信息16a（二）（二）规范医嘱开具、范医嘱开具、审核、核、执行与行与监管管常常规和和/或或处理流程。理流程。1.有医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理制度。2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。3.定期对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并有改进措施。17a（三）在（三）在实施施紧急急抢救救时，必要，
12、必要时可下达可下达口口头临时医嘱；医嘱；护士士应对口口头临时医嘱完医嘱完整复整复诵确确认，在，在执行行时双人核双人核查，事后及，事后及时补记。1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2. 医师下达的口头医嘱，执行者需附属确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。18a （四）接（四）接获患者非患者非书面的重要面的重要检查（验）结果果时，接接获者必者必须规范、完整、准确地范、完整、准确地记录患者患者识别信信息、息、检查（验）结果和果和报告者的姓名与告者的姓名与电话，复，复述确述确认无无误后方可提供医后方可提供医师使用。使用。1.有重要检查（验）结果等报告制度及流程。2. 接
13、获患者非书面的重要检查（验）结果的报告者应规范、完整、准确的记录，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获非书面的重要检查（验）结果后及时追踪及处置。4.相关人员直销上述制度与流程，并正确执行。19a （五）建立跨（五）建立跨专业的有效沟通培的有效沟通培训机制，机制，减少医减少医务人人员之之间沟通方式的差异性。提沟通方式的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通确、通畅、便捷。、便捷。1.建立跨专业的医务人员有效沟通培训机制。2.定期组织全体医务人员参加参加沟通培训。3.建立医务人员沟通网络平台。 20a（一）按照手（一）
14、按照手卫生生规范，正确配置有效、便捷的范，正确配置有效、便捷的手手卫生生设备和和设施，施，为执行手行手卫生提供必需的保生提供必需的保障与有效的障与有效的监管措施。管措施。 1.根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.医院全员手卫生依从性95%。 四、减少医院感染四、减少医院感染风险 21a（二）医（二）医务人人员在在临床床诊疗活活动中中应严格遵循手格遵循手卫生相关生相关要求（手清要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作、手消毒、外科洗手操作规程等）程
15、等）。 1.对医务人员提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。 4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5.医务人员洗手正确率90%。 6.不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 22a（三）医（三）医护人人员在无菌在无菌临床操作床操作过程中都程中都应严格遵循无菌操作格遵循无菌操作规范，确保范，确保临床操作床操作的安全性。的安全性。1.定期组织医护人员无菌操作规范培训。2. 职能部门有对医护人员无菌操作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 23a（四
16、）使用合格的无菌医（四）使用合格的无菌医疗器械。有器械。有创操作的操作的环境消毒，境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。当遵循的医院感染控制的基本要求。1.严格规范无菌医疗器械的采购，有明确的采购标准。2.有有创操作的环境消毒要求。3. 职能部门有对无菌器械是否合格的检查检验。24a五、提高用五、提高用药安全安全 （一）建立（一）建立规范管理秩序，范管理秩序，对高高浓度度电解解质、易混淆（听似、看似）的、易混淆（听似、看似）的药品有品有严格的格的贮存存识别与使用要求，并与使用要求，并严格格执行麻醉行麻醉药品、精神品、精神药品、放射性品、放射性药品、医品、医疗用毒性用毒性药品及品及药品品类易
17、制毒化学品等特殊管理易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理品的使用与管理规章制度。章制度。 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 6.有高浓度电解质、听似、看似等
18、易混淆的药品贮存与识别要求。 7.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 8.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 9.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 10.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 11.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 25a（二）（二）对处方或用方或用药医嘱在医嘱在转抄和抄和执行行时有有严格的核格的核对程序，并由程序，并由转抄和抄和执行者行者签名确名确认。 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和
19、执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序90%。 6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 8.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 9.正确执行核对程序达到100%。 26a（一）根据医院（一）根据医院实
20、际情况确定情况确定“危急危急值”项目，建立目，建立“危急危急值”评价制度。价制度。 1.结合医院实际情况，建立“危急值”项目表。2. 建立医院“危急值”评价制度。六、六、临床床“危急危急值”报告制度告制度 27a（二）建立（二）建立规范范“危急危急值”报告制度与流程。告制度与流程。 1.建立临床危急值报告制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度
21、的有效性进行评28a（一）（一）对患者患者进行跌倒、行跌倒、坠床等床等风险评估，并采取措施防止意外事件的估，并采取措施防止意外事件的发生。生。 1.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 2.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 3.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 4.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 5.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 6.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意
22、外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 7.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 8.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 9.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。 10.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。 七、防范与减少患者跌倒、七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件床等意外事件 29a（二）有患者跌倒、（二）有患者跌倒、坠床等意外事件床等意外事件报告告制度、制度、处理理预案与工作流程。案与工作流程。 1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。 3.根据患者跌倒、
23、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。 30a（三）加（三）加强评估患者跌倒、估患者跌倒、坠床等意外床等意外伤害害1.有患者跌倒、坠床等意外伤害的评估制度。2.制作患者跌倒、坠床等意外伤害评估表。3. 职能部门患者跌倒、坠床等意外伤害评估表进行定期检查。31a（一）建立全（一）建立全员急救技能培急救技能培训机制，确定机制，确定必必备急救技能急救技能项目，并有相关目，并有相关组织培培训机机构。构。1.建立全员急救技能培训机制，制定必备急救技能项目表，建立急救技能培训办公室。2.定期组织全员参加急救技能培训。3.职能部门定期进行急救技能大抽查，并将结果公布全院。八、加八、加强全全员
24、急救培急救培训，保障安全救治，保障安全救治32a（二）（二）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等梯事故、气管异物、中毒等应急急进行培行培训和演和演练，对相关人相关人员进行高行高级生生命支持的培命支持的培训。1.定期对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练。2.定期开展对相关人员进行高级生命支持的培训。33a（三）医院建立院内（三）医院建立院内抢救救车及及药品品规范管范管理制度，在理制度，在规定的地点部署并定的地点部署并实施施统一的一的管理。管理。1.建立院内抢救车及药品规范管理制度。2.确定
25、地点部署抢救车，放置抢救药品，实施统一规范化管理。34a（四）定期（四）定期对员工急救技能及工急救技能及应急能力急能力进行考行考评，建立考建立考评标准及反准及反馈机制。机制。1.制定员工急救技能及应急能力考评标准及反馈机制。2.定期组织全员急救技能及应急能力进行考评，并将进行科室间对比。35a（五）加（五）加强员工急救工急救时自身防自身防护意意识及自及自身救身救护能力能力评估，保障估，保障员工安全。工安全。1.制定员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估标准。2.定期进行员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估。36a（一）建立主（一）建立主动报告医告医疗安全（不良）事件与安全（不良）事件与隐
26、患缺陷的制度与工作流程。患缺陷的制度与工作流程。 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4.每百张床位年报告10 件。 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 6.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 7.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 8.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 9.每百张床位年报告15 件。 10.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 11.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 12.每百张床位年报告20
27、件。 13.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 九、鼓励主九、鼓励主动报告医告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文安全（不良）事件，构建患者安全文化。化。37a（二）有激励措施，鼓励医（二）有激励措施，鼓励医务人人员参加医参加医疗安全（不良）安全（不良）事件事件报告系告系统网上自愿网上自愿报告活告活动，提高不良事件上，提高不良事件上报率。率。 1.建立有医务人员主动报告的激励机制，鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 3.严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。 4.激励措施有效执行。 5.使用卫生
28、部医疗安全（不良）事件报告系统报告。 6.医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。 38a（三）有医（三）有医疗安全（不良）事件反安全（不良）事件反馈机制，机制，对重重大不安全事件及大不安全事件及时反反馈。有根因分析和。有根因分析和针对性的性的持持续改改进措施，从系措施，从系统上减少上减少/杜杜绝不良事件的不良事件的发生。生。1.有医疗安全（不良）事件反馈机制。2.出现医疗安全（不良）事件应及时反馈相关部门。3.定期分析安全信息。4.对医疗安全（不良）事件定期进行根因分析。5.利用信息资源加强管理，实施具体有效的管理措施。39a（四）（四）进行不良事件
29、上行不良事件上报相关制度和流程的全相关制度和流程的全员培培训，确保，确保员工明确上工明确上报范畴、上范畴、上报途径和上途径和上报流程。流程。1.制定不良事件上报相关制度和流程的全员培训计划。2.定期进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训。3.员工明确上报范畴、上报途径和上报流程95%。40a（五）（五）营造患者安全文化氛造患者安全文化氛围，包括，包括领导重重视、组织承承诺、管理参与、医、管理参与、医务人人员授授权。41a十、建立医十、建立医务人人员劳动强度度评估制度，关注工作估制度，关注工作负荷荷对患者患者安全的影响。安全的影响。（一）医（一）医疗机构有机构有责任和任和义务为医医务人人员提供
30、安全、无疲提供安全、无疲劳的工作的工作环境。境。1.设立医务人员休息室。2.保障工作环境整洁无异味。42a（二）（二）评估和制定估和制定组织内部合理的工作量。内部合理的工作量。依据相关法律及医依据相关法律及医疗制度明确制度明确规定每天、定每天、每周最每周最长工作工作时限，确保三方安全。限，确保三方安全。1.结合临床科室具体情况，分别制定工作量。2.依据劳动法及院内相关规定，分科室确定每天、每周最长工作实现。43a（三）从系（三）从系统、组织及个人及个人层面充分面充分认识疲疲劳的危害，提供的危害，提供预防疲防疲劳的最佳的最佳实践指践指南。涉及体力南。涉及体力劳动操作操作时，指，指导员工按体工按体
31、力操作安全指南工作。力操作安全指南工作。1.结合院内实际制定预防疲劳的最佳实践指南。2.定期组织员工进行疲劳的危害认识学习。3.定期组织员工学习体力操作安全指南，确保涉及体力劳动操作时，员工按体力操作安全指南工作。44a（四）（四）进行行组织内部内部风险评估，特估，特别是开是开展重大、耗展重大、耗时、技、技术性性强的医的医疗技技术时，充分考充分考虑医医务人人员体力和技体力和技术因素，制定因素，制定安全可行的安全可行的实施方案。施方案。1.定期进行组织内部风险评估。2.成立相关部门，当开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，应结合具体医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。45a（五）充分利用（五）充分利用质控工具和控工具和现代技代技术优化化流程，减流程，减轻工作人工作人员工作工作负荷，确保荷，确保诊疗质量。量。46a 谢谢！47a
