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1、肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素在血液病中的应用在血液病中的应用北京大学人民医院北京大学人民医院江滨江滨主要内容主要内容糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素在血液病中的临床应用糖皮质激素在血液病中的临床应用糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素治疗血液病的药理作用免疫抑制免疫抑制 抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递 溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)刺激骨髓造血功能：刺激骨髓造血功能： 增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱)糖皮质激素治疗血液病的适应症糖皮质激素治疗血液病的适应症多发性骨髓瘤(MM) ( (主要药物主要药物) )过敏性紫癜淋巴瘤( (主要药物主
2、要药物) )特发性血小板减少性紫癜（ITP) （首选）（首选）急性淋巴细胞白血病（ALL) (主要药物主要药物) )自身免疫性溶血性贫血(AIHA)（首选）（首选）特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES)(IHES)(首选）首选）再生障碍性贫血(AA)增殖性增殖性免疫介导免疫介导再生障碍性贫血再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血非重型再障重型再障纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血初始剂量：泼尼松初始剂量：泼尼松40-60mg/d40-60mg/d，或甲泼尼龙，或甲泼尼龙32-48mg/d32-48mg/d减量：待血红蛋白升到正常，每周递减减
3、量：待血红蛋白升到正常，每周递减2 2片，至片，至1-21-2片片/d(/d(如果如果3-43-4周治疗无效，开始减停周治疗无效，开始减停) )维持：维持：1-21-2片片/d/d，维持时间，维持时间3-63-6个月个月再生障碍性贫血再生障碍性贫血非重型再障非重型再障: : 不推荐应用糖皮质激素不推荐应用糖皮质激素重型再障重型再障: : 以强化免疫抑制治疗以强化免疫抑制治疗(IST)(IST)或造血干细胞移植或造血干细胞移植(HSCT)(HSCT)为首选。为首选。目前国内外推荐目前国内外推荐ATGATG为首选。糖皮质激素可与之联为首选。糖皮质激素可与之联合。合。 大剂量甲泼尼龙：大剂量甲泼尼龙
4、： 20-30mg/kg.d, iv,20-30mg/kg.d, iv,连用连用3 3天，天，每每4-74-7天剂量减半，减至天剂量减半，减至1mg/kg.d1mg/kg.d，随后，随后 根根据具体情况进行维持；或者用至据具体情况进行维持；或者用至1414天停药。天停药。有效率有效率20%20%糖皮质激素糖皮质激素在自身免疫性溶血性贫血在自身免疫性溶血性贫血(AIHA)(AIHA)中的应用中的应用 作用机制作用机制作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生下调下调FcRFcR的表达，中断其介导的吞噬作用的表达，中断其介导的吞噬作用治疗方法治疗方法起始剂量起始剂量:
5、 : 泼尼松泼尼松1-1.5mg/kg1-1.5mg/kgd d，清晨，清晨8 8点口服，如肝功能异常则选用甲泼点口服，如肝功能异常则选用甲泼尼龙。约尼龙。约1 1周后红细胞开始升高周后红细胞开始升高 出现危及生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药出现危及生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药减量时机：减量时机： 血红蛋白达到血红蛋白达到100g/L100g/L以上开始减量以上开始减量减量方法减量方法： 每周递减每周递减10-15mg/d10-15mg/d，减至，减至30mg/d30mg/d后，每周递减后，每周递减5mg/d5mg/d，减至，减至15mg/d15mg/d后，每两周减少后，每
6、两周减少2.5mg/d2.5mg/d维持剂量：维持剂量：5-10mg/d5-10mg/d维持维持3-63-6个月个月注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定糖皮质激素糖皮质激素在特发性血小板减少性在特发性血小板减少性紫癜紫癜(ITP)(ITP)中的应用中的应用作用机制作用机制减少减少PAIgPAIg生成及减轻抗原抗体反应；生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核抑制单核- -巨噬细胞系统对血小板的破坏；巨噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管的通透性；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。常规剂量
7、糖皮质激素用法常规剂量糖皮质激素用法起始剂量：起始剂量： 泼尼松：泼尼松：30-60mg/d30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服减量阶段：减量阶段： 血小板正常或接近正常后，每周递减血小板正常或接近正常后，每周递减5mg5mg维持：维持： 5-10mg/d5-10mg/d，维持，维持3-63-6个月个月疗效：疗效：激素首选治疗的近期有效率约激素首选治疗的近期有效率约8080 治疗目的和时机治疗目的和时机治疗目的：将血小板数提高到安全水平，防止严重出治疗目的：将血小板数提高到安全水平，防
8、止严重出血，减低病死率。血，减低病死率。治疗前应进行风险治疗前应进行风险/ /效益评估。对血小板数高于效益评估。对血小板数高于303010109 9/L/L，无明显出血的患者一般无需治疗。，无明显出血的患者一般无需治疗。欧洲慢性欧洲慢性ITPITP诊治指南推荐血小板安全值诊治指南推荐血小板安全值口腔科检查口腔科检查101010109 9/L/L，拔牙，拔牙/ /补牙补牙303010109 9/L/L。小手术小手术505010109 9/L/L，大手术，大手术808010109 9/L/L。正常经阴道分娩正常经阴道分娩505010109 9/L/L，破腹产，破腹产808010109 9/L/L。
9、服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法令等抗凝药者服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法令等抗凝药者505010109 9/L/L。注：血小板输注和注：血小板输注和IVIgIVIg应用视临床情况而定应用视临床情况而定 初始治疗中的应用初始治疗中的应用首选糖皮质激素，起效时间首选糖皮质激素，起效时间1-41-4周，有效率周，有效率70-80%70-80%，约，约1/31/3患者获得长期疗效。患者获得长期疗效。应用方法应用方法 常规剂量：国内外普遍采用的一线治疗。常规剂量：国内外普遍采用的一线治疗。 大剂量：已被欧美指南列入一线治疗大剂量：已被欧美指南列入一线治疗英国血液学标准化委员会推荐方案英国血液学标
10、准化委员会推荐方案起始剂量起始剂量 泼尼松泼尼松/ /泼尼松龙泼尼松龙1mg/kg.d1mg/kg.d，2-42-4周出现疗效，周出现疗效，之后开始减量，如果之后开始减量，如果4 4周无效尽快减停周无效尽快减停减量阶段：减量阶段：每周递减每周递减5mg5mg维持：维持：5-10mg/d5-10mg/d，维持，维持3-63-6个月个月疗效：疗效： 2/32/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约8080英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004大剂量糖皮质激素应用大剂量糖皮质激素应用大剂量甲泼尼龙：大剂量甲泼尼龙：15mg/
11、kg.d或1.0g/d3-5天根据血小板恢复情况逐渐减量。适用于需迅速提高血小板计数的患者大剂量糖皮质激素应用大剂量糖皮质激素应用大剂量地塞米松：大剂量地塞米松：40mg/d4天。无效者可在半个月至一个月后重复。有效率85%左右，40%患者停药后长期缓解是否需要维持治疗、何种药物维持目前尚无定论注意事项注意事项起始剂量起始剂量2-32-3周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者3-43-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。量或者停药。大剂量大剂量激素不宜长期维持。治疗激素不
12、宜长期维持。治疗4 4周无效应尽快周无效应尽快减停。减停。激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平水平(50(5010109 9/L/L左右左右) )，即可将激素减至最小剂量或者停用。，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。 急症时的应用急症时的应用重度血小板减少，或出现下列任一情况：1.血泡；2.胃肠道、泌尿系统、中枢神经系统等部位活动性出血；3.近期服用抗血小板药物，需迅速提高血小板数至安全水平。糖皮质激素： 甲泼尼龙 1g/d3天，IV 或甲泼
13、尼龙 1g/d+IVIg 1g/kg3天，IV 好转后改为口服注：血小板输注和IVIg应用视临床情况而定儿童儿童ITPITP中的应用中的应用口服泼尼松龙：口服泼尼松龙：1-2mg/kg.d，在2周出现疗效，最长2-3周停药口服大剂量甲泼尼龙口服大剂量甲泼尼龙：30mg/kg.d3d，20mg/kg.d4d.如果第30天PLT小于20109/L，每月重复一次，共6次英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004 妊娠合并妊娠合并ITPITP中的应用中的应用糖皮质激素应用的风险糖皮质激素应用的风险 1.致畸危险：口腔裂（3个月内应用）。 2.可能加重妊娠糖尿病、高血
14、压。 3.可能导致妊娠中止和早熟。进行风险进行风险/ /效益评估效益评估。通常用药的益处远大于危险性。 妊娠合并妊娠合并ITPITP中的应用中的应用不同种类糖皮质激素透过胎盘的比例不同：不同种类糖皮质激素透过胎盘的比例不同： 地塞米松透过胎盘的比例较大，氢化可的松较小。透地塞米松透过胎盘的比例较大，氢化可的松较小。透过比例较大的药物可同时治疗妊妇和胎儿疾患（部分过比例较大的药物可同时治疗妊妇和胎儿疾患（部分新生儿存在不同程度的血小板减少）。新生儿存在不同程度的血小板减少）。妊娠期血小板应保持妊娠期血小板应保持3 30109/L，妊娠末期5 50109/L 难治性难治性ITPITP中的应用中的应
15、用治疗目标：快速提高血小板数至安全水平，维持在治疗目标：快速提高血小板数至安全水平，维持在相对稳定状态。相对稳定状态。糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用： 单药大剂量应用单药大剂量应用 联合应用联合应用难治性难治性ITPITP中的应用（大剂量糖皮质激素）中的应用（大剂量糖皮质激素）口服地塞米松：口服地塞米松： 40mg/d40mg/d4d4d，每，每28d28d进行一次，共进行一次，共6 6次，但是副作次，但是副作用明显用明显静脉应用甲泼尼龙：静脉应用甲泼尼龙：30mg/kg.d30mg/kg.d3d, 3d, 20mg/kg.d20mg/kg.d4d, 4d, 5mg/kg.d5mg/kg.
16、d7d,7d, 2mg/kg.d2mg/kg.d7d, 7d, 1mg/kg.d1mg/kg.d7d7d英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004糖皮质激素糖皮质激素在过敏性紫癜中的应用在过敏性紫癜中的应用l皮肤型和关节型：首选糖皮质激素皮肤型和关节型：首选糖皮质激素l肾型多与肾型多与CTXCTX联合应用联合应用l起始剂量：起始剂量： 泼尼松泼尼松30-40mg/d30-40mg/d，或地塞米松，或地塞米松4.5-6mg/d4.5-6mg/d 病情严重者：选用起效快的氢化考的松病情严重者：选用起效快的氢化考的松100-100-200mg/d200mg/d或地
17、塞米松或地塞米松20mg/d20mg/d或甲泼尼龙或甲泼尼龙20-40mg/d 20-40mg/d ，连用，连用3 3天，以后减量天，以后减量糖皮质激素糖皮质激素在特发性嗜酸粒细胞增多症在特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES)中的应用中的应用 作用机制作用机制抑制细胞因子和趋化因子抑制细胞因子和趋化因子诱导嗜酸粒细胞凋亡诱导嗜酸粒细胞凋亡 治疗目的和选择治疗目的和选择治疗目的：减轻和抑制器官及组织损伤。治疗目的：减轻和抑制器官及组织损伤。若无明显器官受累症状，可暂不治疗，随访观察。若无明显器官受累症状，可暂不治疗，随访观察。有器官受损：首选糖皮质激素。有器官受损：首选糖皮质激素。激素治疗无效：细胞
18、度药物。激素治疗无效：细胞度药物。 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用初始剂量初始剂量：泼尼松：泼尼松1mg/kg.d1mg/kg.d。大剂量冲击大剂量冲击：当出现危机生命的症状时可选择大：当出现危机生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药。剂量甲泼尼龙静脉给药。减量和维持：减量和维持：有效者用药后数日可见嗜酸粒细胞有效者用药后数日可见嗜酸粒细胞计数下降。症状控制、嗜酸粒细胞降至正常后缓计数下降。症状控制、嗜酸粒细胞降至正常后缓慢减量，以小剂量维持，但不宜长期应用。慢减量，以小剂量维持，但不宜长期应用。糖皮质激素糖皮质激素在急性淋巴细胞白血病在急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)中的应用中的应
19、用ALLALL化疗方案化疗方案VDLP方案：方案：VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22DNR 40-50mg/m2/d，i.v. d1-3L-ASP 6000U/m2/d， i.v. d17-28Pred. 60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减始逐渐减 量至量至d28停用停用VDCP方案：方案：VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22DNR 40-50mg/m2/d， i.v. d1-3, 15-17CTX 600mg/m2/d， i.v. d1,15Pred. 40-60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减始逐渐减
20、量至量至d28停用停用诱导缓解率诱导缓解率75-90%ALLALL化疗方案化疗方案Hyper-CVAD方案方案(MADCC)：CTX 300mg/m2/q12h，i.v. d1-3VCR 2mg， i.v. d4，11ADM 50mg/m2 i.v. d4Dex 40mg i.v. d1-4，d11-14 诱导缓解率诱导缓解率90%90%， 难治难治ALL CRALL CR率率40-50%40-50%注：注：DexDex在在ALLALL治疗效果优于治疗效果优于PredPred，体外更强的抗白血，体外更强的抗白血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，近病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障
21、，近年有将年有将DexDex替代替代PredPred的趋势。的趋势。HL治疗方案治疗方案MOPP： M(氮芥氮芥) 6mg/m2 i.v. d1、d8O(长春新碱长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8P(甲基苄肼甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14P(泼尼松泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每每28天重复一次，缓解率天重复一次，缓解率70-80%COPP： C(环磷酰胺环磷酰胺) 650mg/m2 i.v. d1、d8O(长春新碱长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8P(甲基苄肼甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14P(泼尼松泼尼松) 40m
22、g/m2 po d1-14 每每28天重复一次，缓解率天重复一次，缓解率70-80%NHL治疗方案治疗方案CHOP方案：方案：CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/d p.o. d1-5或或Dex 每每21天一个周期天一个周期COP方案：方案： CTX 600mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每每21天一个周期天一个周期COPP方案：方案：CTX 650mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m
23、2 i.v. d1 PCB 100mg/d p.o. d1-14 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每每28天一个周期天一个周期多发性骨髓瘤的化疗方案多发性骨髓瘤的化疗方案(1)MP方案：方案： Melphalan 0.25mg/kg或或8mg/m2 po d1-4 Pred 60mg /m2 po d1-4 每每4-6周重复，有效率周重复，有效率40-60M2方案方案(VBMCP方案方案) VCR 1.2mg/m2 iv drip d1 BCNU 20mg/m2 iv drip d1 Melphalan 8mg/m2 po d1-4 CTX 400mg/m2 iv drip d
24、1 Pred 40-60mg/m2 po d1-14 间歇间歇2周，周，5周为一疗程周为一疗程：有效率有效率60%多发性骨髓瘤的化疗方案多发性骨髓瘤的化疗方案(2)(2)VAD方案：方案： VCR 0.4mgiv drip 24h d1-4ADM 10mg/m2iv drip 24h d1-4Dex 40mgpo d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率有效率55-84%DVD方案：方案： VCR 0.4mg iv drip 24h d1-4 Doxil 40mg/m2 iv drip d1 Dex 40mg po d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率有效率80 多发性骨髓瘤的化疗方案多发性骨髓瘤的化疗方案(3)(3)单用激素：单用激素：Dex 40mg po d1-4,d9-12,d17-20 TD方案：方案： Thal(沙利度胺沙利度胺) 100-600mg/d po Dex 40mg po d1-4,d9-12,d17-20 有效率有效率60Velcade + Dex： Velcade 1.3mg/m2 iv drip d1,d4,d8,d11Dex 40mg po d1-4,d9-12,d17-20 21天一个疗程，重复天一个疗程，重复6-8个疗程个疗程谢谢！
