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1、腹部损伤Abdominalinjury课件 腹部腹部损伤Abdominal injury本章所需掌握内容本章所需掌握内容 腹部腹部损伤的的临床表床表现诊断断* 腹部腹部损伤的的鉴别诊断断* 腹部腹部损伤的的处理理* 肝脾和肝脾和肠破裂的破裂的诊断断* 腹腹部部闭合合性性损伤的的急急救救和和治治疗原原则* 腹部腹部损伤的分的分类：一一一一. . 根据腹壁根据腹壁根据腹壁根据腹壁损伤损伤分：分：分：分：1. 1. 开放性开放性开放性开放性损伤损伤： （1 1）穿透）穿透）穿透）穿透伤伤：有腹膜破：有腹膜破：有腹膜破：有腹膜破损损者者者者l 有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；l 有腹内有腹内组织、内、内脏
2、自腹壁自腹壁创口突出口突出 （2 2）非穿透）非穿透）非穿透）非穿透伤伤：无腹膜破：无腹膜破：无腹膜破：无腹膜破损损者者者者 穿透穿透伤诊断断时应注意：注意：入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；会阴部；腹部切腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；的可能；出、入口与出、入口与伤道不呈直道不呈直线 ；伤口大小与口大小与伤情情严重程度不一定成正比。重程度不一定成正比。2. 闭合性合性损伤： （1）局限在腹壁）局限在腹壁 （2）伴有）伴有脏器的器的损伤腹部腹部损伤的分的分类：二二.根据投射物分：根据投射物分：贯通通伤：有入口、
3、出口者：有入口、出口者盲管盲管伤：有入口无出口者：有入口无出口者三三.根据致根据致伤源的性源的性质分：分：锐器器伤：锐器器伤引起的腹部引起的腹部损伤均均为开放性的开放性的钝性性伤：钝性性伤一般一般为闭合性合性损伤四四.医源性医源性损伤：临床上行穿刺、内床上行穿刺、内镜、钡灌灌肠或刮或刮宫等等诊治措治措施引起的腹部施引起的腹部损伤。 病因病因：主要是腹部主要是腹部闭合性合性损伤：1. 腹部受腹部受伤、由、由钝性暴力引起。性暴力引起。 2. 下胸部暴力打下胸部暴力打击而而导致腹部内致腹部内脏损伤。3. 常常见内内脏损伤是脾破裂是脾破裂肠破裂破裂肝肝 破裂。破裂。腹部腹部损伤的范的范围及及严重程度、
4、是否涉及内重程度、是否涉及内脏、涉及什么内涉及什么内脏 暴暴力力的的强度度(主主要要是是单位位面面积受受力力大大小小)、速速度度、 硬度、着力部位和作用力方向硬度、着力部位和作用力方向 内内脏的解剖特点、功能状的解剖特点、功能状态以及是否有病理改以及是否有病理改变：l肝肝、脾脾及及肾的的组织结构构脆脆弱弱、血血供供丰丰富富、位位置置比比较固固定定，在受到暴力打在受到暴力打击之后，比其他内之后，比其他内脏更容易破裂更容易破裂l脏器原来已有病理改器原来已有病理改变者更容易破裂者更容易破裂l肠道道的的固固定定部部分分(上上段段空空肠、末末段段回回肠、粘粘连的的肠管管等等)比活比活动部分更易受部分更易
5、受损；l充充盈盈的的空空腔腔脏器器(饱餐餐后后的的胃胃、未未排排空空的的膀膀胱胱等等)比比排排空空者更易破裂。者更易破裂。 临床表床表现: 单纯性腹壁性腹壁损伤、挫、挫伤无明无明显的症状体的症状体征，因征，因损伤器官性器官性质不同而异，分成二不同而异，分成二类: 腹腔腹腔实质性性脏器（肝、脾、器（肝、脾、肠系膜）破裂系膜）破裂 空空肠脏器（器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂、胃、胆囊、膀胱）破裂 临床表床表现: 1. 1. 腹腔腹腔腹腔腹腔实质实质性性性性脏脏器（肝、脾、器（肝、脾、器（肝、脾、器（肝、脾、肠肠系膜）破裂系膜）破裂系膜）破裂系膜）破裂（1 1）内出血：）内出血：）内出血：）内出血：
6、面色面色面色面色苍苍白，脉率加快，脉搏微弱，血白，脉率加快，脉搏微弱，血白，脉率加快，脉搏微弱，血白，脉率加快，脉搏微弱，血压压不不不不稳稳，休克。，休克。，休克。，休克。（2 2）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：l l压压痛，反跳痛，肌痛，反跳痛，肌痛，反跳痛，肌痛，反跳痛，肌紧张紧张。l l肝破裂伴肝破裂伴肝破裂伴肝破裂伴较较大肝内胆管断裂大肝内胆管断裂大肝内胆管断裂大肝内胆管断裂时时，因有胆汁，因有胆汁，因有胆汁，因有胆汁污污染而出染而出染而出染而出现现腹痛和腹膜刺激征。腹痛和腹膜刺激征。腹痛和腹膜刺激征。腹痛和腹膜刺激征。 l l胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔胰管断
7、裂溢液，（胰液）入腹腔胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对对腹腔腹腔腹腔腹腔产产生出血、生出血、生出血、生出血、腹膜刺激征。泌尿系腹膜刺激征。泌尿系腹膜刺激征。泌尿系腹膜刺激征。泌尿系脏脏器器器器损伤时损伤时可出可出可出可出现现血尿。血尿。血尿。血尿。 (3) (3)腹部包腹部包腹部包腹部包块块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 临床表床表现:2. 空空肠脏器（器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂、胃、胆囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2
8、）胃）胃肠道症状（道症状（恶性、呕吐、便血、呕性、呕吐、便血、呕 血）血）及稍后出及稍后出现的全身感染症状的全身感染症状（3）气腹征：）气腹征：游离气体，因而肝游离气体，因而肝浊音界音界缩小或小或消失消失 、肠麻痹麻痹腹腹膜膜后后十十二二指指肠破破裂裂的的病病人人有有时可可出出现睾睾丸丸疼疼痛痛、阴阴囊囊血血肿和和阴阴茎茎异异常常勃勃起起等等症症状状和和体体征。征。 临床表床表现:3.实质性性脏器和空腔器和空腔脏器两器两类器官同器官同时破裂破裂出血和腹膜炎两种出血和腹膜炎两种临床表床表现可以同可以同时出出现。多。多发性性损伤的的临床表床表现则更更为复复杂 诊断断:了了解解受受伤过程程取取得得体
9、体征征有有无无多多发性性损伤是否有内是否有内脏损伤：诊断中最关断中最关键的的问题什么性什么性质的的脏器受到器受到损伤是否是否为多多发性性损伤。 一一. 有无内有无内脏损伤：大多数症状典型而大多数症状典型而诊断清楚断清楚诊断困断困难的原因：的原因：l内内脏破破损较小小，腹腹内内脏器器损伤的的体体征征尚尚未未明明显表表现出来出来l单纯腹腹壁壁损伤伴伴有有严重重软组织挫挫伤者者，其其腹腹部部体体征征往往非常明往往非常明显而易而易误诊有内有内脏损伤l同同时有有腹腹部部以以外外脏器器的的损伤：如如颅脑损伤、胸胸部部损伤、骨骨盆盆损伤或或四四肢肢骨骨折折等等，由由于于合合并并损伤的的伤倩倩较严重而掩盖了腹
10、部内重而掩盖了腹部内脏损伤的表的表现l少数复合少数复合伤（胸、（胸、脑、胃）易忽、胃）易忽视腹部情况腹部情况 1. 详细了解受了解受伤史：史： 受受伤时间、地点、致、地点、致伤条件、条件、伤情、受情、受伤至就至就诊间的的伤情情变化和就化和就诊前的急前的急诊处理。受理。受伤者不能答者不能答时，应询问陪同者。陪同者。 2. 全身情况全身情况观察：察：P、R、T、BP，注意休克情况。，注意休克情况。 3. 全面有重点的体格全面有重点的体格检查： 腹部腹部压痛、有肌痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范、反跳痛的程度和范围；肝；肝浊音音界改界改变和移和移动性性浊音；音；肠蠕蠕动；直；直肠指指检。 4. 进行必
11、要的化行必要的化验： 实质性性脏器破裂出血器破裂出血RBC、Ht、Hb； 空腔空腔脏器器破裂破裂WBC ； 泌尿道泌尿道损伤血尿血尿 ； 胰腺胰腺损伤血、尿淀粉血、尿淀粉酶 明确有无内明确有无内脏损伤，必，必须做到做到详细询问受受伤情况：情况：受受伤时间、地地点点、致致伤源源及及致致伤条条件件、伤情情、受受伤至至就就诊之之间的病情的病情变化和就化和就诊前的急救措施等。前的急救措施等。 生命体征生命体征变化：化：测定定体体温温、呼呼吸吸、脉脉率率和和血血压，注注意意病病人人有有无无面面色色苍白，脉搏加快、白，脉搏加快、细弱、血弱、血压不不稳甚至休克的情况。甚至休克的情况。全面而有重点的体格全面而
12、有重点的体格检查：腹腹部部压痛痛、肌肌紧张和和反反跳跳痛痛的的程程度度和和范范围；肝肝浊音音界界缩小小或或消消失失；腹腹部部移移动性性浊音音；肠蠕蠕动是是否否减减弱弱或或消消失；直失；直肠指指检。有下列情况之一者考有下列情况之一者考虑为腹内腹内脏器器损伤：腹腹部部疼疼痛痛较重重，且且呈呈持持续性性，并并有有进行行性性加加重重的的趋势，同，同时伴有伴有恶心、呕吐等消化道症状者；心、呕吐等消化道症状者；早期出早期出现明明显的失血性休克表的失血性休克表现者；者；有有明明显的的腹腹膜膜刺刺激激征征( (腹腹部部压痛痛、肌肌紧张和和反反跳跳痛痛) )者；者；腹腔腹腔积有气体，肝有气体，肝浊音界音界缩小或
13、消失者；小或消失者；腹部明腹部明显胀气，气，肠蠕蠕动减弱或消失者；减弱或消失者；腹部出腹部出现移移动性性浊音者；音者；有有便便血血、呕呕血血或或尿尿血血者者；直直肠指指检发现前前壁壁有有压痛或波痛或波动感，或指套染血者。感，或指套染血者。二二. 什么什么脏器受到器受到损伤？实质性性脏器破裂：内出血器破裂：内出血空腔空腔脏器破裂：腹膜炎器破裂：腹膜炎实质性性脏器和空腔器和空腔脏器两器两类器官同器官同时破裂：破裂：出血和腹膜炎两种出血和腹膜炎两种临床表床表现可以同可以同时出出现。明确是哪一明确是哪一类脏器破裂器破裂 有有恶性、呕吐、便血、气腹者多性、呕吐、便血、气腹者多为胃胃肠道道损伤，再再结合暴
14、力打合暴力打击部位、腹膜刺激征最明部位、腹膜刺激征最明显的部的部位和程度，位和程度，伤在胃、上段小在胃、上段小肠、下段小、下段小肠或或结肠。有排尿困有排尿困难、血尿、外阴或会阴部、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，涉痛者，提示泌尿系提示泌尿系脏器器损伤。有膈面腹膜刺激表有膈面腹膜刺激表现（同（同侧肩部肩部牵涉痛者），涉痛者），提示上腹提示上腹脏器器损伤，以肝、脾破裂，以肝、脾破裂为多多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。明确是哪一明确是哪一类脏器破裂器破裂 三三. 是否有多是否有多发性性损伤？ 腹内某一腹内某一脏器有多器有多处破裂；破裂； 腹内有一个以上
15、腹内有一个以上脏器受到器受到损伤； 除腹部除腹部损伤外，尚有腹部以外的合外，尚有腹部以外的合 并并损伤；腹部以外腹部以外损伤累及腹内累及腹内脏器。器。 四四. 诊断不明断不明时处理理:(1)(1)实验室室检查：l实质性性脏器器破破裂裂而而出出血血时：红细胞胞、血血红蛋蛋白白、血血细胞胞比比容容等等数数值明明显下下降降，白白细胞胞计数可略有增高。数可略有增高。l空腔空腔脏器破裂器破裂时：白：白细胞胞计数明数明显上升。上升。l胰胰腺腺损伤、胃胃或或十十二二指指肠损伤时：血血、尿尿淀粉淀粉酶值多有升高。多有升高。l泌尿器官的泌尿器官的损伤：尿常：尿常规检查发现血尿。血尿。 四四. 诊断不明断不明时处
16、理理:(2)B(2)B型超声型超声检查：肝肝、脾脾、肾等等实质性性脏器器损伤：确确诊率率达达9090左左右右。可可发现直直径径1 12cm2cm的的实质内内血血肿，并并可可发现脏器包膜器包膜连续性中断和性中断和实质破裂等情况。破裂等情况。腹腔腹腔积液：每液：每lcmlcm液平段，腹腔液平段，腹腔积液液约有有500ml500ml空空腔腔脏器器破破裂裂或或穿穿孔孔：气气体体对超超声声的的反反射射强烈烈，其在声像其在声像图上表上表现为亮区亮区 四四. 诊断不明断不明时处理理: (3)X(3)X线检查线检查： 隔下游离气体：空隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有器破裂，一般腹腔内有50ml以上以上
17、游离气体游离气体时，X线片上便能片上便能显示出来。示出来。花斑状阴影：腹膜后十二指花斑状阴影：腹膜后十二指肠或或结、直、直肠穿孔穿孔时，腹膜后，腹膜后有气体有气体积聚聚腹腔内大量腹腔内大量积血：血：肠间隙增大，充气的左、右隙增大，充气的左、右结肠与腹膜与腹膜脂肪脂肪线分离；腹膜后血分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、横脾破裂：胃向右移、横结肠向下移向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失选择性血管造影性血管造影对实质性器官破裂和血管性器官破裂和血管损伤的的诊断帮助断帮助很大。可很大。可见动脉相的造脉相的
18、造 影影剂外漏、外漏、实质相的血管缺如及相的血管缺如及静脉相的早期充盈。静脉相的早期充盈。 四四. 诊断不明断不明时处理理:(4)CT检查： 对软组织和和实质性器官的分辨力性器官的分辨力较高：高：CT能清能清晰地晰地显示肝、脾、示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及的包膜是否完整、大小及形形态结构是否正常，构是否正常，对实质性性脏器器损伤的的诊断断帮助帮助较大。大。 对空腔空腔脏器及横膈器及横膈损伤的的诊断率断率较低。低。 四四. 诊断不明断不明时处理理: (5)放射性核素放射性核素扫描：描： 肝、脾及肝、脾及肾核素核素扫描有其特描有其特别的价的价值ECTECT对胃胃肠道道出出血血的的定定位位，具
19、具有有更更简便便、更更准准确确和和更更经济等等优点点。每每分分钟出出血血量量少少于于1ml1ml者者也可也可测出。出。间断断性性出出血血：可可选用用在在血血循循环中中滞滞留留时间较长的的99m99mTcTc红细胞胞标记法。法。四四. 诊断不明断不明时处理理: (6)诊断性腹腔穿刺断性腹腔穿刺术： s抽到液体后，抽到液体后，观察血液、胃察血液、胃肠内容物、内容物、浑浊腹腹水、胆汁或尿液，以推断是那种水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的器的损伤。s胰腺或胃十二指胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉，穿刺液中淀粉酶含含量增高。量增高。 抽到不凝血，示抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜性器官破裂出
20、血，因腹膜的脱的脱纤维作用而使血不凝。作用而使血不凝。 抽不到液体并不能完全排除内抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行，可改行腹腔灌注腹腔灌注术。腋腋诊断性腹腔灌洗断性腹腔灌洗术： 灌入灌入5001000ml无菌生理无菌生理盐水，回收后在肉眼水，回收后在肉眼或或显微微镜下下检查，符合下列任一，符合下列任一项为阳性：阳性： 灌洗液含有肉眼可灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃的血液、胆汁、胃肠内容内容 物或内物或内脏膀胱破裂有尿液；膀胱破裂有尿液； 显微微镜下下红细胞胞计数超数超过100000/mm3，或白，或白 细胞胞计数超数超过500/mm3； 淀粉淀粉酶超超过100100索氏索氏单位；位
21、； 灌洗液中灌洗液中发现细菌者。菌者。四四. 诊断不明断不明时处理理:(7)腹腔腹腔镜：腹腔内腹腔内积血血较多：立即中多：立即中转剖腹手剖腹手术腹腔内有胃腹腔内有胃肠液、胆汁或液、胆汁或粪便：便：空腔空腔脏器破裂，有器破裂，有时能看到器官能看到器官损伤的破口的破口腹膜后血腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色色。 非手非手术治治疗 适适应证：诊断断已已明明确确，为轻度度的的单纯实质性性脏器器损伤，生命体征，生命体征稳定或定或仅轻度度变化。化。通通过上上述述各各项检查，一一时不不能能确确定定有有无内无内脏损伤者。者。 对于于这些些病病例例，在在进行行非非手手术治治疗的的
22、同同时，应进行行严密的病情密的病情观察。察。严密地密地观察：察：每每每每1515151530303030分分分分钟测钟测定一次呼吸、脉率和血定一次呼吸、脉率和血定一次呼吸、脉率和血定一次呼吸、脉率和血压压；腹部体征腹部体征腹部体征腹部体征检查检查，每半小，每半小，每半小，每半小时进时进行一次，注意有行一次，注意有行一次，注意有行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范无腹膜炎的体征及其程度和范无腹膜炎的体征及其程度和范无腹膜炎的体征及其程度和范围围的改的改的改的改变变；每每每每3030303060606060分分分分钟检查钟检查一次血常一次血常一次血常一次血常规规，了解，了解，了解，了解红细红细
23、胞胞胞胞数、血数、血数、血数、血红红蛋白、血蛋白、血蛋白、血蛋白、血细细胞比容和白胞比容和白胞比容和白胞比容和白细细胞胞胞胞计计数的数的数的数的变变化；化；化；化；每每每每3030303060606060分分分分钟钟作一次作一次作一次作一次B B B B超超超超扫查扫查；必要必要必要必要时时可重复可重复可重复可重复进进行行行行诊诊断性腹腔穿刺断性腹腔穿刺断性腹腔穿刺断性腹腔穿刺术术或灌洗或灌洗或灌洗或灌洗术术，或，或，或，或进进行行行行CTCTCTCT、血管造影等、血管造影等、血管造影等、血管造影等检查检查。观察察时做到：做到： 禁食：以防万一有胃禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹穿孔而加重腹
24、腔腔污染。染。 禁禁动：不随意搬：不随意搬动病人，以免加重病情病人，以免加重病情 禁用止痛禁用止痛剂：以免掩盖：以免掩盖伤情。情。非手非手术治治疗措施措施输血血补液，防治休克：液，防治休克：应用广用广谱抗生素：抗生素：预防或治防或治疗可能存在的腹内感染；可能存在的腹内感染；禁食胃禁食胃肠减减压：疑疑有有空空腔腔脏器器破破裂裂或或有有明明显腹腹胀时营养支持：养支持：手手术治治疗 适适应征：征：已确定腹腔内已确定腹腔内脏器破裂者器破裂者对于非手于非手术治治疗者，者，经观察仍不能排除察仍不能排除腹内腹内脏器器损伤在在观察期察期间出出现以下情况以下情况时，应终止止观察，察，进行剖腹手行剖腹手术 （1）
25、腹痛和腹膜刺激征有）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范行性加重或范围扩大者；大者；（2）肠蠕蠕动音逐音逐渐减少、消失或出减少、消失或出现明明显腹腹胀者；者；（3）全身情况有）全身情况有恶化化趋势，出，出现口渴、口渴、烦躁、脉率躁、脉率 加快或体温及白加快或体温及白细胞胞计数上升者；数上升者；（4）膈下有游离气体；）膈下有游离气体；（5）红细胞胞计数数进行性下降；行性下降；（6）血）血压由由稳定定转为不不稳定甚至下降者；定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容内容 物者；物者；（8）胃胃肠出血不易控制者出血不易控制者 ；剖腹探剖腹探查指征：指
26、征： 救治救治顺序和原序和原则： 首先首先处理理对生命威生命威胁最大的最大的损伤（呼吸困（呼吸困难、开放性气胸、明、开放性气胸、明显的大出血）的大出血）实质脏器器损伤空腔空腔脏器器损伤；对实质脏器器损伤、失血性休克、失血性休克应在抗休在抗休克的同克的同时进行手行手术；在感染、空腔在感染、空腔脏器的器的损伤应最好在休克最好在休克纠正以后再正以后再进行手行手术。手手术原原则（1 1） 选择选择合适的麻醉；合适的麻醉；合适的麻醉；合适的麻醉；（2 2） 选择选择就近、易探就近、易探就近、易探就近、易探查查、易延、易延、易延、易延长长的切口；的切口；的切口；的切口；（3 3） 进进腹后先注意有无气体溢
27、出，以判断有无胃腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠肠道破裂；道破裂；道破裂；道破裂；（4 4） 全面而有步全面而有步全面而有步全面而有步骤骤的探的探的探的探查查：先肝脾：先肝脾：先肝脾：先肝脾实质实质性性性性脏脏器器器器胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指 肠肠一部一部一部一部空空空空肠肠回回回回肠肠结肠结肠直直直直肠肠及系膜及系膜及系膜及系膜盆腔器官盆腔器官盆腔器官盆腔器官 切开胃切开胃切开胃切开胃结肠韧带结肠韧带探探探探查查胃后壁和胰腺胃后壁和胰腺胃后壁和胰腺胃后壁和胰腺切开后腹膜探切开后腹膜探切开后腹膜探切开后腹膜探
28、 查查十二指十二指十二指十二指肠肠二三段。二三段。二三段。二三段。（5 5 5 5） 先先先先处处理出血理出血理出血理出血损伤损伤、后、后、后、后处处理穿破性理穿破性理穿破性理穿破性损伤损伤；对对穿破性穿破性穿破性穿破性损伤损伤、 先先先先处处理理理理污污染重、后染重、后染重、后染重、后处处理理理理污污染染染染轻轻的的的的损伤损伤。（6 6 6 6） 清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。脾破裂脾破裂splenic rupture 一一. 病理病理1. 脾脾脏是腹部内是腹部内脏最易受最易受损的器官，其的器官，其发病率占病率占各种腹部各种
29、腹部损伤的的4050。有慢性病理改有慢性病理改变的脾的脾脏更易破裂。更易破裂。2. 分型：分型：中央型破裂中央型破裂破在脾破在脾实质深部深部被膜下破裂被膜下破裂破在脾破在脾实质周周边部部真性破裂真性破裂破破损累及被膜累及被膜延延迟性破裂性破裂有些假性破裂，特有些假性破裂，特别是被膜下破裂是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破真性破 裂，常裂，常发生在外生在外伤后后12周。周。二二. 诊断断1. 腹部特腹部特别是左上腹和左下胸壁外是左上腹和左下胸壁外伤史；史；2. 内出血征象：面色内出血征象：面色苍白、脉搏加快、白、脉搏加快、 休克；休克；3. 腹
30、膜刺激征；腹膜刺激征；4. 移移动性性浊音（）、腹穿有血。音（）、腹穿有血。5. Hb、Ht、RBC持持续下降。下降。三三. 治治疗 一一经诊断，即刻手断，即刻手术。1、脾脾切切除除术：出出血血多多，可可以以先先控控制制出出血血后后 再再进行脾切除行脾切除术；2、脾部分切除、脾部分切除术：考：考虑脾免疫因素；脾免疫因素；3、脾脾修修补术：也也可可采采用用经腹腹腔腔镜电灼灼止止血血或或缝合裂口合裂口 4、脾切除自体脾移植、脾切除自体脾移植术。肝破裂肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis 一. 病理肝破裂在各种腹部肝破裂在各种腹部损伤中中约占占1520。肝硬化等慢性病肝
31、硬化等慢性病变时发病率病率较高。高。右肝破裂右肝破裂较左肝左肝为多。多。肝外肝外伤的病理分的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂均裂伤；包膜下血包膜下血肿：实质裂裂伤但包膜完整：但包膜完整：l中央型裂中央型裂伤：易：易发展展为继发性肝性肝脓肿l深部深部实质裂裂伤：可伴有或无包膜裂：可伴有或无包膜裂伤l肝被膜下破裂：也有肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能真性破裂的可能二二. 诊断断1. 同脾破裂，但受同脾破裂，但受伤部位在右部位在右侧；2. 肝破裂有胆汁肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征激征较脾破裂脾破裂时明明显；3. 肝破裂、血
32、液可肝破裂、血液可经胆管胆管进入十二指入十二指肠出出 现黑便或呕血；黑便或呕血；4. 继发性肝性肝脓肿：中央性破裂。：中央性破裂。二手二手术治治疗原原则：彻底清底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通建立通畅的引流的引流。 1.暂时控制出血，尽快控制出血，尽快查明明伤情情： 手手术切口切口应足足够大，充分大，充分显露肝露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内阻断入肝血流吸尽腹腔内积血血: :在正常人，常温下在正常人，常温下阻断入肝血流的安全阻断入肝血流的安全时限可达限可达3030分分钟左右；肝有左右；肝有病理改病理改变( (如肝硬如肝硬变) )时，不要超，不要超过1515分分钟。迅速
33、剪开肝迅速剪开肝圆韧带和和镰状状韧带，在直，在直视下探下探查左左右半肝的右半肝的脏面和膈面面和膈面显露露第第二二或或第第三三肝肝门: :如如果果在在入入肝肝血血流流完完全全阻阻断断情情况况下下，肝肝裂裂口口仍仍有有大大量量出出血血，说明明有有肝肝静静脉脉或或腔腔静静脉脉损伤。以以纱布布垫填填塞塞伤口口，压迫迫止止血血，并并迅迅速剪开受速剪开受伤侧肝的冠状肝的冠状韧带和三角和三角韧带予以予以查清清单纯缝合修合修补: :单纯裂裂伤，裂口深度小于，裂口深度小于2cm彻底清底清创和止血和止血: :出血和断裂的胆管逐一出血和断裂的胆管逐一结扎扎l如果裂口内有不易控制的如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以
34、脉出血，可以结扎肝固有扎肝固有 动脉其分支；脉其分支；l如有粉碎性肝破裂或肝如有粉碎性肝破裂或肝组织挫挫伤严重的病人，可将重的病人，可将损伤的肝的肝组织整整块切除或肝叶切除切除或肝叶切除术，尽可能的保留健，尽可能的保留健康肝康肝组织，切面的血管和胆管均，切面的血管和胆管均应妥善妥善结扎；扎；l较大的血管大的血管(门静脉、肝静脉静脉、肝静脉)支或肝管支或肝管损伤: :修修补； 填塞止血：填塞止血： 在无条件在无条件进行上述手行上述手术，创口内填入大网膜、明口内填入大网膜、明胶海胶海绵、氧化、氧化纤维或止血粉以后，或止血粉以后，纱条填塞另条填塞另 戳戳创引出，手引出，手术后后5日起每日抽一段，日起
35、每日抽一段，710日抽日抽完。完。 2.清清创彻底止血、消除胆汁溢漏底止血、消除胆汁溢漏： 3. 建立通建立通畅的引流：的引流：在在创面或肝周留置引流面或肝周留置引流:以引流出渗以引流出渗 出的血液和胆汁。出的血液和胆汁。三三.非手非手术治治疗 非手非手术治治疗的指征：的指征：入入院院时患患者者神神志志清清楚楚，能能正正确确回回答答医医生生提提出出的的问题和配合和配合进行体格行体格检查。血血液液动力力学学稳定定，收收缩压在在90mmHg90mmHg以以上上，脉脉率率低低于于100100次次/ /分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。BB超或超或CTCT检查确定肝确定肝损伤为轻度度(量度量度) )
36、未未发现其他内其他内脏合并合并伤。三三.非手非手术治治疗非手非手术治治疗成功的成功的标准：准：经输液液或或输血血300300500ml500ml后后，血血压和和脉脉率率很快恢复正常，并保持很快恢复正常，并保持稳定。定。反反复复B B超超检查，证明明肝肝损伤情情况况稳定定，腹腹腔腔内内积血量未增加或逐血量未增加或逐渐减少。减少。胰腺胰腺损伤injury of pancreas 一一.胰腺胰腺损伤的病生理：的病生理：占腹部占腹部损伤的的 1 2；损伤的的原原因因：往往往往是是由由于于车把把、汽汽车方方向向盘等等撞撞击上上腹腹部部所所致致。如如暴暴力力直直接接作作用用于于上上腹腹中中线，损伤常常在在
37、胰胰的的颈、体体部部；如如暴暴力力作作用用于于脊脊柱柱左左侧，则多多伤在在胰胰尾尾。腹腹部部开开放放性性火火器器贯通通伤和和锐器器刺刺伤多多伴伴有胰腺和其他有胰腺和其他脏器的合并器的合并伤。常并常并发胰瘘；胰胰瘘；胰损伤的死亡率在的死亡率在 20。一一. 临床表床表现和和诊断断1. 损伤部位：上腹部部位：上腹部挤压伤。2. 腹膜炎：胰液腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表聚在网膜囊表现上腹明上腹明显压痛和痛和肌肌紧张。经网膜孔胰液外渗网膜孔胰液外渗进入腹腔而出入腹腔而出现弥漫弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。3.淀粉淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。
38、升高。4.B型超声：胰腺回声不匀和胰腺周型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、血、积液。液。5.CT扫描：描：显示胰腺示胰腺轮廓是否完整及周廓是否完整及周围有无有无积血、血、积液液6.剖腹探剖腹探查： 严重挫裂重挫裂伤或断裂；或断裂； 胰腺附近有血胰腺附近有血肿，应将血将血肿切开，切开， 检查胰腺。胰腺。 二二.治治疗原原则 原原则: : 彻底清底清创、完全止血、制止胰液外漏及、完全止血、制止胰液外漏及处理合理合并并伤 全面探全面探查，弄清，弄清伤情情: : 切切断断胃胃结肠韧带探探查胰胰腺腺的的腹腹侧面面，按按KocherKocher方方法法将将十十二二指指肠第第二二段段掀掀起起探探查胰胰头的
39、的背背面面及及十十二二指指肠，必必要要时切切开开TreitzTreitz韧带探探查胰胰体体部部及十二指及十二指肠第三、四段。第三、四段。确定有无主胰管破确定有无主胰管破损或断裂或断裂: :手手术治治疗方法：方法： 1. 胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补；2. 胰体尾断裂：行胰体尾切除，胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管主胰管结扎，扎，缝合胰腺断面。合胰腺断面。3. 胰胰头断裂：断裂：结扎扎头侧主胰管和主胰管和缝合胰腺断端，合胰腺断端， 胰尾胰尾侧断端行空断端行空肠Roux-y吻合吻合术。4. 放置引流：放置引流：710天。天。5. 有胰瘘者：禁食有胰瘘者：禁
40、食给予全胃予全胃肠外静脉外静脉营养，养，应用用 生生长抑素抑素 十二指十二指肠损伤injury of duodenum 十二指十二指肠损伤特征特征：十二指十二指肠大部分位于腹膜后，大部分位于腹膜后，损伤的的发病率很低。如果病率很低。如果发生，多生，多见于十二指于十二指肠二部、三部。二部、三部。十二指十二指肠周周围解剖关系复解剖关系复杂，生理学上，生理学上又极又极为重要，一旦重要，一旦损伤，处理上常理上常较其其他他脏器的器的损伤为难。 一一临床表床表现及及诊断断1上腹部外上腹部外伤史。史。2严重的腹膜后感染症状：重的腹膜后感染症状： 损伤在腹膜后部分，早期无明在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后
41、的症状，以后 向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏 松松组织内内扩散，散，导致腹膜后的感染，表致腹膜后的感染，表现为持持 续、进行性右上腹和腰背部疼痛。行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎症状：腹膜炎症状： 破裂破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。入腹腔而早期引起腹膜炎。4. 血性呕吐：血性呕吐： 5. X线： 右右肾和腰大肌和腰大肌轮廓模糊；廓模糊； 腹膜后气泡，腹膜后气泡，积气多气多时，肾脏轮廓清；廓清； 口服造影口服造影剂时见外溢；外溢；6.肠内指内指检可在骶前可在骶前扪及捻及捻发音，
42、提示气体达到音，提示气体达到 盆腔腹膜后盆腔腹膜后组织；7.手手术探探查：十二指十二指肠附近腹膜后有血附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或被胆汁黄染或在横在横结肠系膜根部有捻系膜根部有捻发音，此音，此时应即切开十二即切开十二指指肠外外侧后腹膜或横后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便系膜根部后腹膜，以便探探查十二指十二指肠降部与横部降部与横部。二治二治疗1十二指十二指肠壁壁间血血肿：保守治：保守治疗。2十二指十二指肠破裂破裂修修补术：十二指：十二指肠破裂口不大破裂口不大时补片片术：裂口大而不能修：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空，可覆盖一段空肠于破裂于破裂处，并将裂口，并将裂口边缘缝在空在空肠壁上；
43、或壁上；或RouxenY吻合法修吻合法修补裂口裂口3完全断裂：可完全断裂：可闭合断端，另作胃空合断端，另作胃空肠吻合吻合4.4.十二指十二指肠损伤合并胰腺合并胰腺损伤时：可采用十二指可采用十二指肠憩室化或胰十二指憩室化或胰十二指肠切除切除术 4.合并胆合并胆总管管损伤者，者，须作胆作胆总管空管空肠或十二或十二指指肠吻合。吻合。十二指十二指肠第二段第二段损伤，需加作胆，需加作胆总管切开，并放置管切开，并放置T管引流至少管引流至少2周周 5.十二指十二指肠破裂的任何手破裂的任何手术方式都方式都应该附加减附加减压手手术：如如经胃管、胃造口、空胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、造口等行病灶、远侧十二指十
44、二指肠的减的减压，以及胆囊造瘘或胆，以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等管造瘘等6.修修补周周围放置引流：放置引流：小小肠破裂破裂rupture of small intestine 一一临床表床表现及及诊断断小小肠占据着中、下腹的大部分空占据着中、下腹的大部分空间，易受，易受伤1腹部外腹部外伤史：史：2腹膜炎症状：腹膜炎症状：3气腹征：气腹征：但无气腹并不能否定小但无气腹并不能否定小肠穿孔的穿孔的诊断。当小断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。状。二二处理理应即刻手即刻手术。1单纯
45、修修补术：破口小：破口小时。2小小肠切除吻合切除吻合术： 裂口裂口较大或裂口大或裂口边缘部部肠壁壁组织挫挫伤严 重者；重者； 小小肠管有多管有多处破裂者；破裂者； 肠管大部分或完全断裂者；管大部分或完全断裂者； 肠系膜系膜损伤影响影响肠壁血液循壁血液循环者。者。结肠破裂破裂rupture of colon 一一.结肠破裂破裂的特点：的特点：结肠损伤发病率病率较小小肠为低低 结肠壁壁薄薄、血血液液供供应差差，结肠内内容容物物液液体体成成分分少少而而细菌菌含含量量多多，故故腹腹膜膜炎炎出出现得得较晚，但晚，但较严重。重。一一部部分分结肠位位于于腹腹膜膜后后，受受伤后后容容易易漏漏诊，常常，常常导致
46、致严重的腹膜后感染。重的腹膜后感染。 二二临床表床表现及及诊断断1腹部外腹部外伤史；史；2严重重的的腹腹膜膜炎炎症症状状：因因结肠内内容容物物液液 体成分少而体成分少而细菌含量多；菌含量多；3严重的腹膜后感染；重的腹膜后感染；4气腹征：气腹征：三治三治疗1一期修一期修补： 裂口小、腹膜裂口小、腹膜污染染轻、全身情况良好。、全身情况良好。2一期切除吻合一期切除吻合术： 同上，主要限于右半同上，主要限于右半结肠。3肠造口、造口、肠外置或一期切除吻合或修外置或一期切除吻合或修 补，近，近侧行造口行造口术，34周后再关周后再关闭造口。适造口。适应破口大、破口大、污染重。染重。直直肠损伤rectal r
47、upture 一一诊断断直直肠上上段段在在盆盆腔腔底底腹腹膜膜反反折折之之上上、下下段段则在反折之下、在反折之下、损伤后表后表现是不同的是不同的1. 直直肠损伤在腹膜反折以上：在腹膜反折以上：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；、反跳痛；（2）有消化道穿孔的气腹征：）有消化道穿孔的气腹征：2. 直直肠损伤在腹膜反折以下：在腹膜反折以下： 主要表主要表现为肛周感染，直肛周感染，直肠周周围感染，感染， 直直肠检可以可以扪及直及直肠破裂口。破裂口。 二二处理理1. 腹膜反折以上：腹膜反折以上： 剖腹手剖腹手术：直：直肠破裂口修破裂口修补，同，同时行乙状行乙状 结肠造口造
48、口术， 23个月以后个月以后闭合造口。合造口。2. 腹膜反折以下：腹膜反折以下： 修修补直直肠破口；破口； 充分引流直充分引流直肠周周围间隙以防感染隙以防感染扩散；散； 乙状乙状结肠造口至直造口至直肠创口愈合，二期关口愈合，二期关闭 造口。造口。 腹膜后血腹膜后血肿retroperitoneal hematoma 一一.病因和病理病因和病理腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤：多系高处坠落、挤压、车祸等所致骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤：病理：l腹膜后间隙血肿，并可渗入肠系膜间l失血性休克：巨大血肿的失血量多达30004000m1二二.临床表床表现和和诊断：断：腹膜后血腹膜后血肿因出血程度与
49、范因出血程度与范围各异，各异，临床表床表现并并不恒定不恒定 腰腰胁部瘀斑部瘀斑(Grey Turner征征)：内出血征象、腰背痛和内出血征象、腰背痛和肠麻痹：麻痹：血尿：伴尿路血尿：伴尿路损伤者者里里急急后后重重感感：血血肿进入入盆盆腔腔者者可可有有，并并可可借借直直肠指指诊触及骶前区有伴波触及骶前区有伴波动感的隆起感的隆起B B超或超或CTCT检查：腹腔穿刺或灌洗：腹膜破腹腔穿刺或灌洗：腹膜破损而使血液流至腹腔内而使血液流至腹腔内三三.手手术治治疗后腹膜并未破后腹膜并未破损 ：l血血肿有所有所扩展，展，则应切开后腹膜，切开后腹膜，寻找破找破损血管，血管，予以予以结扎或修扎或修补；l无无扩展，可不予切开；展，可不予切开；后腹膜已破后腹膜已破损，则应探探查血血肿： 应尽尽力力找找到到出出血血点点并并予予以以控控制制；无无法法控控制制时，可可用用纱条条填填塞塞，静静脉脉出出血血常常可可因因此此停停止止。填填塞塞的的纱条条应在在术后后4747日内逐日内逐渐取出。取出。血血肿位置主要在两位置主要在两侧腰大肌外腰大肌外缘、膈脚和骶岬之、膈脚和骶岬之间： 血血肿可可来来自自腹腹主主动脉脉、腹腹腔腔动脉脉、下下腔腔静静脉脉、肝肝静静脉脉、肝肝后后腹腹膜膜外外部部分分、胰胰腺腺，应切切开开后后腹腹膜膜，予予以以探探查，以便以便对受受损血管或血管或脏器作必要的器作必要的处理理
