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1、2-um激光内切开临床应用激光内切开临床应用山东省临沂市人民医院泌尿外科山东省临沂市人民医院泌尿外科郭丰富郭丰富 2011 2011年年6 6月月2-um激光临床应用激光临床应用l前列腺方面应用前列腺方面应用l膀胱肿瘤方面应用膀胱肿瘤方面应用其它：l l肾盂旁囊肿切开内引流肾盂旁囊肿切开内引流l尿道狭窄内切开尿道狭窄内切开l输尿管末端狭窄内切开输尿管末端狭窄内切开l肾盏颈及漏斗部狭窄切开l治疗上尿路移行细胞癌临沂市人民医院泌尿外科临沂市人民医院泌尿外科20042004年年年年4 4月引进月引进月引进月引进2-um2-um激光系统激光系统激光系统激光系统上海第一人民医院夏术阶教授上海第一人民医院
2、夏术阶教授上海第一人民医院夏术阶教授上海第一人民医院夏术阶教授 大力支持、帮助大力支持、帮助大力支持、帮助大力支持、帮助l2004年6月2010年12月，l经皮肾镜肾盂旁囊肿切开内引流术近50例次；l尿道狭窄内切开260余例次；l输尿管下端狭窄内切开60余例次；l均无严重并发症发生。lTransurethral 2-mum lasers in the treatment of urethral stricture . World J Urology , 2010，28（2）:173-175 .l铥激光尿道内切开治疗尿道狭窄及闭锁的疗效观察.中华医学杂志 ，2008，88（18）: 1270-1
3、271.l经皮肾囊肿穿刺2-m激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿.中华医学杂志，待发.临沂市人民医院泌尿外科临沂市人民医院泌尿外科l 一、经皮肾镜一、经皮肾镜2-um激光内切激光内切开治疗肾盂旁囊肿开治疗肾盂旁囊肿l直接法直接法 直接经皮穿刺肾囊肿， 2-um激光内切开作囊肿内开窗引流。l间接法 常在先完成经皮肾操作后，输尿管镜入肾盂内，在肾盂内先找到囊肿向肾盂突出的囊壁，再用2-um2-um激光切开激光切开经肾盂向囊肿内开窗，输尿镜经开窗处进入囊肿内，镜下可烧灼囊肿壁。方方 法法一一 般般 资资 料料l2007年1月2010年12月；l男16例，女15例；l年龄2966岁,平均57.5岁。l右侧
4、14例，左侧17例；l19例有腰部胀痛。l均行B超、CT和顺行性尿路造影(IVU)检查确诊；l 直径4.510. 5 cm,平均6. 0 cm。 手手 术术 方方 法法l均在硬膜外麻醉下手术；l先在膀胱镜下向患侧输尿管逆行插入F5导管；lB超监测下穿刺囊肿，置入肾镜；l通过输尿管导管向肾盂内灌注亚甲蓝（美兰）溶液（0.9%氯化钠1000ml+亚甲蓝1020ml）；l肾镜检查寻找到淡蓝色肾盂，选择靠近肾盂最薄弱无明显血管搏动处，用2-m激光切开囊肿壁并沿囊腔小心延长约1.54 cm；l置入6F双J管，近端留置于囊肿内，留置肾造瘘管；l术后1周拔除肾造瘘管，23个月拔除双J管。结结 果果l 31例
5、患者手术均顺利完成；l手术时间35120 min；l无大出血、周围脏器损伤等并发症发生。l术后每3个月随访，随访时间为336个月，平均16个月； l症状全部消失；l13例囊腔缩小在1/32/3之间，18例囊腔基本消失或完全消失。未见囊肿复发。术前术前术前术前图片图片图片图片及术及术及术及术中穿中穿中穿中穿刺场刺场刺场刺场景景景景术前术前图片图片术后术后图片图片录录 像像 剪剪 辑辑讨讨 论论肾孟旁囊肿肾孟旁囊肿是肾脏囊肿病变中的一种特殊类型，临床比较少见；多为先天性病变，起源于肾门的肾小管，与集合系统不相通；确切病因不明；发病率占肾囊肿的1%3%，可发生于任何年龄，以5070岁多发，男女发病率
6、无明显差异；较之普通肾囊肿，因其位置靠近肾盂，可压迫肾集合系统或肾蒂血管而出现压迫症状，表现为腰酸、腰痛、血尿、泌尿系感染、高血压等。手术指证及目的手术指证及目的l由于本病病程缓慢，对于4cm且无自觉症状者可定期随访观察；l对于4cm有临床症状如肾绞痛、肾性高血压、压迫肾盂输尿管导致肾积水和肾结石等需行手术治疗。l治疗的主要目的是外引流其内容物并防止囊液进一步聚集压迫肾脏。 治治 疗疗 方方 法法l穿刺抽吸囊液注射硬化剂治疗因易发生穿刺损伤，硬化剂外漏，不宜采用。l传统开放性囊肿去顶手术是较想的治疗方法，但损伤较大，住院时间长，恢复慢。l1993年腹腔镜开始应用于治疗肾盂旁囊肿并逐步推广。但与
7、普通肾囊肿相比，操作难度大，手术时间长，出血多，复发率高。l通过经皮肾镜2-um激光切开内引流使囊肿腔与集合系统交通降低囊内压力可较好地治疗肾盂旁囊肿。手手 术术 体体 会会l镜下肾盂寻找是手术成功关键。一定要先逆行插管，通过灌注美兰使肾盂变色易于识别，必要时可增加灌注压力，人造肾积水，可见肾盂壁及囊肿壁波动；l2-m激光既可减少出血，又可避免切开处粘连，减少囊肿复发。l切开应足够大，尽量将薄弱无血管区全部切开。并留置双J管23月，近端拉入囊肿内，可更大限度减少囊肿复发。l二、尿道狭窄二、尿道狭窄2-um激光内切开激光内切开（ 2 micron laser in the treatment o
8、f urethral stricture ）临临 床床 资资 料料铥激光尿道内切开术治疗尿道狭窄本组238例，均为男性患者；年龄16岁至58岁，平均43.8岁；病程1个月至27年，平均6.4个月；术前平均MFR ：3.20.3 ml/s 。一般资料：一般资料：狭窄原因：狭窄原因：l外伤性尿道狭窄230例：骨盆骨折198例；骑跨伤32例；l医源性创伤5例：前列腺增生症切除术后狭窄4例，其中开放手术3例，TURP术后狭窄1例；留置尿管引起 1 例；l炎症性尿道狭窄3例； 狭窄部位：狭窄部位：l后尿道203例：膜部199例，前列腺部3例， 膀胱颈口1例； l前尿道35例： 球部32例，悬垂部3例。
9、狭窄类型：l单阶段狭窄231例；l多阶段狭窄7例；l后尿道闭锁 19 例；l假道或窦道形成 16例；l合并膀胱结石者 13 例；l43 例入院时留置耻骨上膀胱造瘘； 狭窄段长度：狭窄段长度：l0.86.5cm，平均2.6cm，l其中3.0cm以下者183例，3.0cm以上者55例。 所所有有病病例例均均经经尿尿道道逆逆行行，顺顺行行加加逆逆行行造造影影明确诊断。明确诊断。 应用器械：Storz F26尿道镜；德国LISA公司生产的Revolix锐力TM铥激光系统，光纤为760Um直射光纤，铥激光功率520W。手术方法：手术方法：l硬膜外麻醉，截石位；l采用Storz F26尿道镜，直视下置入到
10、达尿道狭窄处观察狭窄部位、程度；l由狭窄孔置入F4金属导丝；l铥激光于狭窄环12点、3点、9点等处切开瘢痕狭窄环全层，彻底松解狭窄环；l铥激光切除狭窄环处的瘢痕肉芽组织； 尿道完全闭锁的切开：l扩大耻骨上膀胱造瘘口置入弧行金属尿道探子于尿道内口进入，助手稍用力向前推动或左右摆动探子碰触闭锁隔膜，为术者确定内切开的方向，同时用铥激光直视下纵向切开闭锁隔膜的探子顶起处，即可切开闭锁尿道，然后同上法切开切除纤维瘢痕环；l13例合并膀胱结石者同时行膀胱镜气压弹道碎石术。 结结 果果l所有患者手术过程均顺利；l195例一次手术解除梗阻，自我感觉满意。l其中6例拔尿管后暂时性尿失禁，经理疗及训练后恢复自主
11、排尿。l43例在术后13周复发，16例行第二次铥激光内切开手术，1例3次铥激光内切开手术后治愈；余经定期间歇尿道扩张后治愈。l全部病例术后个月平均MFR18.5.2ml/s，术后6个月平均MFR19.02.6ml/s。与术前比较均有显著差异（P.01）。l术后前尿道瘘1例，持续导尿后自愈。讨讨 论论目前尿道内切开治疗方法的优缺点：目前尿道内切开治疗方法的优缺点：l冷刀内切开：对组织无热损伤，但切除瘢痕组织困难；l电切及汽化电切：能充分切除瘢痕组织，但热损伤大，易损伤尿道及正常组织，导致再次瘢痕组织形成；lNd：YAG激光：由于切割作用较弱，凝固作用较强，故穿透组织较深，术后恢复时间较长易致复发
12、。铥激光尿道狭窄内切开的优越性：铥激光尿道狭窄内切开的优越性：l由于铥激光其波长为 2013nm，恰位于水的吸收范围，当铥激光照射组织时引起被照射组织局部迅速汽化切割和凝结，对生物组织的穿透度很浅，仅为0.3mm，l组织热损伤区域将被严格限制在切割部位小于1mm的范围内，l止血效果良好，视野清晰；术术 中中 应应 注注 意意 的的 问问 题题 l术术中中寻寻找找正正常常的的尿尿道道通通道道是是关关键键步步骤骤，特特别别对对于于假假道道形形成成及及尿尿道道闭闭锁锁者者，一一定定要要有有可可靠靠的的引引导导物物，沿沿正正道道打打通通，防防止止误误入入或或造造成成假假道道，加加重重尿尿道道损损伤伤，
13、注注意意寻寻找找正正常常尿尿道道粘粘膜膜，正正常常的的尿道通道通常就在其附近。尿道通道通常就在其附近。l必必要要时时耻耻骨骨上上打打开开膀膀胱胱，尿尿道道探探子子于于尿尿道道内内口口导引下切开狭窄段。导引下切开狭窄段。l亦亦可可由由膀膀胱胱造造瘘瘘口口置置入入膀膀胱胱软软镜镜于于尿尿道道内内口口做做透光实验引导切开狭窄段。透光实验引导切开狭窄段。l合理掌握尿道切开深度，既要将瘢痕组织完全切合理掌握尿道切开深度，既要将瘢痕组织完全切开，有要防止将尿道切透引起尿外渗，甚至损伤开，有要防止将尿道切透引起尿外渗，甚至损伤海绵体引起大出血。海绵体引起大出血。l尽尽量量将将瘢瘢痕痕组组织织切切除除干干净净
14、，修修平平创创面面，防防止止尿尿道道粘粘膜膜活活瓣瓣形形成成，以以避避免免拔拔除除导导尿尿管管后后增增加加排排尿尿阻阻力。力。l合合并并假假道道者者应应切切除除其其与与正正常常通通道道之之间间的的组组织织，消消灭假道，以扩大尿道内腔，预防术后复发。灭假道，以扩大尿道内腔，预防术后复发。 l切开点位置原则上前尿道狭窄应切开切开点位置原则上前尿道狭窄应切开5 5、7 7点，点，后尿道切开后尿道切开3 3、9 9、1212点，重点切开点，重点切开11111 1点，以点，以免损伤阴茎海绵体或直肠；免损伤阴茎海绵体或直肠；l注注意意重重点点保保护护尿尿道道外外括括约约肌肌，特特别别是是膜膜部部狭狭窄窄切
15、切开开时时，切切割割时时切切忌忌超超过过外外括括约约肌肌环环，以以免免损损伤伤该该肌肌肉肉造造成成尿尿失失禁禁，在在推推进进或或退退出出窥窥镜镜注注意意观观察察外外括括约约肌肌环环状状收收缩缩运运动动，切切割割过过程程中中注注意意勿伤该肌肉；勿伤该肌肉；术后注意事项：术后注意事项：l术后选择敏感抗生素积极防治尿路感染。术后选择敏感抗生素积极防治尿路感染。l保持引流管通畅和尿道外口清洁。保持引流管通畅和尿道外口清洁。l选选择择刺刺激激性性小小的的导导尿尿管管引引流流尿尿液液，导导尿尿管管不不宜宜过过粗粗，以以免免影影响响尿尿道道血血液液循循环环，造造成成狭狭窄窄复复发发，以以F18F182020
16、号尿管为宜。号尿管为宜。l对对于于狭狭窄窄段段长长、多多阶阶段段狭狭窄窄和和后后尿尿道道闭闭锁锁者者，拔除导尿管后可行定期尿道扩张治疗。拔除导尿管后可行定期尿道扩张治疗。关于术后留置导尿管的时间：关于术后留置导尿管的时间：l对于术后导尿管留置的时间争议较大，文献报对于术后导尿管留置的时间争议较大，文献报道道3 3天至天至6 6周不等。周不等。l动物实验证明，激光治疗病变区域的坏死组织动物实验证明，激光治疗病变区域的坏死组织在术后在术后1 1周即排除，局部光滑平整，术后三周周即排除，局部光滑平整，术后三周炎症消退，部分上皮覆盖，炎症消退，部分上皮覆盖，6 6周以后完全上皮周以后完全上皮化。化。l三、输尿管末端狭窄三、输尿管末端狭窄2-um激光内切开激光内切开 （endoscopic 2-um laser ureterotomy for lower ureterostenosis ）
