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1、 CRRT的应用和护理管理重症医学科 什么是CRRT？Continuous 持续Renal 肾脏Replacement 替代Therapy 治疗 旨在替代长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行CRRT的应用现状CRRT被广泛应用于ARF、脓毒症和MODS等危重患者的治疗，已成为危重患者的一种基础性的救治手段。全世界每年有30%的危重患者接受CRRT治疗美国和欧洲应用CRRT治疗ARF的比例已50%。CRRT的治疗特点血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除CRRT的优点血流动力学稳定血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤
2、率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与血液透析相比，更符合生理状况溶质清除率高溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day,更好的控制氮质血症清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质。AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出（丢失氨基酸0.2g/L超滤液）能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT指征与时机1.液体过
3、符合-保持水平衡2.代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物3.严重的酸碱失衡-恢复酸碱失衡4.严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡5.容量治疗受限-营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应-清除或吸附炎症介质8.中毒-清除毒物或药物9.恶性高热-降温CRRT的临床适应症肾脏适应症 非肾脏适应症伴有少尿或无尿的ARF 药物过量氮质血症 代谢性疾病液体超负荷 挤压伤肿瘤溶解综合征 脓毒血症脑水肿 ARDSCRRT的相对禁忌症无法建立合适的血管通路严重凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血CRRT常用模式的名称连续性静静脉血液滤过 CVVH连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性静静脉血
4、液透析滤过 CVVHDF高容量血液滤过 HVHF缓慢连续性超滤 SCUFCRRT常用模式的名称连续性静静脉血液滤过 CVVH连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF高容量血液滤过 HVHF缓慢连续性超滤 SCUF滤器的结构滤器在分类未修饰纤维素膜：通量低，生物相容性差修饰纤维素膜：较未修饰改善合成膜：高通透，筛漏系数高，生物相容性好（每3小时更换滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾在用量，每24小时更换可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平。）推荐高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除TMP是施加在在过滤器膜上的压力，它反映了过滤器的液体腔与血液腔之间的压力
5、差。CRRT对溶质和水的清除机制超滤：液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜的移动，压力梯度就是环路正压与负压之间的差，也称为TMP。弥散：血液与透析液之间的浓度差是小分子溶质穿过滤器内半透膜的驱动力对流：是伴随着液体的溶质移动，经常被称为“溶质拖拽”。液体量越多或流速越快，拖拽出的溶质越多。吸附：分子粘附在半透膜的表面或内部分子/溶质转运机理弥散作用（小中分子:肌酐、尿酸、尿素等）对流作用（中分子：肿瘤坏死因子等）吸附作用（大分子:纤维蛋白原，白蛋白等）液体溶质转运机理超滤作用CRRT血管通路的管理推荐意见：重症患者RRT首选股静脉置管不同的中心静脉导管比较置管部位置管部位优点优点缺点缺点股静脉（
6、25-35cm）置管操作简单致命性并发症罕见CRBI发生率并不比颈内静脉高患者活动受限留置时间较短颈内静脉（左侧20cm.右侧15cm,气管切开不适用）成功率高、血流量充足留置时间较长、致命性并发症罕见静脉狭窄发生率较低置管体位要求高不易固定，CRBI发生率相对较高锁骨下静脉舒适、易固定留置时间较长置管技术要求高可发生致命性并发症锁骨压迫而至管腔狭窄，血栓易形成，压迫止血效果差。中心静脉导管构造动静脉对换：再循环再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端。常见的导管并发症出血，水肿严密监测、压迫止血心律失常及时调整导管位置感染严格遵循无菌操作原则导管功能障碍调整导管位置或更换导管血栓形
7、成或静脉狭窄拔出导管并对症治疗意外拔管或滑脱充分镇静、加强固定 管路在预冲和维护：使用5000-1000/L肝素生理盐水预冲。应用抗凝剂在RRT不建议常规应用NS间断冲洗管路置换液在输注方式：前后置换方式对肌酐及尿素氮在清除率无显著差异，对体外管路血栓发生率也无显著差异。RRT的抗凝问题无出血风险患者可考虑全身抗凝，如存活动性出血，血小板60s或24小时内发生出血患者考虑局部抗凝，无条件可以采取无抗凝方法常用抗凝剂：肝素（局部抗凝与鱼精蛋白1mg:100IU滤器前ACT250s，外周血ACT35ml/kg/LCVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF，小剂量(50ml/kg/LCR
8、RT治疗过程在监测及并发症在处理血流动力学在监测：神志、血压、心率CVP、每小时尿量体液量在监测：目的恢复体液正常分布比率，过度超滤引发有效血容量缺乏凝血功能监测：皮肤粘膜出血点，伤口，穿刺点渗血情况，胃液、尿液、引流液和大便颜色，APTT,止凝血功能。电解质血糖监测：研究显示采用碳酸氢盐配方可出现低血糖。并发症及处理低血压：起始流速低，双连接，采用生物相容性高在滤器（过敏反应会导致低血压）感染：严格无菌操作血小板降低：高血流量减少血小板粘附液体管理原则一级水平：8-24小时为一时间单元（适用于治疗变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动）二级水平：每小时的液体平衡三级水平：以精准的血
9、液动力学指标随时指导液体平衡。如：CVP,PAWP,MAP等液体的平衡估计1当患者接受CRRT时，必须明确患者的容量状态，确定液体平衡的方向和程度，及液体应正平衡还是负平衡，如采用负平衡，则需明确每小时的方向和程度。患者容量状态可通过患者的病史、症状、体征、以及血压监测、CVP、肺动脉契压、心输出量等判断，如患者处于低血压容量症状时，血液滤过时应保持适度正平衡液体的平衡估计2当患者血容量低，而第三间隙有大量液体聚集时，如要排除第三间隙的液体，则补充白蛋白、血浆等胶体溶液的同时，在血压能够稳定维持的基础上，CRRT可保持负平衡或零平衡，有助于清除的第三间隙的过多水分。通过以上方法，可做到血滤期间
10、准确地、有效的液体平衡管理，使危重患者CRRT治疗更为安全。CRRT前准备前准备了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRTCRRT治疗时常有多个系统的功治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身精神心理精神心理: :加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）绝望）需要明确的事项需要
11、明确的事项稀释法稀释法配套选择时配套选择时置换液置换液CRRTCRRT模式模式抗凝剂抗凝剂 名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求平衡要求物品准备物品准备滤器、管路滤器、管路置换液、透析液置换液、透析液碘伏碘伏、一次性无菌治疗巾一次性无菌治疗巾、换药包换药包 、无菌手套、无菌手套5ml注射器注射器1支支、20ml注注射器射器2支支、（、（其中其中一一支支抽抽取取20mlNS）、三通、输）、三通、输液器、生理盐水、液器、生理盐水、抗凝剂（根据医嘱选择）抗凝剂（根据医嘱选择）病人准备病人准备
12、安慰病人，告知治疗时间，以取得病人安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合的配合神志不清躁动的病人约束上下肢神志不清躁动的病人约束上下肢摆好体位，监测生命体征。摆好体位，监测生命体征。 预冲管路预冲管路预冲预冲至少两个循环：至少两个循环：NSNS3000000肝素肝素100100NSNS50000气泡排尽气泡排尽预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。 管道连接管道连接可靠、安全可靠、安全可靠、安全可靠、安全再循环率再循环率再循环率再循环率病人血管通路准备病人
13、血管通路准备按无菌操作规程消毒深静按无菌操作规程消毒深静脉脉导导管管用用5ml5ml注射器抽出注射器抽出A A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2ml2ml，并观察有无血凝块。并观察有无血凝块。用用20ml20ml空注射器抽出空注射器抽出A A管腔回血（管腔回血（5 5秒钟之内抽秒钟之内抽20ml20ml血没阻力说明血没阻力说明A A管通畅）再将血液注回体管通畅）再将血液注回体内内用用20ml20ml注射器推注射器推10ml10ml盐水将盐水将A A端血液冲干净端血液冲干净用同样的方法将用同样的方法将V V端管腔准备好端管腔准备好连接病人连接病人将血滤管路的将血滤管路的A A端与病人深静脉置
14、管的端连接端与病人深静脉置管的端连接开泵，泵速开泵，泵速100ml/min100ml/min当血液引至滤器的当血液引至滤器的A A端时可在采样口抽血测凝血时（肝端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）素前凝血时）血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的脉置管的V V端端开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BPBP变化变化当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BPBP变化）变化）
15、结束治疗结束治疗 选择回血程序回血时血泵速度：选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min 80-100ml/min 断开断开A . VA . V脉病人端脉病人端 使用使用20ml20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液, , 再使用再使用5ml5ml注射器抽取注射器抽取2ml2ml肝素肝素及及2mlml盐水盐水( (盐水盐水量根据管腔粗细而定量根据管腔粗细而定) )分别注入留置管分别注入留置管A . VA . V端端内内( (按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作 ）最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A . VA . V端口端口, ,以
16、无菌纱布以无菌纱布包裹备用包裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动. . 常见报警及处理常见报警及处理压力报警压力报警ACCESS PRESSUREACCESS PRESSURE 动脉压动脉压RETURN PRESSURERETURN PRESSURE 静脉压静脉压其他报警其他报警 TMP TMP P PAIR IN BLOODAIR IN BLOOD 血液中有气泡血液中有气泡MICRO AIR IN BLOODMICRO AIR IN BLOOD 血液中有血液中有微量气泡微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY REPLACEMENT BAG EMPTY
17、置换液袋已空置换液袋已空 动脉压动脉压 -350mmHg原因原因动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移病人身体移动病人身体移动动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态静脉压静脉压350mmHg确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结静静脉脉壶壶内内凝血凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移, ,出口出口贴贴靠血管壁靠血管壁管管阻塞，有血栓形阻塞，有血栓形成成体位改变体位改变静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态静脉压静脉压压下降压下降 原因原因血压下降血压下降血流速度减慢血流速度减慢端插管位置不良
18、，血流量不足端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受压管路扭曲或受压插插管与体外循环管路脱节管与体外循环管路脱节TMP报警报警TMP=0TMP=0滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 TMPTMP增加的幅度（比最初数值）增加增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg150mmHgP P的幅度（比最初数值）增加的幅度（比最初数值）增加100mmHg100mmHgTMPTMP太高：太高： +350mmHg+350mmHgTMP TMP 过度：过度： +450mmHg+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血滤器凝血1.1.当当 TMPTMP达到或超过达到或超过450mmHg
19、450mmHg2. 2. 或或P P达到或超过达到或超过+250 mmHg+250 mmHgTMP过高处理过高处理判断真伪判断真伪 TMP= TMP= （滤器压（滤器压+ +静脉压静脉压)/2-)/2-废液压废液压伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位真：真：TMP 300400mmHg TMP 300400mmHg 偏高偏高 TMP 400mmHg TMP 400mmHg 以上以上增加血流速增加血流速减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量处理后无法使处理后无法使TMPTMP下降时应考虑下降时应考虑在更在更换配套或停止治疗换配套或停止治疗凝血凝血原因原因高凝状态高凝状态
20、肝素量不足肝素量不足静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。 无肝素治疗无肝素治疗使使用用无无肝肝素素透透析析时时，预预冲冲管管路路时时先先用用肝肝素素盐盐水水预冲，后用普通盐水冲洗预冲，后用普通盐水冲洗无无肝肝素素透透析析时时，每每3030-60-60冲冲洗洗体体外外循循环环管管路路一次一次血血滤滤开开始始后后逐逐渐渐增增加加血血流流量量，直直到到达达到到所所需需速速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵各各个个连连接接部部位位是是否否牢牢固固，每每小小时时检检查查一一次次插插管管有有无无渗渗血血，避避免免出出现现松松
21、扣扣、滑滑脱脱，造造成成渗渗血血等等情况情况定时监测凝血时间定时监测凝血时间漏血报警漏血报警原因原因 透析器破膜透析器破膜漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理处理一般小量漏血可以先回血后更换滤器一般小量漏血可以先回血后更换滤器如大量漏血应直接更换滤器如大量漏血应直接更换滤器; ;或重置漏血探测或重置漏血探测器器报警报警血液中有气泡血液中有气泡清除气泡清除气泡在蓝色样品部位以上夹住静脉管道在蓝色样品部位以上夹住静脉管道将连接注射器的针头插进取样口，抽出气将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡泡拔出针头，拔开静脉管道的夹子拔出针头，拔开静脉管道的夹子重复以上操作
22、，直到空气排尽，然后打开重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，静脉管道，CONTINUE CONTINUE 预防血液中有气泡预防血液中有气泡预冲时检查预冲时检查更换置换液更换置换液冲冲洗：不能离洗：不能离开开空气栓塞空气栓塞 临床表现临床表现病病人人出出现现急急性性呼呼吸吸困困难难，咳咳嗽嗽、胸胸部部发发憋憋、气喘紫绀。气喘紫绀。处理处理关泵，夹住关泵，夹住V V管路，排气管路，排气将将病病人人处处于于左左侧侧卧卧位位，使使空空气气进进入入右右心心房房，当当血血液液循循环环到到达达右右心心室室时时，不不断断有有小小量量空空气气中中的的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。氧溶解到血液中，不
23、致产生栓塞症状。立即给病人吸纯氧立即给病人吸纯氧。肝素口、外液口、透析液口肝素口、外液口、透析液口护理记录护理记录置管时置管时置管时置管时间间间间导管局部情况导管局部情况导管局部情况导管局部情况CRRTCRRTCRRTCRRT开始时间开始时间开始时间开始时间平衡要求平衡要求平衡要求平衡要求观察、护理观察、护理观察、护理观察、护理保持管道通畅保持管道通畅 抗凝抗凝抗凝抗凝 前稀释前稀释前稀释前稀释 冲洗：冲洗：冲洗：冲洗：NSNS 不不不不要轻易停止血泵要轻易停止血泵要轻易停止血泵要轻易停止血泵延长滤器寿命延长滤器寿命预冲肝素、气泡排尽预冲肝素、气泡排尽间断冲洗间断冲洗血流量的设置血流量的设置抗凝剂的使用抗凝剂的使用精心护理精心护理保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本及时记录及时记录药物使用注意：药物使用注意：根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药 谢 谢！
