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1、抢救护理流程抢救护理流程立即令病人取去枕平卧位,头偏向一侧,必须保持呼吸道通畅,防止误吸立即通知医生立即建立静脉通路,补充血容量,应选用大号针头,必要时建立两条静脉通路备好各种抢救用品配合医生抢救1、清除呼吸道血块,保持呼吸道畅。2、遵医嘱立即配血,可先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐、或其他血浆代用品,尽早输入全血,以尽快恢复和维持血容量及有效循环。3、遵医嘱给予各种止血剂如止血敏、止血芳酸,抑制胃酸分泌药法莫替丁、奥美拉唑、立止血,口服止血药物去甲肾上腺素,凝血酶。如为肝硬化食管静脉曲张破裂出血,应配合医生使用三腔二囊管压迫止血.4、持续吸氧及心电监护。严密观察病情变化如病人的心率、血压、
2、呼吸、神志的变化绝对卧床休息做好心理护理准确记录出入量护理措施1体位与保持呼吸道通畅大出血时病人应绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧,必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。2治疗护理立即建立静脉通路,配合医生迅速.准确实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,必要时建立两条静脉通路,输液开始宜快,但避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿,对老人和心肺功能不全者尤应注意。静脉应用垂体后叶素或生长抑素时,应遵医嘱严格控制滴速,防止速度过快而引起心悸、胸闷头晕等不良反应。3病情观察严密观察病情变化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化,行心
3、电监护。观察皮肤颜色及肢端温度,观察呕血与黑便的量、次数、性状,准确记录出入量,疑有休克时遵医嘱留置导尿。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足,而皮肤逐渐转暖,出汗停止则提示血液灌注好转。观察与监护内容(1)严密观察患者神志及生命体征变化,每1530min测量1次生命体征并详细记录,及时发现休克、肝昏迷等并发症。(2)准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状,用以判断是否再出血,为医疗提供可靠依据。(3)观察呕血、便血先兆,头晕、口渴、恶心、心率加快常为呕血先兆,腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆,一旦上述症状出现应及时处理。(4)根据临床表现判断出血量,
4、为调整治疗方案提供依据。当失血量达500ml时,患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落;当失血量达1000ml时,患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏快;当失血量达1500ml时,患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、血压下降、失血性休克等。(5)尿量的观察与记录:尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,是观察出血性休克患者的重要指标。所以,应准确记录24h出入量。4 饮食护理饮食护理加强对患者的饮食管理,对消化道出血患者至关重要。合理的饮食,有助于止血,促进康复;反之,饮食不当,可加重出血。根据出血部位及出血量的不同,饮食的要求也不同。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食,出血停止24h后可
5、给予温凉流质,以后逐渐过渡到半流质、软食,软食要富有营养和易于消化,采取少量多餐的进食方式。宜进食补益生血之品,如花生衣、红枣、山药等。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食,如牛奶、藕粉等。出血停止12天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可增加热量及营养,补偿血浆蛋白的损失,又可以提高胃壁张力,压迫血管使出血停止,同时还可中和胃酸,保护溃疡面,使之早期愈合,防止再次出血,忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。对病情严重或血氨偏高的患者,应限制钠和蛋白质的摄入,避免诱发和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎,以免损伤食管黏膜而出血。患者呕吐后残留的积血及异物易
6、为细菌繁殖提供条件,产生异味,并可能诱发或加重出血,禁食期间应加强口腔护理,采用生理盐水或银花甘草液漱口,保持口腔清洁。5 心理护理心理护理肝硬化患者由于病程大多较长,预后差,情绪悲观、忧郁。当有出血情况时心情更是紧张、恐惧、害怕死亡。由于此类患者精神过度紧张,会加重出血。因此护士必须通过多种方式了解患者的心理状况,关心、体贴、疏导他们,消除紧张情绪,取得患者信任并切实解决问题。护理人员应具备良好的心理素质,忙而不乱,态度诚恳,给予患者必要的心理支持,使患者消除焦虑、紧张、恐惧心理,建立信心配合治疗。6生活护理协助病人完成个人日常生活活动,如口腔.皮肤清洁,预防压疮,呕吐后及时漱口。保持安静,
7、注意保暖,避免精神紧张,保持乐观。注意安全,暂时在床上排泄。7 出院指导出院指导指导患者回家后应预防上消化道再出血,注意避免一些诱发因素,如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪激动等,按时服药,禁服用片剂药物,应研成粉后再服用,合理饮食,生活起居有常,注意休息,避免过劳,以利正气恢复。善于学会自我控制,保持情绪稳定,如出现头晕、黑便、疲乏、性格行为改变时应及时就医,加强健康教育,做好出院指导对预防出血、预防疾病复发具有一定的作用。健康教育内容1、讲解上消化道出血的病因常见病因是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等,如果知识层次低就得用
8、通俗易懂的词句给予解释。2、讲解上消化道出血的临床表现。(1)特征性表现呕血与黑便,患者均有黑便,但不一定有呕血,有呕血者一定伴有黑便,呕血多为棕褐色,呈咖啡渣样。(2)周围循环衰竭表现如头晕、心悸、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识摸糊等,排便时或排便后易晕倒在地,皮肤湿冷,脉细速,血压下降,心动过速等。(3)发热一般不超过38.5,可持速3d5d。(4)氮质血症上消化道出血后血中尿素氮、浓度升高,一般于一次出血后数小时尿素氮升高,3d4d恢复正常。3、介绍治疗(1)急救措施需要迅速建立静脉通路,最好是使用静脉留置针穿刺,并讲解穿刺的目的及意义,快速补充血容量,必要时先用右旋糖酐或其
9、他血浆代用品。(2)止血措施药物止血:去甲肾上腺素4mg8mg+100ml冰盐水口服,以及西米替丁、垂体、善宁等的使用,并讲解控制药物速度的好处;应用思他宁时,应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素14肽胃肠激素,半衰期短约23min,但起效快,是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物1。食管胃底静脉曲张破裂出血者可采用三腔二囊管压迫止血或内镜*射硬化剂到曲张的静脉止血,鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步,目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施2;胃内降温止血法用冷盐水反复洗胃。(3)介绍手术治疗经内科积极治疗而不能止血者应尽量考虑手术治疗。4重点解释(1)饮食方面出血活动期禁食。
10、出血停止后消化性溃疡引起的出血,出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流质饮食和水温不易过热,以后逐渐改为半流质饮食、软食、给营养丰富易消化的食物,开始少食多餐,以后改为正常饮食,不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料,如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等;食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食,限制钠和蛋白质的摄入,避免诱发和加重腹水和肝性脑病,避免进食硬食和带刺激性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等),应细嚼慢咽,避免损伤食管、黏膜再次出血。(2)活动重者绝对卧床休息,注意保暖,平卧位抬高下肢,呕血时头侧向一边食管胃底静脉曲张破裂大出
11、血(EVB)注意事项:食管胃底静脉曲张破裂大出血(EVB)是肝硬化门脉高压的致命并发症之一,病死率高达30%50%。这类患者在临床上能否抢救成功,不仅取决于止血效果、肝脏功能的代偿状态,还与输血的速度、输液的成分等有关,若处理不当,不但不能达到补充血容量、纠正休克的目的,反而会加重出血,造成恶性循环。现笔者将输血、输液中应注意的几个问题报道如下。EVB1.输血中应注意的问题出血性休克可引起肝脏供血不足而加重肝损害,故及时输血补充血容量纠正休克是必要的,但肝硬化患者的凝血机制缺陷和红细胞中缺少2,3-二磷酸甘油酸影响血液输氧到组织的能力,库存较长时间的血液中的凝血因子、血小板和2,3-DPG都下
12、降,为了避免以上缺陷,这类患者应尽量输入新鲜血。输血的速度:许多专家在动物实验中发现快速大量输血可以引起门脉压升高,并且临床实践中也发现,患者呕血、便血后门静脉压一过性降低,但在输血、输液补充血容量的同时,常常出现再次出血,因此,要严格掌握输血指征,应在Hb50g/L时输血,并控制输血速度。EVB2EVB患者液体复苏中应注意的问题快速液体复苏是抢救EVB患者失血性休克的重要手段,一般常规建立2条静脉通路,但输入液体的量及速度、性质对EVB患者非常重要。其原因是:过度扩容可以使门脉压增高,加重EVB,因此,宁可使EVB患者存在轻度血容量不足,亦不能过度扩容。过度输入盐液可加重或诱发EVB患者出现
13、腹水。大量输入糖液可引起组织水肿,因此输入液体的量要根据出血量来估计,输液的性质要按一定的比例供给,有关专家提出估计出血量要根据休克的指数,休克指数=脉搏/收缩压。对EVB患者不主张用升压药,因为肝硬化门脉高压患者血浆中儿茶酚胺水平增加,此外,外源性小剂量多巴胺可以使门脉血流量增加,大剂量既可增加门脉血流量,又使门静脉血管阻力增加而加重门脉高压,因此,外源性多巴胺可以加重或诱发EVB。EVB总之,了解以上特点后,在抢救EVB患者的过程中,既需补充血容量,而所补液量又要稍低于出血量,输液的性质要按一定的比例供给,原则是补充的液量能达到拮抗休克、维持正常血压即可。7、三腔二囊管的应用协助医生操作,
14、插管成功后,胃囊注气约150200毫升,食管囊注气约100毫升,管外端以绷带连接0.5公斤沙袋,经牵引架作持续牵引。留置三腔二囊管期间防创伤应定时测量气囊内压力,防压力不足达不到止血目的,或压力过高压迫组织引起坏死。气囊充气加压1224应放松牵引,放气1530分钟,如出血未止,再注气加压,以免胃底黏膜受压过久致糜烂坏死。防窒息当胃囊充气不足或破裂时,食管囊可向上移动,阻塞于喉部而引起窒息,一旦发生应立即抽出食管囊内气体,拔出管道,对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。防误吸定时抽吸食管引流管.胃管,观察出血是否停止,并记录引流液的性状.颜色和量。三腔二囊管护理(1)认真检查
15、三腔管、管口端长度标记是否清晰,各管腔标记是否正确,三个管是否通畅,气囊是否有漏气,注气后气囊膨胀是否均匀,双气囊充气后放入水中观察,如有漏气不可使用。(2)胃囊充气量必须足够,使其充分膨胀方能达到止血效果,并要防止牵引时滑出贲门。食管囊充气100200ml,以手压有弹性为宜。(3)双气囊充气24h后放气,缓解牵引1次,如有继续出血者,重新充气牵引,防止胃底、食管黏膜受压过久,以至坏死。(4)护士在护理过程中,要密切观察患者的呼吸,如发现呼吸困难、紫绀、窒息,可能为气囊滑入食管所致,应立即将气囊内气体放掉。(5)建立重症护理记录单,详细记录三腔二囊管留置期间的病情,并做严格交接班。三腔二囊管护理出血停止后,放松牵引,放出囊内气体,继续观察24小时,未再出血可考虑拔管,拔管前口服液体石蜡2030毫升,润滑黏膜和管及囊外壁,抽尽囊内气体,以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以34天为限,继续出血者可适当延长。