护理程序学习教案

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1、会计学1护理护理(hl)程序程序第一页，共51页。护理程序护理程序护理程序护理程序(chngx)(chngx)(chngx)(chngx)的概的概的概的概念念念念NursingProcessNursingProcessNursingProcessNursingProcess 指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复(huf)或增进健康为目标，运用系统的方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。第1页/共50页第二页，共51页。护理程序护理程序(chngx)(chngx)的理的理论基础论基础 理理 论论 应应 用用 一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法 需要(xyo)层次论

2、指导分析资料、提出护理问题、 生长发展理论 制定计划 应激适应理论 确定护理目标、评估实施效果 沟通理论 收集资料、实施计划、解决问题过程第2页/共50页第三页，共51页。护理程序护理程序(chngx)(chngx)发展历发展历史史1961年年Orlando提出提出“护理程序护理程序”1967年年Yura和和Walsh完成护理完成护理程序教科书，确定程序教科书，确定4个步骤个步骤 1975年年Roy等提出护理诊断等提出护理诊断(zhndun)，确定，确定5个步骤个步骤 1977年年ANA发表正式声明，护理发表正式声明，护理程序合法化程序合法化1955年年Hall L提出提出(t ch)Prim

3、ary Nursingatto patientsforwith以患者为中心第3页/共50页第四页，共51页。护理程序护理程序(chngx)(chngx)系统系统模式模式估计诊断估计诊断 (zhndun)计划计划实施实施输入输入(shr)输出输出评价评价（患者的资料、设备）（患者的资料、设备）（护理后患者的（护理后患者的 健健 康资料）康资料）未达到预定目标未达到预定目标达到预定目标达到预定目标反馈反馈再收集资料再收集资料终止终止反馈反馈第4页/共50页第五页，共51页。护理程序护理程序护理程序护理程序(chngx)(chngx)(chngx)(chngx)的基本步的基本步的基本步的基本步骤骤骤

4、骤评估评估(pn )诊断诊断(zhndun)计划计划实施实施 评价评价n n收集资料收集资料收集资料收集资料n n整理分析整理分析整理分析整理分析资料资料资料资料n n记录资料记录资料记录资料记录资料n n排列诊排列诊排列诊排列诊断顺序断顺序断顺序断顺序n n确定目标确定目标确定目标确定目标n n制定措施制定措施制定措施制定措施n n构成计划构成计划构成计划构成计划u确定护确定护 理诊断理诊断n n实施准备实施准备实施准备实施准备n n执行计划执行计划执行计划执行计划n n书写记录书写记录书写记录书写记录u建立标准建立标准u收集资料收集资料u评价效果评价效果u修订计划修订计划第5页/共50页第

5、六页，共51页。目的：找出要解决的护理问题目的：找出要解决的护理问题工作内容：工作内容： 收集资料（来源、内容、种类、方法）收集资料（来源、内容、种类、方法） 分分析析整整理理资资料料 （分分类类(fn li)、复复查查、核实）核实） 记录资料记录资料 （填写护理评估单）（填写护理评估单） 评估评估(pn (pn )（AssessmentAssessment）第6页/共50页第七页，共51页。收集资料收集资料(zlio)(zlio)的范围的范围（内容）（内容） 一般资料一般资料 现在现在(xinzi)健康状况健康状况 既往健康状既往健康状况况 心理状态心理状态 社会方面社会方面第7页/共50页

6、第八页，共51页。资料资料(zlio)(zlio)的来源的来源 患者：第一来源（主要来源、直接来源）患者：第一来源（主要来源、直接来源）患者：第一来源（主要来源、直接来源）患者：第一来源（主要来源、直接来源） 与患者有关与患者有关与患者有关与患者有关(yugun)(yugun)的人员的人员的人员的人员 其他医护人员其他医护人员其他医护人员其他医护人员 各种医疗记录各种医疗记录各种医疗记录各种医疗记录 参考资料、书籍参考资料、书籍参考资料、书籍参考资料、书籍间接(jin ji)来源第8页/共50页第九页，共51页。 胸闷胸闷心率心率110次次/分，每分钟早搏分，每分钟早搏8次次神志不清，呼吸神志

7、不清，呼吸(hx)急促，呼出的气急促，呼出的气有有 烂苹果味。烂苹果味。解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。睡不好觉，头昏睡不好觉，头昏资料性质资料性质(xngzh)（类型）（类型）第9页/共50页第十页，共51页。收集收集(shuj)(shuj)资料的方法资料的方法 观察观察观察观察 交谈交谈交谈交谈 信息信息信息信息(xnx)(xnx)准备准备准备准备 环境准备环境准备环境准备环境准备 尊重病人尊重病人尊重病人尊重病人 体检体检体检体检 阅读资料阅读资料阅读资料阅读资料第10页/共50页第十一页，共51页。整理分析整理分析(fnx)(fnx)资料资料 分类分类 复查核实复

8、查核实 分析分析(fnx) 与正常值作比较与正常值作比较 与患者健康时状态作比与患者健康时状态作比较较 预测发展，找出潜在性预测发展，找出潜在性问题问题第11页/共50页第十二页，共51页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)（DiagnosiDiagnosis) s) 定义：定义：关于个人、家庭或社关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种及生命过程问题的反应的一种临床临床(lnchun)(lnchun)判断。判断。 第12页/共50页第十三页，共51页。护理诊断护理诊断(zhndun)(zhndun)组成组成n n 名称名称名称名称

9、(mngchng)(mngchng)n n 定义定义定义定义n n 诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据n n 相关因素相关因素相关因素相关因素第13页/共50页第十四页，共51页。名称名称名称名称: : : :语言沟通障碍语言沟通障碍语言沟通障碍语言沟通障碍定义定义定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)：个人处于社会交往中，使用或理：个人处于社会交往中，使用或理：个人处于社会交往中，使用或理：个人处于社会交往中，使用或理解语言解语言解语言解语言 的能力低下，甚至丧失的状态的能力低下，甚至丧失的状态的能力低下，甚至丧失的状态的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据诊断依据诊断依据诊断依

10、据主要依据：不会通用语言主要依据：不会通用语言主要依据：不会通用语言主要依据：不会通用语言 说话和发音困难说话和发音困难说话和发音困难说话和发音困难 不会或不能说话不会或不能说话不会或不能说话不会或不能说话次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或用语言表达思想有困难或用语言表达思想有困难或用语言表达思想有困难或措词不当措词不当措词不当措词不当 说话不能成句说话不能成句说话不能成句说话不能成句 听力差或对声音无反应听力差或对声音无反应听力差或对声音无反应听力差或

11、对声音无反应相关因素：病理、生理因素：相关因素：病理、生理因素：相关因素：病理、生理因素：相关因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社会因素情境因素：心理、社会因素情境因素：心理、社会因素情境因素：心理、社会因素 文化差异：文化差异：文化差异：文化差异： 年龄因素：年龄因素：年龄因素：年龄因素：举举举举例例例例第14页/共50页第十五页，共51页。名称名称名称名称: : : :活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的

12、状态力降低的状态力降低的状态力降低的状态 诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据主要依据：活动后疲乏无力主要依据：活动后疲乏无力主要依据：活动后疲乏无力主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率活动后有异常生理反应（心率活动后有异常生理反应（心率活动后有异常生理反应（心率、R R R R ） 次要依据：面色苍白或紫绀次要依据：面色苍白或紫绀次要依据：面色苍白或紫绀次要依据：面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：

13、慢性消耗性疾病等相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加使代谢能量消耗增加使代谢能量消耗增加使代谢能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过情境因素：工作生活负担过情境因素：工作生活负担过情境因素：工作生活负担过重、角色重、角色重、角色重、角色(ju s)(ju s)(ju s)(ju s)过多、缺乏休息过多、缺乏休息过多、缺乏休息过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术治疗因素：长期卧床、手术治疗因素：长期卧床、手术治疗因素：长期卧床、手术制动制动制动制动 年龄因素：年龄因素：年龄因素：年龄

14、因素：举举举举例例例例第15页/共50页第十六页，共51页。护理诊断护理诊断(zhndun)(zhndun)的的陈诉结构陈诉结构n n结构要素：健康问题（结构要素：健康问题（结构要素：健康问题（结构要素：健康问题（P P P P）、症状体征（）、症状体征（）、症状体征（）、症状体征（S S S S）、）、）、）、n n原因（原因（原因（原因（E E E E）n n陈诉结构：陈诉结构：陈诉结构：陈诉结构：PSEPSEPSEPSE、PSPSPSPS、PEPEPEPE、SESESESEn n举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物举例：气体交换受损：紫绀，与呼

15、吸道分泌物举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物n n过多有关（过多有关（过多有关（过多有关（PSEPSEPSEPSE） n n便秘：与生活方式改变有关（便秘：与生活方式改变有关（便秘：与生活方式改变有关（便秘：与生活方式改变有关（SESESESE）n n焦虑：与缺乏疾病知识有关（焦虑：与缺乏疾病知识有关（焦虑：与缺乏疾病知识有关（焦虑：与缺乏疾病知识有关（PEPEPEPE）n n焦虑：烦躁不安、失眠焦虑：烦躁不安、失眠焦虑：烦躁不安、失眠焦虑：烦躁不安、失眠(shmin)(shmin)(shmin)(shmin)，与身体健，与身体健，与身体健，与身体健康受到威胁康受到威胁康受到威胁康受到威

16、胁有关（有关（有关（有关（PSEPSEPSEPSE）n n缺乏知识：不会自理人工肛门（缺乏知识：不会自理人工肛门（缺乏知识：不会自理人工肛门（缺乏知识：不会自理人工肛门（PSPSPSPS）第16页/共50页第十七页，共51页。护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)的类型的类型的类型的类型n n现存的（现存的（现存的（现存的（actualactualactualactual）n n 例：体温过高（例：体温过高（例：体温过高（例：体温过高（P P P P）：）：）：）：39393939（），与肺部感染有（），与肺部感染有（），与肺部感染有（

17、），与肺部感染有关（关（关（关（E)E)E)E)n n有危险的（有危险的（有危险的（有危险的（risk forrisk forrisk forrisk for）n n 例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关关关关n n可能的（可能的（可能的（可能的（possiblepossiblepossiblepossible）n n 例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关例：可能的自我形象紊乱：

18、与化疗后脱发有关n n合作性问题合作性问题合作性问题合作性问题n n 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关n n健康促进性的健康促进性的健康促进性的健康促进性的n n 例：潜在的社会例：潜在的社会例：潜在的社会例：潜在的社会(shhu)(shhu)(shhu)(shhu)应对能力增强（遵守治应对能力增强（遵守治应对能力增强（遵守治应对能力增强（遵守治疗方案有效）疗方案有效）疗方案有效）疗方案有效）第17页/共50页第十八页，共51页。第18页/共50页第十九页，共51页。

19、诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)注意事项注意事项注意事项注意事项n n简明、准确、规范简明、准确、规范n n体现整体护理体现整体护理n n一项护理诊断只针对一个问题一项护理诊断只针对一个问题n n避免与护理目标、措施、医疗避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆诊断、患者需要相混淆n n应指明护理活动方向，有利于应指明护理活动方向，有利于制定计划制定计划n n应是护理职责范围内能够解决应是护理职责范围内能够解决(jiju)(jiju)或部分解决或部分解决(jiju)(jiju)第19页/共50页第二十页，共51页。护理护理护理护理(hl)(

20、hl)(hl)(hl)诊断练习诊断练习诊断练习诊断练习n n生活自理生活自理生活自理生活自理(zl)(zl)(zl)(zl)缺陷：与肺心病有关缺陷：与肺心病有关缺陷：与肺心病有关缺陷：与肺心病有关n n生活自理生活自理生活自理生活自理(zl)(zl)(zl)(zl)缺陷：与体力衰弱有关缺陷：与体力衰弱有关缺陷：与体力衰弱有关缺陷：与体力衰弱有关n n焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与膀胱造瘘口有关n n焦虑：与造瘘后体像失调有关焦虑：与造瘘后体像失调有关焦虑：与造瘘后体像失调有关焦虑：与造瘘后体像失调有关n n感知改变：听力减退感知改变：听力减退感知改变

21、：听力减退感知改变：听力减退n n感知改变：听力减退感知改变：听力减退感知改变：听力减退感知改变：听力减退, , , ,与用链霉素有关与用链霉素有关与用链霉素有关与用链霉素有关n n需要排痰：与肺部感染有关需要排痰：与肺部感染有关需要排痰：与肺部感染有关需要排痰：与肺部感染有关n n呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关n n排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：与急性胃肠炎有关n n排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关排便

22、异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关第20页/共50页第二十一页，共51页。（三）计划（三）计划（三）计划（三）计划(jhu)(jhu)(jhu)(jhu)（Planning)Planning)Planning)Planning) 排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序(shnx)(shnx) 确定护理目标确定护理目标确定护理目标确定护理目标 制定护理措施制定护理措施制定护理措施制定护理措施 构成护理计划构成护理计划构成护理计划构成护理计划 第21页/共50页第二十二页，共51页。护理诊断排序护理诊断排序护理诊断排序护理诊断排序(pix)(

23、pix)(pix)(pix)原原原原则则则则n n优优 先先 解解 决决 危危 及及 病病 人人 生生 命命(shngmng)(shngmng)的问题的问题n n首首 优优 问问 题题 （ high-priorityhigh-priorityproblemproblem）n n中中优优问问题题（medium-prioritymedium-priorityproblemproblem）n n次次 优优 问问 题题 （ low-prioritylow-priorityproblemproblem）n n先低后高，适当调整先低后高，适当调整n n与与整整体体计计划划不不冲冲突突时时，优优先先解解决患

24、者迫切需要解决的问题决患者迫切需要解决的问题n n潜潜在在性性问问题题，根根据据性性质质决决定定序序列列第22页/共50页第二十三页，共51页。护理目标护理目标护理目标护理目标(mbio)(mbio)(mbio)(mbio)分类分类分类分类n n短期目标短期目标(mbio)(mbio)：一周内可解：一周内可解决决n n举例：三天内能自行在病房内走举例：三天内能自行在病房内走动动n n长期目标长期目标(mbio)(mbio)：一周以上：一周以上n n举例：卧床期间无褥疮发生举例：卧床期间无褥疮发生第23页/共50页第二十四页，共51页。护理目标护理目标护理目标护理目标(mbio)(mbio)(m

25、bio)(mbio)陈诉公式陈诉公式陈诉公式陈诉公式 主语谓语行为标准时间、条主语谓语行为标准时间、条件状语件状语(zhungy)例例1：8h内能自行排尿内能自行排尿200ml (时间）时间） (条件条件)(谓语谓语)(行为标准行为标准)例例2：二周内能借助拐杖行走，：二周内能借助拐杖行走，2次次/日，日，30min/次次 （时间）（条件）（谓语）（行（时间）（条件）（谓语）（行为标准）为标准） 第24页/共50页第二十五页，共51页。护理护理护理护理(hl)(hl)(hl)(hl)目标陈诉要求目标陈诉要求目标陈诉要求目标陈诉要求n n 目标主语是患者而不是目标主语是患者而不是(b shi)护

26、士护士n n 必须切实可行，具有明确的针对必须切实可行，具有明确的针对性性n n是护理工作范畴内，但应与是护理工作范畴内，但应与 医疗医疗工作相协调工作相协调n n 必须准确、清晰、具体、可测量、必须准确、清晰、具体、可测量、可评价可评价n n应具有时限性应具有时限性 n n 应让患者参与目标的制定应让患者参与目标的制定第25页/共50页第二十六页，共51页。制定制定(zhdng)(zhdng)目标练习目标练习n n住院期间预防肺部感染住院期间预防肺部感染住院期间预防肺部感染住院期间预防肺部感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)n n住院期间无肺部感染住院期间无肺部感染住院期间无

27、肺部感染住院期间无肺部感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)发生发生发生发生n n一周后情绪稳定一周后情绪稳定一周后情绪稳定一周后情绪稳定n n一周内恐惧感消失一周内恐惧感消失一周内恐惧感消失一周内恐惧感消失, , , ,能平静独处能平静独处能平静独处能平静独处, , , ,配合护理配合护理配合护理配合护理n n一周内使患者呼吸改善一周内使患者呼吸改善一周内使患者呼吸改善一周内使患者呼吸改善n n一周内咳痰停止一周内咳痰停止一周内咳痰停止一周内咳痰停止, , , ,呼吸平稳呼吸平稳呼吸平稳呼吸平稳,20,20,20,20次次次次/ / / /分分分分n n三日内体重增加三日内体重

28、增加三日内体重增加三日内体重增加1kg1kg1kg1kgn n一周内体重增加一周内体重增加一周内体重增加一周内体重增加0.5kg0.5kg0.5kg0.5kgn n三日内三日内三日内三日内, , , ,学会自我保健学会自我保健学会自我保健学会自我保健n n 三日内三日内三日内三日内, , , ,能描述术后咳嗽的意义能描述术后咳嗽的意义能描述术后咳嗽的意义能描述术后咳嗽的意义, , , ,能较好地完成有效能较好地完成有效能较好地完成有效能较好地完成有效 咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽第26页/共50页第二十七页，共51页。护理措施护理措施护理措施护理措施(cush)(cush)(cush)(cush)的构成的

29、构成的构成的构成n n四个基本要素四个基本要素n n内容、时间、方法、剂量内容、时间、方法、剂量n n举例举例1 1：鼻导管吸氧，必要时，：鼻导管吸氧，必要时，2L/min2L/minn n举例举例2 2：健康教育：健康教育1 1次，指导患者次，指导患者(hunzh)(hunzh)避免避免心绞痛的诱发心绞痛的诱发因素因素第27页/共50页第二十八页，共51页。制定护理制定护理(hl)(hl)措施的要求措施的要求n n 与医疗工作协调与医疗工作协调与医疗工作协调与医疗工作协调n n 针对护理目标针对护理目标针对护理目标针对护理目标n n 切实可行，因人而异切实可行，因人而异切实可行，因人而异切实

30、可行，因人而异n n 明确、具体、全面，可操作明确、具体、全面，可操作明确、具体、全面，可操作明确、具体、全面，可操作n n 保证保证保证保证(bozhng)(bozhng)患者安全，使患者乐患者安全，使患者乐患者安全，使患者乐患者安全，使患者乐于接受于接受于接受于接受n n 以科学的理论为依据以科学的理论为依据以科学的理论为依据以科学的理论为依据第28页/共50页第二十九页，共51页。护理护理护理护理(hl)(hl)计划计划计划计划 n n概念概念n n将护理诊断、目标、措施将护理诊断、目标、措施等各种等各种(zhn)(zhn)信息按一定规信息按一定规格组合而形成的护理文件。格组合而形成的护

31、理文件。n n 要求要求3030种类种类n n体现个体差异性体现个体差异性临床护理计划临床护理计划标准护理计划标准护理计划n n具有动态发展性具有动态发展性教学护理计划教学护理计划计算机护理计划计算机护理计划第29页/共50页第三十页，共51页。护理护理护理护理(hl)(hl)计划计划计划计划 n n概念概念(ginin)(ginin)n n将护理诊断、目标、措施将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。成的护理文件。n n要求要求种类种类n n体现个体差异性体现个体差异性临床护理计划临床护理计划标准护理计划标准护理计划n n具有动态发展性具有

32、动态发展性教学护理计划教学护理计划计算机护理计划计算机护理计划第30页/共50页第三十一页，共51页。（四）实施（四）实施（四）实施（四）实施(shsh)(shsh)(shsh)(shsh)（implementatioimplementatioimplementatioimplementation n n n） n n方法方法n n分管分管(fnun)(fnun)护士直接为护士直接为护理对象提供护理护理对象提供护理 n n与其他医护人员合作与其他医护人员合作 n n教育护理对象及其家属共同参教育护理对象及其家属共同参与护理与护理 n n步骤步骤n n准备准备n n执行执行n n记录记录第31页

33、/共50页第三十二页，共51页。护理病程护理病程护理病程护理病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)记记记记录录录录n n 记录记录(jl)目目的的n n记录记录(jl)内容内容n n 记录记录(jl)格格式式n n 记录记录(jl)要要求求第32页/共50页第三十三页，共51页。记录记录(jl)(jl)内容内容n n病病病病情情情情的的的的发发发发展展展展变变变变化化化化及及及及所所所所采采采采取取取取的的的的临临临临时时时时性性性性治治治治疗疗疗疗、护护护护理理理理措施措施措施措施n n实实实实施施施施护护护护理理理理措措措措施施施施后后后后患患患患者者

34、者者和和和和家家家家属属属属的的的的反反反反应应应应及及及及护护护护士士士士观观观观察察察察到的效果到的效果到的效果到的效果n n患者出现的新的健康问题患者出现的新的健康问题患者出现的新的健康问题患者出现的新的健康问题n n患患患患者者者者身身身身心心心心需需需需要要要要及及及及其其其其满满满满足足足足情情情情况况况况，包包包包括括括括(boku)(boku)(boku)(boku)日日日日常生活方面出现的问题常生活方面出现的问题常生活方面出现的问题常生活方面出现的问题n n各种症状、体征，器官功能的评价各种症状、体征，器官功能的评价各种症状、体征，器官功能的评价各种症状、体征，器官功能的评价

35、n n患者对治疗、护理的反应患者对治疗、护理的反应患者对治疗、护理的反应患者对治疗、护理的反应n n用药剂量、途径、疗效、毒副反应用药剂量、途径、疗效、毒副反应用药剂量、途径、疗效、毒副反应用药剂量、途径、疗效、毒副反应第33页/共50页第三十四页，共51页。记录记录记录记录(jl)(jl)(jl)(jl)格式（格式（格式（格式（PIO)PIO)PIO)PIO)P PProblemProblem（问题）（问题）I IInterventionIntervention（措措施施(cush)(cush)）O OOutcomeOutcome（结果）（结果）第34页/共50页第三十五页，共51页。公式公

36、式(gngsh)(gngsh)举例举例第35页/共50页第三十六页，共51页。记录记录记录记录(jl)(jl)(jl)(jl)格式格式格式格式（SOAPE)SOAPE)SOAPE)SOAPE)S S Subjective dataSubjective dataO O Objective dataObjective dataA A AssessmentAssessmentP P PlanPlanE E EvaluationEvaluation第36页/共50页第三十七页，共51页。SOAPESOAPE格式格式(g shi)(g shi)举举例例S S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。：今晨自述骶

37、尾部疼痛，似皮肤擦伤。：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。OO：检查局部发现骶尾部有：检查局部发现骶尾部有：检查局部发现骶尾部有：检查局部发现骶尾部有33cm33cm皮肤呈暗红色，表皮皮肤呈暗红色，表皮皮肤呈暗红色，表皮皮肤呈暗红色，表皮完整。完整。完整。完整。A A：估计：估计：估计：估计(gj)(gj)为术后连续为术后连续为术后连续为术后连续3 3日平卧，局部受压，血循不日平卧，局部受压，血循不日平卧，局部受压，血循不日平卧，局部受压，血循不良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。良所致，如

38、继续发展，可导致褥疮形成。P P：给予局部加强按摩，：给予局部加强按摩，：给予局部加强按摩，：给予局部加强按摩，1/2h 1/2h 协助翻身。协助翻身。协助翻身。协助翻身。E E：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述措施。措施。措施。措施。 邱婉蓉邱婉蓉邱婉蓉邱婉蓉第37页/共50页第三十八页，共51页。记录记录记录记录(jl)(jl)(jl)(jl)要求要求要求要求n n 简明简明n n 客观客观(kgun)(kgun)n n 精确精确n n 完整

39、完整n n 清晰清晰n n 及时及时第38页/共50页第三十九页，共51页。（五）评价（五）评价（五）评价（五）评价(pngji)(pngji)(pngji)(pngji)（EvaluationEvaluationEvaluationEvaluation）n n评价方式评价方式评价方式评价方式n n医院质量控制委员会检查医院质量控制委员会检查医院质量控制委员会检查医院质量控制委员会检查n n护理查房护理查房护理查房护理查房n n护士长与护理教师的检查评定护士长与护理教师的检查评定护士长与护理教师的检查评定护士长与护理教师的检查评定n n护士自我评价护士自我评价护士自我评价护士自我评价 n n评

40、价内容评价内容评价内容评价内容(nirng)(nirng)(nirng)(nirng)n n组织管理的评价组织管理的评价组织管理的评价组织管理的评价 n n护理程序的评价护理程序的评价护理程序的评价护理程序的评价n n护理效果的评价护理效果的评价护理效果的评价护理效果的评价 n n评价标准评价标准评价标准评价标准第43页/共50页第四十四页，共51页。评价评价评价评价(pngji(pngji) )步骤步骤步骤步骤 停止停止(tngzh)继续继续排除排除修改修改1、护理诊断的正确性、完整性与规范性、护理诊断的正确性、完整性与规范性2、护理目标的可行性、可测量性与规范性、护理目标的可行性、可测量性

41、与规范性3、护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性、护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性4、护理记录的及时性、准确性与完整性、护理记录的及时性、准确性与完整性第44页/共50页第四十五页，共51页。两种实施两种实施两种实施两种实施(shsh)(shsh)(shsh)(shsh)模式的比模式的比模式的比模式的比较较较较比较项比较项责任制责任制功能制功能制指导模式指导模式生物、心理、社会医学生物、心理、社会医学模式模式生物医学模式生物医学模式出发点出发点以患者为中心以患者为中心以工作为中心以工作为中心工作性质工作性质主动、计划、整体护理主动、计划、整体护理被动护理、执行医嘱被动护理、执行医嘱

42、工作形式工作形式固定护士、护患合作、固定护士、护患合作、连续连续非固定护士、片断分割式非固定护士、片断分割式护士角色护士角色主动思想者主动思想者被动执行者被动执行者人员条件人员条件质量要求高，数量多质量要求高，数量多人员相对少、质量要求低人员相对少、质量要求低第45页/共50页第四十六页，共51页。责任制和系统化整体责任制和系统化整体责任制和系统化整体责任制和系统化整体(zhngt)(zhngt)(zhngt)(zhngt)护理的比较护理的比较护理的比较护理的比较责任制责任制系统化整体护理系统化整体护理共同点共同点 均以现代护理观为指导，按照护理程序的均以现代护理观为指导，按照护理程序的理论和

43、方法开展工作，理论和方法开展工作，区别点区别点 1.责任护士由业务水责任护士由业务水平高，临床经验丰富平高，临床经验丰富的护士承担；的护士承担；2.护理工作应是连续护理工作应是连续的的1.每个护士都可以做责每个护士都可以做责任护士任护士2.强调健康教育的功能强调健康教育的功能3.采用标准化护理表格采用标准化护理表格第46页/共50页第四十七页，共51页。 入院护理评估单入院护理评估单 问题项目问题项目(xingm)单单 护理记录单护理记录单 住院病人护理评估单住院病人护理评估单 病人出院护理评估单病人出院护理评估单护护 理理 病病 历历第47页/共50页第四十八页，共51页。小小小小结结结结评

44、估评估(pn )诊断诊断(zhndun)计划计划(jhu) 实施实施 评价评价n n收集资料收集资料收集资料收集资料n n整理分析整理分析整理分析整理分析资料资料资料资料n n记录记录记录记录n n确定护理确定护理确定护理确定护理诊断诊断诊断诊断n n排列诊排列诊排列诊排列诊断顺序断顺序断顺序断顺序n n确定目标确定目标确定目标确定目标n n制定措制定措制定措制定措施施施施n n构成计构成计构成计构成计划划划划n n实施准备实施准备实施准备实施准备n n执行计划执行计划执行计划执行计划n n书写记录书写记录书写记录书写记录u建立标准建立标准u收集资料收集资料u评价效果评价效果u修订计划修订计划第48页/共50页第四十九页，共51页。第49页/共50页第五十页，共51页。内容(nirng)总结会计学。患者：第一来源（主要来源、直接来源）。应是护理职责范围内能够(nnggu)解决或部分解决。与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题。一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理。一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分。三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效 咳嗽。The End第五十一页，共51页。