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1、消化内镜检查和治疗前消化内镜检查和治疗前 病人的评估及准备病人的评估及准备前言 随着内随着内镜技技术的的发展，尤其是治展，尤其是治疗内内镜临床床应用的增多，用的增多，在在给患者患者带来益来益处的同的同时，其，其风险也逐也逐渐增大。增大。临床上因床上因为内内镜操作前期准操作前期准备不充分而出不充分而出现的的问题，引，引发的医的医疗纠纷也日益增多。也日益增多。为了了进一步提高内一步提高内镜检查和治和治疗的安全性的安全性及有效性，及有效性，术前充分了解所要完成的内前充分了解所要完成的内镜操作操作给患者患者带来来的利弊，全面的利弊，全面评估病人的状况和完善的准估病人的状况和完善的准备，以及与病人，以及
2、与病人及家属的沟通，都及家属的沟通，都显得尤得尤为重要。重要。1.内内镜操作前操作前评估估 选择适当的适当的检查或治或治疗方式方式内内镜检查和治和治疗前期准前期准备：根据病人疾病的性根据病人疾病的性质，年，年龄和全身状况，和全身状况，选择适合的内适合的内镜检查和治和治疗方法。方法。对所需采取的操作方法潜在危所需采取的操作方法潜在危险性和性和疗效效进行行正确正确评估，尽量估，尽量选择操作操作风险最小而患者受益最小而患者受益最大的方法。最大的方法。对对病人病人术术前的身体状前的身体状态态，术术中的承受能力，以中的承受能力，以及及术术后恢复情况等都后恢复情况等都应该进应该进行充分的考行充分的考虑虑和
3、分和分析，把以上内容向病人和家属交代清楚并体析，把以上内容向病人和家属交代清楚并体现现在文字材料中，即在文字材料中，即签签署知情同意署知情同意书书。 签署知情同意署知情同意书医医师需向患者需向患者说明操作的名称、明操作的名称、过程、适程、适应症和危症和危险性，性，可能存在的并可能存在的并发症以及其他可症以及其他可选择的替代方法等，交的替代方法等，交谈中中要充分考要充分考虑病人及家属的文化背景和理解能力，尽量用普病人及家属的文化背景和理解能力，尽量用普通人可以理解的通人可以理解的语言言进行行说明并鼓励其明并鼓励其积极提极提问，切忌使，切忌使用用过多的医学多的医学术语，以确保其完全理解同意，以确保
4、其完全理解同意书中的所有内中的所有内容容 内内镜操作是一种操作是一种强有力的有力的诊断和治断和治疗手段，但并不能代替手段，但并不能代替细心的心的观察和察和对病人病人认真真负责的的态度。度。2.病人病人术前前评估估所有的内所有的内镜检查和治和治疗须被看成是一种侵入性方法，被看成是一种侵入性方法，因此保因此保护病人，防止并病人，防止并发症的症的产生极其重要。生极其重要。当所需操作一旦确定之后，注意力就当所需操作一旦确定之后，注意力就应该放在如何确放在如何确保病人的安全，保病人的安全，顺利的完成操作上。利的完成操作上。除患者原有基除患者原有基础疾病外，疾病外，还应该对病人的伴随疾病及病人的伴随疾病及
5、最近的用最近的用药史和史和过敏史做一个敏史做一个简单扼要的扼要的询问。若需无痛胃若需无痛胃镜，则还需要事先需要事先评估病人的心肺功能。估病人的心肺功能。A.伴随疾病伴随疾病心肺疾病肝脏疾病糖尿病心肺疾病：心肺疾病：严重的心肺疾病是内重的心肺疾病是内镜操作前需要重点考操作前需要重点考虑的，的，此此类患者患者检查，尤其是无痛内，尤其是无痛内镜检查时的的风险会会增加。因此在内增加。因此在内镜诊疗前前应尽量将心肺疾病控制尽量将心肺疾病控制在在较平平稳水平。水平。凡伴有心肺疾病的患者，内凡伴有心肺疾病的患者，内镜镜操作操作时应该时应该注意脉注意脉搏、血搏、血压压和血氧和血氧饱饱和度和度监测监测，并，并给
6、给予鼻予鼻导导管吸氧管吸氧尤其是尤其是长时间长时间的的诊疗诊疗操作操作时时更要注意更要注意观观察。察。 对身体内植入起搏器或者体内心身体内植入起搏器或者体内心电复律复律除除颤器（器（ICD）等装置的患者，）等装置的患者，应应慎重慎重选选择电择电灼灼术术，因，因为为此此过过程中程中产产生的生的电电能可能可能引起起搏器或除能引起起搏器或除颤颤器的功能异常。器的功能异常。 对于此情况，于此情况，应遵循以下几条原遵循以下几条原则：1.操作中操作中严格格监测心率；心率；2.把接地把接地电极放在腿上（极放在腿上（远离起搏器或离起搏器或ICD）；）；3.操作前操作前暂停停ICD工作，操作后重新工作，操作后重
7、新检查检查其功能；其功能；4.带带有起搏器的患者，有起搏器的患者，应应避免避免长时间长时间的的电电凝凝电电切切导导致大量致大量电电流流释释放，以减少放，以减少对对起搏器功能的影响。起搏器功能的影响。 肝肝脏疾病：疾病：肝功能肝功能较差的患者，差的患者，术前准前准备应该十分的小心。十分的小心。肝功能异常会使肝功能异常会使药药物的清除半衰期延物的清除半衰期延长长。此。此类类病病人人应应用麻醉用麻醉剂剂和和镇镇静静药时药时可能会出可能会出现现更多的并更多的并发发症，尤其症，尤其应该应该注意有无呼吸抑制情况，当患者存注意有无呼吸抑制情况，当患者存在在张张力性腹水、肝性胸水或肝肺力性腹水、肝性胸水或肝肺
8、综综合症合症时时，更，更应应该该高度警惕。高度警惕。 针对以上情况，提出以下原以上情况，提出以下原则：1.操作者操作者应对所用的所用的镇静，静，镇痛的痛的药物用量和物用量和用法充分了解；用法充分了解；2.减少减少镇镇静静药药物的初始物的初始剂剂量，一般量，一般为为同等健康同等健康患者用量的一半；患者用量的一半；3.小幅度逐小幅度逐渐渐增加增加镇镇静静药药的的剂剂量。量。糖尿病糖尿病糖尿病病人糖尿病病人经常会有常会有恶心、腹心、腹胀以及排便以及排便习惯改改变等消化道症状，等消化道症状，对这类病人空腹病人空腹进行胃行胃肠镜检查和和肠道准道准备时应谨慎。如不重慎。如不重视，有可能引，有可能引发低血糖
9、低血糖或或对患者患者术后病情恢复后病情恢复带来影响。来影响。一般糖尿病患者需从一般糖尿病患者需从术术前前1天起随天起随时监测血糖并相血糖并相应调整胰整胰岛素用量，素用量，检查当日当日对药物做相物做相应调整整 1.上午的操作，口服降糖上午的操作，口服降糖药可以可以暂停，直到操作停，直到操作结束；下午的操作，口服束；下午的操作，口服药可以在清晨用小口可以在清晨用小口水送服。水送服。2.需要注射胰需要注射胰岛岛素的患者素的患者应该应该只用每日常只用每日常规规用量用量的一半。的一半。3.术术前和前和术术后常后常规规要要检测检测血糖血糖浓浓度，并做出正确度，并做出正确的的评评估和估和处处理。理。B.对一
10、些特殊用一些特殊用药史的史的评估和估和对策策抗凝抗凝剂有不少心有不少心脑血管病患者需血管病患者需长期期进行抗凝治行抗凝治疗，这类病人因病人因为药物所致的出血物所致的出血倾向随向随时会使会使简单的内的内镜操作操作变得复得复杂。 美国消化内美国消化内镜学会提出以下原学会提出以下原则：1.如如为择期操作且抗凝治期操作且抗凝治疗是短期的，一般是短期的，一般应推推迟到患者到患者停止抗凝治停止抗凝治疗后后进行；行；2.如如为急急诊操作，操作，则需需应用新用新鲜冰冰冻血血浆来扭来扭转抗凝机制抗凝机制（目（目标是使是使国国际标准化比率准化比率INR达到达到）；）；3.诊诊断性操作（无断性操作（无论论是否活是否
11、活检检），通常无需改），通常无需改变变患者的抗患者的抗凝治凝治疗疗；4.治治疗疗性操作，包括息肉切除、括性操作，包括息肉切除、括约约肌切开、食管肌切开、食管扩张扩张、曲曲张张静脉硬化以及套扎治静脉硬化以及套扎治疗疗，放置鼻，放置鼻饲饲管等，通常需要管等，通常需要在在术术前前3-5天中断口服的抗凝治天中断口服的抗凝治疗疗，并根据情况改，并根据情况改为为静脉静脉抗凝治抗凝治疗药疗药物。物。过敏史敏史术前仔前仔细询问病人的病人的过敏史，包括抗生素、敏史，包括抗生素、镇痛痛镇静静药物及其他特殊物及其他特殊药物等。物等。3.术前抗生素的前抗生素的预防防应用用大多数内大多数内镜操作操作发生感染的危生感染的
12、危险性很低，因此性很低，因此对发生感染低危生感染低危险机率的操作一般不需要机率的操作一般不需要预防性防性应用抗用抗生素。生素。某些内某些内镜镜下特殊治下特殊治疗发疗发生感染的危生感染的危险险性将增加。如性将增加。如经经皮内皮内镜镜下造瘘下造瘘术术（PEG），），术术后后创创口感染是最常口感染是最常见见的并的并发发症，症，发发病率在病率在4%-30%左右左右。治疗性操作容易导致菌血症治疗性操作容易导致菌血症:食管扩张术（食管扩张术（22.8%）食管静脉曲张硬化治疗（食管静脉曲张硬化治疗（15.4%）ERCP支架植入术（支架植入术（11%）食管静脉曲张套扎治疗（食管静脉曲张套扎治疗（8.9%） 对
13、以上几种内镜操作，目前建议需要在术前或术后当日对以上几种内镜操作，目前建议需要在术前或术后当日进行预防性应用抗生素。进行预防性应用抗生素。研究表明应用抗生素可以把感染的危险性降低研究表明应用抗生素可以把感染的危险性降低17.5%。4.术前病人消化道准前病人消化道准备内镜操作需要适当的胃肠道准备，目的在于使内镜操作需要适当的胃肠道准备，目的在于使内镜视野清晰，操作方便，减少术后并发症。内镜视野清晰，操作方便，减少术后并发症。除急诊内镜外的所有内镜检查，在无明显禁忌除急诊内镜外的所有内镜检查，在无明显禁忌症的情况下，均需消化道准备。症的情况下，均需消化道准备。 （1）上消化道内）上消化道内镜检查镜
14、检查检查前前6 h患者患者应应当禁食固体食物，当禁食固体食物，检查检查前前4 h禁食流禁食流质质(必必须须因服用因服用药药物而物而饮饮用的水除外用的水除外)。如果如果怀怀疑胃排空障碍，禁食的疑胃排空障碍，禁食的时间应时间应当适当适当延当延长长。对对于于许许多操作而言，多操作而言，单独行局部咽部麻醉独行局部咽部麻醉已已经足足够。 （2）下消化道内）下消化道内镜检查镜检查结肠镜结肠镜及小及小肠镜肠镜需要在需要在术术前前进进行行肠肠道清道清洁洁准准备备。 目前目前进进行行肠肠道准道准备备的的药药物有很多种，可以根据病物有很多种，可以根据病人病情特点及当地条件人病情特点及当地条件选择选择不同的不同的药
15、药物。物。内内镜镜下下电电凝凝电电切等治切等治疗疗不宜用甘露醇准不宜用甘露醇准备肠备肠道，道，因因为该药经肠道道细菌作用后可以菌作用后可以产生易燃、易爆生易燃、易爆气体。气体。 应用清流用清流质或者无渣流或者无渣流质24- 48 h，然后使用泻，然后使用泻药药或灌或灌肠剂肠剂，直至排泄物澄清。，直至排泄物澄清。在大多数患者中都可以完成充分的在大多数患者中都可以完成充分的肠肠道准道准备备。在某些患者中，延在某些患者中，延长肠长肠道准道准备时间备时间是必需的。是必需的。肠道准备引发最主要的并发症是水中毒和电解质紊乱。肠道准备引发最主要的并发症是水中毒和电解质紊乱。有充血性心力衰竭或肾功能不全的患者
16、应该警惕水中毒有充血性心力衰竭或肾功能不全的患者应该警惕水中毒。存在高位肠梗阻，肠穿孔，腹膜炎，中毒性或暴发性结存在高位肠梗阻，肠穿孔，腹膜炎，中毒性或暴发性结肠炎的患者应避免进行肠道准备。肠炎的患者应避免进行肠道准备。有严重的胃肠动力障碍患者，如硬皮病等进行肠道准备有严重的胃肠动力障碍患者，如硬皮病等进行肠道准备也应慎重也应慎重。 （3）ERCP同普通上消化道内同普通上消化道内镜检查前准前准备。操作操作时间时间延延长长以及以及术术中可能存在不适，持中可能存在不适，持续续的的静脉静脉镇镇静以及止痛是必静以及止痛是必须须的。的。术术中以及中以及术术后仔后仔细监测细监测生命体征和意生命体征和意识识
17、水平的水平的变变化是必要的。化是必要的。通过静脉给予胰高血糖素，可减少十二指肠蠕动。通过静脉给予胰高血糖素，可减少十二指肠蠕动。如果患者最近刚刚接受过造影剂检查，最好在如果患者最近刚刚接受过造影剂检查，最好在ERCP前前一天行腹部摄片以排除造影剂残留。一天行腹部摄片以排除造影剂残留。如果造影剂残留，操作的前一夜应当进行适当的通便以如果造影剂残留，操作的前一夜应当进行适当的通便以排除残余造影剂的影响排除残余造影剂的影响。5.无痛内无痛内镜的的术前准前准备A . 术术前前评评估和准估和准备备：a.仔仔细询问病史并病史并进行体格行体格检查；b.评评价影响价影响镇镇静和静和镇镇痛效果的因素，痛效果的因
18、素，应应了解病了解病人的人的饮饮酒史，酒史，过过敏史以及用敏史以及用药药史；史；c.术术前最少禁食前最少禁食6小小时时；d.获获得手得手术术知情同意知情同意书书并并签签字；字；e.建立静脉通道，维持到操作结束以及病人不再有心肺建立静脉通道，维持到操作结束以及病人不再有心肺功能不全危险时功能不全危险时。f.记录生命体征和血氧饱和度的基线值。记录生命体征和血氧饱和度的基线值。g.准备好相应的急救器械及药品，包括：吸引器、给氧准备好相应的急救器械及药品，包括：吸引器、给氧设备、麻醉机、紧急通气设备、设备、麻醉机、紧急通气设备、心电监护仪和心肺复心电监护仪和心肺复苏药品以及镇静、镇痛拮抗剂等。苏药品以
19、及镇静、镇痛拮抗剂等。 B.操作操作过过程中的程中的监测监测：镇静静过程中程中严密密监测生命体征及麻醉情况。生命体征及麻醉情况。内内镜镜操作完成后，需在操作完成后，需在观观察室察室监测监测患者，直患者，直到患者意到患者意识识状状态态恢复大致正常水平，并且生恢复大致正常水平，并且生命体征平命体征平稳稳。 C.并并发发症及症及处处理：理：低血氧症低血氧症(最常最常见)一一过过性低血性低血压压误误吸吸过过敏反敏反应应对于术中出现低血氧症的患者，可酌情对于术中出现低血氧症的患者，可酌情做以下处理做以下处理:a.给氧或增加辅助给氧量；给氧或增加辅助给氧量；b.评价上呼吸道阻塞情况并根据情况进行处理：评价上呼吸道阻塞情况并根据情况进行处理：使头偏向一侧，抬高下颌，推下颚，建立经鼻使头偏向一侧，抬高下颌，推下颚，建立经鼻或口通气；或口通气；c.给予拮抗剂；给予拮抗剂；d.必要时实施气管插管。必要时实施气管插管。小小 结内内镜检查和治和治疗是一种有是一种有风险的操作，同的操作，同时也是一种也是一种综合技合技术。操作的成功不操作的成功不仅仅取决于操作者的技取决于操作者的技术熟熟练程度，程度，还取决于操作者取决于操作者对病人充分的病人充分的术前前评估，完美的估，完美的术前准前准备以及良好的医以及良好的医护患的配合。患的配合。 谢谢
