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1、房颤合并冠心病患者优选的抗栓方案目录抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案利伐沙班在AF合并CAD中的临床应用国内外研究均显示：房颤患者合并冠心病比例高1.YangYM,etal.Angiology.2015;66(8):745-52.2.LipGY,etal.Europace.2014;16(3):308-19.3.HsuJC,etal.JAMACardiol.2016;1(1):55-62.合并冠心病比例（%）36.4%49.7%老年冠心病患者合并房颤比例高FuS,etal.ClinIntervAging.2014;9:301-8.中国60岁的冠心病患者中合
2、并房颤的比例为20.9%纳入中国人民解放军总医院老年心内科1050例年龄60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估中国老年冠心病患者中房颤、CKD与死亡率的相关性79.1%20.9%冠心病患者合并房颤显著增加死亡风险RohlaM,etal.IntJCardiol.2015;184:108-14.单中心、前瞻性、注册研究事后分析，纳入奥地利Wilhelminen医院2003-2012年间的2890例PCI术后患者，其中1434例稳定性冠心病(CAD)患者中合并房颤(AF)146例、1456例急性冠脉综合征(ACS)患者中合并AF93例，平均随访4.8年，评估AF对CAD患者死亡率的影响经校正的长
3、期死亡HR#*P2.8)VKA联合阿司匹林与单纯阿司匹林(对照组)对主要心血管事件(心血管死亡、心梗和卒中)的影响相对风险降低42%30.320.3P0.00001a因子抑制剂vsVKA：显著增加冠脉事件风险心梗发生率（%）P=0.048RE-LY研究：达比加群150mg较VKA显著增加心梗风险38%RE-LY研究是一项随机对照、非劣效性研究，纳入18113例房颤患者，随机分为达比加群110mgbid、150mgbid及华法林组，中位随访2年，主要终点为卒中或系统性栓塞1.IntegratedExecutiveSummaryofFDAReviewforNDA21-686Exanta(Ximel
4、agatran).Availableat:https:/www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4069B1_03_FDA-Backgrounder-Execsummaryredacted.pdf2.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361(12):1139-51.冠脉不良事件发生率（%）P=0.01183VTE-P/VTE-T汇总：希美加群较VKA显著增加冠脉事件风险FDA对希美加群VTE预防及VTE治疗研究进行汇总，希美加群组共包括1848例患者，华法林/安慰剂组1859例患者，评估两组对心脏不良事件的影响0.
5、700.160.740.53RR=1.38，95%CI（1-1.91）荟萃分析：达比加群组较对照组显著增加冠脉事件风险UchinoK,etal.ArchInternMed.2012;172(5):397-402.心梗/ACS发生率（%）OR=1.33(95%CI1.03-1.71)纳入达比加群的7项非劣效随机对照研究(RE-NOVATE、RE-MODEL、PETRO、RE-LY、RE-COVER、RE-DEEM及RE-NOVATE)，共包括30514例患者(达比加群组n=20000，对照组n=10514)，系统性评价达比加群对心梗或急性冠脉综合征(ACS)风险的影响相对风险增加33%1.190
6、.79P=0.03一项共纳入11项直接凝血酶抑制剂vs华法林研究的荟萃分析，达比加群研究包括RE-LY、RE-COVER、REMEDY和RE-ALIGEN；西美加群研究包括SPORTIF III、SPORTIF V、 THRIVE及EXULT A和B； AZD0837研究包括Lip等人及Olsson等人的研究Ramin Artang. et al. Am J Cardiol 2013.荟萃分析：IIa抑制剂较对照组显著增加冠脉事件风险17荟萃分析：与对照组相比，NOACs中仅利伐沙班显著降低冠脉事件风险LokeYK,etal.BrJClinPharmacol.2014;78(4):707-17
7、.荟萃分析：在MEDLINE和EMBASE数据库中检索利伐沙班、阿哌沙班或达比加群与对照组(安慰剂、肝素或VKA)比较的随机对照研究。共纳入27项随机对照研究，其中阿哌沙班9项研究包括47559例患者、利伐沙班9项研究包括52979例患者、达比加群9项研究包括36966例患者，评估NOACs对冠脉不良事件的影响与对照组相比OR值（95%CI）0.81(p=0.002)0.89(p=0.11)1.45(p=0.003)1.0荟萃分析：与达比加群相比，口服抗凝药中利伐沙班最大幅度降低心梗风险44%TornyosA,etal.ProgCardiovascDis.2016;58(5):483-94.荟
8、萃分析：纳入12项随机、期、NOAC与VKA对照研究，共包括100524例患者，采用固定-效应模型和随机-效应模型进行Bayesia多治疗分析，并间接比较达比加群与其他口服抗凝药物的对心梗风险的影响与达比加群相比心梗相对风险下降值(%)*与达比加群相比，P值有显著性意义-44%*-41%*-34%*-29%Xa因子抑制剂vsVKAXa因子抑制剂vsa因子抑制剂：对冠脉事件风险的影响不同a因子抑制剂vsVKAXa因子抑制剂vsa因子抑制剂增加冠脉事件风险降低冠脉事件风险显著降低冠脉事件风险为什么两类NOACs对冠脉事件风险的影响不同?活化的血小板内皮细胞凝血酶原凝血酶(a)平滑肌细胞组织因子粥样
9、硬化斑块冠脉血栓形成的两大机制血小板活化聚集&凝血酶爆炸式生成抑制Xa因子可高效抑制凝血酶爆发式的生成Weitz JI, et al. J Thromb Haemost. 2005;3(8):1843-53.凝血酶原IIIIa凝血酶无活性因子活性因子转化催化纤维蛋白原纤维蛋白Xa拜瑞妥VIIa组织因子XIIXIIX斑块破裂时，局部凝血酶大量生成：常规剂量的IIa因子抑制剂，无法有效对抗破裂处的凝血酶的生成Xa因子抑制剂从上游直接抑制凝血酶生成，抑制1单位Xa可抑制1000单位凝血酶生成，更高效，保证斑块破裂处的低凝血酶浓度达比加群来自阜外医院的基础研究：利伐沙班抑制凝血酶生成及抗血小板聚集作用
10、是达比加群的1.5倍Wan H, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2016;27(8):882-885.体外研究：从6例健康成人受试者中收集全血，经不同浓度的达比加群或利伐沙班预处理。采用校准自动化凝血酶测量仪检测血浆中经组织因子(TF)诱导的凝血酶生成量；采用动力学计数法评估全血中血小板聚集活性半数抑制浓度IC50(nmol/L)达比加群/利伐沙班1.47达比加群/利伐沙班1.54678.1460.1119.577.5小结指南/专家建议均推荐房颤合并冠心病患者应优选利伐沙班抗凝治疗达比加群较VKA显著增加冠脉事件风险与对照组相比，NOACs中仅利伐沙班显著
11、降低冠脉事件风险与达比加群相比，口服抗凝药中利伐沙班最大幅度降低冠脉事件风险44%Xa因子抑制剂的额外冠脉获益，可能源于其高效抑制凝血酶爆发式生成、并更有效抑制血小板聚集利伐沙班抑制凝血酶生成及抗血小板聚集作用是达比加群的1.5倍目录抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案拜瑞妥在AF合并CAD中的临床应用拜瑞妥 是首个且目前唯一完成针对AF-PCI患者提供RCT证据的NOAC研究设计：一研究设计：一项开放标签、随机、对照的项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究期安全性研究利伐沙班 15 mg OD +1种抗血小板药物治疗结束(12 个月)利伐沙班 2.5
12、mg BID+ DAPTVKA (INR 2.03.0)+ DAPT利伐沙班 15 mg OD+低剂量 ASAVKA +低剂量 ASAN=2,1241:1:1入组人群：入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者RDAPT疗程：疗程：1, 6或或12个个月月DAPT 时间(1 或 6 个月)DAPT：双联抗血小板治疗 ASA：阿司匹林由医生在随机前确定计划DAPT时间(1, 6 或 12 个月)WOEST组ATLAS组传统治疗组1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https:/clinicaltrials.gov/ct2/s
13、how/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472478e5; 3. Gibson CM et al, N Engl J Med 2016; 375:2423-2434.PIONEER AF-PCI 研究中利伐沙班剂量暂未获批时间时间(天天)302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%房颤+PCI术后患者：利伐沙班 联合抗血小板药物较传统治疗降低出血风险Gibson CM et al, N Engl J Med 2016; 375:2423-2
14、434.利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT利伐沙班 15 mg OD + 1种抗血小板药物 VKA + DAPTHR=0.63(95%CI0.50-0.80,p0.001)TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血（%）HR=0.59;(95%CI0.47-0.76,p75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次；轻度肾功能损害(肌酐清除率：50-80ml/min)的患者，无需调整利伐沙班剂量；对于中度（肌酐清除率30-49ml/min）或重度肾功能损害（肌酐清除率1529ml/min）患者，推荐剂量为15mg每日一次；不建议肌酐清除率15ml/min的患者使用利伐沙班Gibson CM et al, N Engl J Med 2016; 375:2423-2434.总结指南推荐抗凝是房颤合并冠心病患者的核心治疗；Xa因子抑制剂利伐沙班获得优先推荐；Xa抑制剂较IIa抑制剂降低冠脉风险，利伐沙班降幅最大，达44%，而达比加群较华法林显著增加冠脉风险达30%；利伐沙班抑制凝血酶生成和血小板聚集的作用是达比加群的1.5倍。
