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1、冠脉搭桥术个案查房冠脉搭桥术个案查房主要内容护理措施护理问题病例介绍一般资料患者：12床，张某，女，55岁，主诉“反复心慌一年余，加重伴胸闷3月”，于2015-08-17入住我科。现病史患者一年前无明显诱因开始出现心慌不适，心慌症状偶尔患者一年前无明显诱因开始出现心慌不适，心慌症状偶尔发作，无胸闷、胸痛、气喘不适，患者至当地医院就诊，发作，无胸闷、胸痛、气喘不适，患者至当地医院就诊，予予“ “速效救心丸速效救心丸” ”口服，效果尚可。口服，效果尚可。3 3月前，患者心慌症状月前，患者心慌症状发作频繁，且口服药物效果不佳，加重伴胸闷不适，多于发作频繁，且口服药物效果不佳，加重伴胸闷不适，多于较重
2、体力活动后出现，静息状态下无气喘胸闷症状，夜间较重体力活动后出现，静息状态下无气喘胸闷症状，夜间可平卧入眠。患者至东海县医院就诊，予住院输液治疗，可平卧入眠。患者至东海县医院就诊，予住院输液治疗，效果不佳。患者效果不佳。患者2 2月前至我院门诊就诊，查心脏彩超示：月前至我院门诊就诊，查心脏彩超示：“ “二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，EF58%EF58%。” ”患者十余天前因血尿至我院就诊，收住入泌尿外科，予患者十余天前因血尿至我院就诊，收住入泌尿外科，予调整抗凝治疗。现患者血尿症状好转，来我科就诊拟行手调整抗凝治疗。现患者血尿症状好转，来我
3、科就诊拟行手术治疗，病程中患者无心前区疼痛、头痛、晕厥、抽搐、术治疗，病程中患者无心前区疼痛、头痛、晕厥、抽搐、昏迷、咯血、关节疼痛、咳泡沫痰史。无高血压、冠心病、昏迷、咯血、关节疼痛、咳泡沫痰史。无高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡病史。糖尿病、胃溃疡病史。既往史既往史既往史既往史：平素体质一般。否认：平素体质一般。否认“ “肝炎、肺结核、疟疾、菌肝炎、肺结核、疟疾、菌痢痢” ”等传染病史。否认等传染病史。否认“ “高血压、糖尿病、胃溃疡高血压、糖尿病、胃溃疡” ”病史，病史，否认药物及食物过敏史，否认药物及食物过敏史，1010年前有年前有“ “耳聋耳聋” ”病史病史，否认手术，否认手术及外伤史
4、。国家计划免疫预防接种史不详。否认输血史。及外伤史。国家计划免疫预防接种史不详。否认输血史。个人史个人史个人史个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。已婚，配偶体健。月经及生育史月经及生育史月经及生育史月经及生育史： 已绝经。生育史：已绝经。生育史：3-0-0-3 3-0-0-3 。家族史家族史家族史家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。病等遗传
5、性疾病。家族中无类似患者。护理查体脉率：脉率：7878次分，血压：次分，血压：13613685mmHg85mmHg，口，口唇不绀，两肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率唇不绀，两肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率7878次次分，心律绝对不齐。心尖区可闻及中度舒张中分，心律绝对不齐。心尖区可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音。晚期隆隆样杂音。P2 P2 增强。无心包摩擦音。腹平增强。无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及肿大。无杵状指，双下肢无浮软，肝脾肋下未及肿大。无杵状指，双下肢无浮肿。肿。心脏彩超(2015-06-20 本院）：“二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，EF58%。”心电图(2015-08-17
6、 本院）：心房颤动，心室率102次/分。辅助检查入院诊断风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全心房颤动心功能II级耳聋治疗经过入院后给予强心、利尿、抗凝等治疗，完善相关术前检查。入院后给予强心、利尿、抗凝等治疗，完善相关术前检查。2015-08-242015-08-24患者转心内科行冠脉造影检查提示：第一对患者转心内科行冠脉造影检查提示：第一对角支近段狭窄角支近段狭窄90%90%；2015-09-012015-09-01患者在全麻体外循环下患者在全麻体外循环下行行“ “二尖瓣机械瓣膜置换二尖瓣机械瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术” ”，术毕，术毕转监护室进一
7、步治疗；术后第转监护室进一步治疗；术后第1 1天拔除气管插管，天拔除气管插管，2015-2015-09-0309-03转回普通病房，予多巴胺、硝酸甘油维持心功能，转回普通病房，予多巴胺、硝酸甘油维持心功能，予强心、利尿、调脂、扩冠、抗凝、化痰、保护消化道粘予强心、利尿、调脂、扩冠、抗凝、化痰、保护消化道粘膜等治疗，加强营养支持、加强体疗，控制水入量。病程膜等治疗，加强营养支持、加强体疗，控制水入量。病程中患者血糖高，予胰岛素对症治疗，控制饮食。术后第中患者血糖高，予胰岛素对症治疗，控制饮食。术后第 4 4天，拔除心包纵膈引流管。天，拔除心包纵膈引流管。2015-09-15 2015-09-15
8、 患者术后恢复顺患者术后恢复顺利，一般情况好，常规复查心电图、胸片、心脏彩超等检利，一般情况好，常规复查心电图、胸片、心脏彩超等检查无特殊，予出院。查无特殊，予出院。 术后主要存在护理问题清理呼吸道无效清理呼吸道无效活动无耐力活动无耐力疼痛疼痛焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏有感染的危险有感染的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有电解质紊乱的危险有电解质紊乱的危险潜在并发症：出血、低心排综合征、肾衰竭潜在并发症：出血、低心排综合征、肾衰竭清理呼吸道无效-与术后咳痰无力及痰液粘稠有关护理目标：护理目标：患者能有效咳嗽咳痰，肺部痰鸣音及啰音减少。患者能有效咳嗽咳痰，肺部痰鸣音及啰音减少。 护
9、理措施：护理措施：评估病人气道痰液量及粘稠度；评估病人气道痰液量及粘稠度；保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠；预防脱水致痰液黏稠； 加强体疗，定时翻身、拍背，鼓励病人有效咳嗽、咳痰，加强体疗，定时翻身、拍背，鼓励病人有效咳嗽、咳痰，必要时予以吸痰；必要时予以吸痰；雾化吸入每日雾化吸入每日2-32-3次；次；遵医嘱静脉运用抗炎及化痰药物。遵医嘱静脉运用抗炎及化痰药物。护理评价：护理评价：患者呼吸道通畅，痰液及时吸出，听诊两肺呼吸患者呼吸道通畅，痰液及时吸出，听诊两肺呼吸音粗，未闻及肺部啰音音粗，未闻及肺部啰音
10、活动无耐力-与手术创伤所致乏力、倦怠有关护理目标：护理目标：病人活动耐力增加，逐步增加活动量。护理措施：护理措施：加强营养，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物；保持病室安静，减少对病人的干扰，保证充足的睡眠；鼓励患者早期床上活动，做深呼吸运动、踝泵运动、自行翻身和坐起，若病情允许，尽早下床活动。护理评价：护理评价：病人能自行下床活动，活动耐力增加。疼痛-与手术切口有关护理目标：护理目标：患者疼痛减轻护理措施：护理措施：运用疼痛评分，评估和了解疼痛的程度；运用疼痛评分，评估和了解疼痛的程度；将病人安置于舒适卧位，指导病人在咳嗽、翻身时用手按将病人安置于舒适卧位，指导病人在咳嗽、翻身
11、时用手按扶切口部位，减少对切口的张力性刺激；扶切口部位，减少对切口的张力性刺激；鼓励病人表达疼痛的感受，并提供简单的解释；鼓励病人表达疼痛的感受，并提供简单的解释；遵医嘱运用镇静、止痛药物。遵医嘱运用镇静、止痛药物。护理评价：护理评价：患者疼痛减轻焦虑：与术后不适、担心疾病预后及住院费用有关护理目标：护理目标：病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。护理措施：护理措施：鼓励病人表达并稳定其情绪；鼓励病人表达并稳定其情绪；经常询问病人，重视其主诉，及时采取措施解除切口疼痛、经常询问病人，重视其主诉，及时采取措施解除切口疼痛、腹胀、尿潴留等不适；腹胀、尿潴留
12、等不适；指导病人正确面对疾病和预后，告知其相关治疗过程，提指导病人正确面对疾病和预后，告知其相关治疗过程，提高病人对疾病的认识，调整好心态，积极配合治疗和护理；高病人对疾病的认识，调整好心态，积极配合治疗和护理；必要时遵医嘱给予镇静剂以减轻焦虑。必要时遵医嘱给予镇静剂以减轻焦虑。护理评价：护理评价：病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。知识缺乏：缺乏有关冠心病围手术期护理的知识护理目标：护理目标：患者及家属掌握术后护理相关知识，能有效配合。患者及家属掌握术后护理相关知识，能有效配合。护理措施：护理措施：对病人进行有关冠心病围手术期护理知识的宣传和指导；
13、对病人进行有关冠心病围手术期护理知识的宣传和指导；告知进食清淡、低脂肪、低胆固醇和高蛋白饮食，多吃蔬告知进食清淡、低脂肪、低胆固醇和高蛋白饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。菜水果，保持大便通畅。护理评价：护理评价：患者及家属理解并配合。患者及家属理解并配合。有感染的危险-与手术切口及静脉置管有关护理目标：护理目标：患者术后未发生感染。患者术后未发生感染。护理措施：护理措施：严格遵守各项操作规程，严格无菌操作；严格遵守各项操作规程，严格无菌操作；注意观察伤口愈合情况，按时换药；注意观察伤口愈合情况，按时换药；中心静脉置管处每周两次更换贴膜，消毒范围大于贴膜，中心静脉置管处每周两次更换贴膜，消毒范
14、围大于贴膜，如有污染，血迹及时更换；如有污染，血迹及时更换；鼓励病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺炎的发鼓励病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺炎的发生；生；遵医嘱使用抗生素；遵医嘱使用抗生素；保持病室清洁，每日空气消毒机消毒保持病室清洁，每日空气消毒机消毒2 2次；次；限制探视人数，接触病人前后均需消毒及洗手。限制探视人数，接触病人前后均需消毒及洗手。护理评价：护理评价：患者无感染症状发生，切口愈合好，无渗血渗液。患者无感染症状发生，切口愈合好，无渗血渗液。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理目标：护理目标：患者皮肤完整无破损。患者皮肤完整无破损。护理措施：护理措施：定时翻身
15、拍背，避免牵拉摩擦定时翻身拍背，避免牵拉摩擦，注意保护皮肤；注意保护皮肤；观察患者骶尾部，骨突等处的皮肤情况，予软枕抬高四肢；观察患者骶尾部，骨突等处的皮肤情况，予软枕抬高四肢；保持床单元清洁、干燥、平整；保持床单元清洁、干燥、平整；勤擦身，勤换内衣内裤，保持身体干燥，勤剪指甲。勤擦身，勤换内衣内裤，保持身体干燥，勤剪指甲。护理评价：护理评价：患者皮肤完整无破损。患者皮肤完整无破损。有体液不足的危险：与手术创伤、摄入不足有关护理目标：护理目标：患者体液平衡得以维持，循环功能稳定。患者体液平衡得以维持，循环功能稳定。护理措施：护理措施：观察病人尿液的颜色和量，准确记录观察病人尿液的颜色和量，准确
16、记录2424小时出入量，为补小时出入量，为补液提供有效的依据。液提供有效的依据。 观察病人皮肤、粘膜及肢体温度；观察病人皮肤、粘膜及肢体温度； 根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并及时记录。根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并及时记录。护理评价：护理评价：患者体液平衡得以维持，循环功能稳定。患者体液平衡得以维持，循环功能稳定。有电解质紊乱的危险：与液体在细胞内外转移及利尿有关护理目标：护理目标：检验指示维持正常的电解质水平。检验指示维持正常的电解质水平。护理措施：护理措施：定期检查记录血电解质情况；定期检查记录血电解质情况；监测心电图的改变：有无宽大畸形的监测心电图的改变：有无宽大畸形的QRSQRS波
17、，波，STST段改变段改变和房室传导阻滞等；和房室传导阻滞等；维持水电解质平衡，遵医嘱及时补充电解质。维持水电解质平衡，遵医嘱及时补充电解质。护理评价：护理评价：患者电解质各项指标都在正常范围内。患者电解质各项指标都在正常范围内。 潜在并发症：出血、低心排综合征、肾衰竭护理目标：护理目标：患者术后并发症得以预防或及时发现和治疗，术患者术后并发症得以预防或及时发现和治疗，术后恢复顺利。后恢复顺利。护理措施：护理措施：出血：出血：1 1、密切监测生命体征变化、密切监测生命体征变化 ； 2 2、观察引流液的颜色、性质、量，如引流液每小时、观察引流液的颜色、性质、量，如引流液每小时 200 200 m
18、lml、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有外科性出血，应及时通知医生处理。凝血块，都提示可能有外科性出血，应及时通知医生处理。低心排综合征：低心排综合征： 严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况，如有异常，及时报告医师并处理。在吸、末梢循环情况，如有异常，及时报告医师并处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下，可考虑应用硝普钠排除血容量不足或心包填塞等情况下，可考虑应用硝普钠等扩张血管药，并辅以多巴胺、异丙肾上腺素等药物，以等扩张血管药，
19、并辅以多巴胺、异丙肾上腺素等药物，以减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，从而控制低心排。减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，从而控制低心排。肾衰竭：肾衰竭：1 1、严密监测肾功能、电解质变化；、严密监测肾功能、电解质变化； 2 2、术后早期严密观察尿量、尿比重、血钾、尿素氮和血清、术后早期严密观察尿量、尿比重、血钾、尿素氮和血清肌酐等指标的变化，严格记录出入量，定时做电解质、尿肌酐等指标的变化，严格记录出入量，定时做电解质、尿常规等检测常规等检测 ； 3 3、尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的、尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物警惕药物警惕ARFARF；4 4、术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充、术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，防止肾功能不全。足的尿量，防止肾功能不全。护理评价：护理评价：患者术后恢复顺利，无并发症发生。患者术后恢复顺利，无并发症发生。Thank you!
