胰岛素治疗-new

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1、解放军总医院 老年内分泌科田 慧胰岛素治疗的重要性是 1 型糖尿病赖以生存的必须治疗方式；妊娠糖尿病需要的降血糖措施；是应激状态、特殊需要时的辅助治疗，每一个糖尿病人都有可能接受此治疗；作为直接的病因治疗，降糖效果是其他降糖药物难以比拟的；适当剂量的胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要的，对慢性血管损伤有保护作用；最不影响肝肾功能的降血糖药。2 型糖尿病胰岛素治疗的益处对代谢的影响 抑制糖原分解和肝糖元异生 改善外周胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素的释放 增加对口服降糖药反应性缓解明显的高渗 症状和感染促进体重增加改善高血糖的疲 惫和生活质量改善认知功能有利于急性病变 的处置预防血管并发症 减少血

2、管并发症的危险 减少急性心肌梗死的死亡率Tim Hendra Insulin therapy in DIABETES IN OLD AGE胰岛素治疗的适应症_ 1 型糖尿病型糖尿病_ 妊娠糖尿病妊娠糖尿病_ 2 型糖尿病（型糖尿病（T2DM）- 有适应症时有适应症时_ 其他类型糖尿病其他类型糖尿病 有适应症时有适应症时 2 型糖尿病治疗形式随病程变化Verona 研究病史20 年的 2 型糖尿病患者，约20%以上需要接受胰岛素治疗。2 型糖尿病胰岛素治疗的适应症 原发或继发磺脲类药物失效原发或继发磺脲类药物失效 合并糖尿病急性并发症合并糖尿病急性并发症 外伤、手术治疗时外伤、手术治疗时 合并急

3、性感染合并急性感染 合并肝、肾功能不全合并肝、肾功能不全 合并严重糖尿病慢性并发症合并严重糖尿病慢性并发症 消瘦、营养不良的糖尿病患者，消瘦、营养不良的糖尿病患者， 或合并慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等）或合并慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等） 初诊断糖尿病血糖过高者的短期替代治疗初诊断糖尿病血糖过高者的短期替代治疗 单用口服降糖药难以达标者单用口服降糖药难以达标者妊娠糖尿病胰岛素治疗的指征 妊娠糖尿病血糖控制标准：妊娠糖尿病血糖控制标准： 空腹血糖： 3.3-5.6 mmol/L 三餐前血糖：3.3-5.8 mmol/L 餐后2h血糖：4.4-6.7 mmol/L 夜间血糖： 4.4-6.7 mm

4、ol/L 妊娠糖尿病胰岛素应用指征：妊娠糖尿病胰岛素应用指征： OGTT 试验符合糖尿病诊断 进食常规餐血糖监测超过上述标准胰岛素分泌的特点15010050078910 11 12123456789胰岛素血 糖上午下午早 餐午 餐晚 餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血血 糖糖(mg/dL)时间点胰岛素的分泌特点基础状态：血糖70110 mg/dl,分泌1 u/1 h高血糖时：分泌5 u/1 h低血糖时 (30 mg/dl )：停止分泌内源胰岛素先进入肝脏，50%-60%在肝脏代谢门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍，静脉的3-4倍半寿期：内源胰岛素 5 min 静脉注射外

5、源胰岛素 20 minC-肽：5 %在肝脏代谢C-肽半寿期：11.1 min C-肽外周血浓度是胰岛素的 5 倍胰岛素的种类甘精胰岛素甘精胰岛素( (来得时来得时来得时来得时) )Insulin Insulin glargineglargine基因合成的人胰岛素类似物ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysGlyLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1ThrB19

6、B30甘氨酸Asn天门冬氨酸ArgArg精氨酸B32A 1B 12130肉豆蔻酸赖氨酸detemirdetemirA 1B 1213028 2727 28lisprolisproA 1B 12130天门冬氨酸脯氨酸asparaspart tA 1B 12130精氨酸甘氨酸glarginglargin32天门冬氨酸基因合成的人胰岛素类似物诺和锐优泌乐来得时速效胰岛素中、长效胰岛素胰岛素的剂型动物来源基因合成各种剂型胰岛素作用时间模式图0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 长 效 预 混胰岛素 detemir 甘 精RRR任何剂型口服胰岛素静脉

7、注射方法胰岛素静脉输注的模式急性合并症的抢救应激情况的协同治疗适用于： 中等度以上DK、 DKA 糖尿病高渗昏迷救治 乳酸性酸中毒救治适用于： 手术、外伤、重症感染； 高热、重症感染救治； 心、脑血管事件救治； 其它情况 静脉注射一般不用！ 常用持续小剂量（4-6 U/ h）静脉滴注 注意24小时给药（存在胰岛素抵抗） 持续静脉给药，或夜间加用长效胰岛素皮下注射胰岛素静脉输注剂量调整血糖监测水平（mmol/l）处 理5.6 mmol/L后再开始滴注葡萄糖液（同时进行）4.4 6.7胰岛素滴速减慢，减少0.3U/h6.7 10.0不变10.1-13.3增加0.3u/h13.4-16.7增加0.6

8、u/h 16.7增加 1u/h胰岛素静脉输注的模式静脉补充含糖制剂时-辅助治疗根据治疗需要、患者胰岛素敏感情况、血糖水平按 1 U胰岛素：63 克葡萄糖 比例配置液体注意： 输液速度（单位时间胰岛素用量）与血糖的关系 输液器对液体中胰岛素洗脱的影响（玻璃塑料）替代治疗补充治疗间断注射持续注射 普通注射器：剂量误差大，用量最大 胰岛素笔：剂量精确度高，稳定性好，用量相对减少 无针注射器：药剂吸收快，起效快，用量减少10% CSII：更符合生理需要，节省胰岛素用量20%各型胰岛素注射笔诺和笔诺和英诺和灵特充福尼亚胰岛素泵丹纳胰岛素泵318:0018:00基础剂量基础剂量07:0007:0012:0

9、012:0021:3021:30餐时剂量餐时剂量加餐剂量加餐剂量餐时剂量餐时剂量餐时剂量餐时剂量胰岛素皮下注射模式的选择参考条件：参考条件：参考条件：参考条件： 糖尿病分型（胰岛素分泌能力） 体形（是否肥胖） 现有治疗方式和血糖水平（全天血糖谱） 患者自我管理能力及智能水平 已有合并症情况 主要脏器功能状况（心、肾、脑、肝脏）单用胰岛素胰岛素+口服降糖药胰岛素注射方法胰岛素剂型？ 1 型糖尿病胰岛素治疗模式 单用胰岛素治疗(常用) 每日3-4次皮下注射胰岛素 胰岛素泵(CSII) 每日 2 次皮下注射胰岛素(可用) 每日 1 次皮下注射胰岛素(少用) 胰岛素治疗+口服降糖药(可用)强化胰岛素治

10、疗强化胰岛素治疗常规胰岛素治疗常规胰岛素治疗胰岛素强化治疗的禁忌症1.有增加严重低血糖危险的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.有严重心、脑血管病变者8.智能水平较低或记忆力差者 1 型糖尿病胰岛素初始剂量估算全天初始用量估算： 0.2 0.3 u/kg 体重 / 日 每日4次注射 30% 早餐前 RI 22.5% 午餐前 RI 22.5% 晚餐前 RI 25% 晚睡前 NP

11、N每日3次注射 52.5% 早餐前 RI+NPH 30% 早餐前 RI 22.5% 晚餐前 RI 22.5% 午餐前 RI 25% 晚睡前 NPN 47.5% 晚餐前 RI+NPH 胰岛素泵的特性 为皮下胰岛素注射提供一个持续、可自动调整的给入 方式； 可模拟生理和/或病理情况下血糖变化对胰岛素的需 要，更加合理的调整胰岛素剂量，有利于血糖控制并 减少低血糖发生； 对使用者的要求高（智能、技能、价格）； 机器性能差别较大（调节能力、操作方式、皮下针）胰岛素泵的适应症 需要胰岛素治疗者： 住院期间：短期、长期，外周循环好者； 院外患者自用：有一定操作和自我管理能力。胰岛素泵的特性和适应症胰岛素泵

12、初始剂量的确定按病情轻重估计： 全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每日1824单位起步国外主张 1 型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0u； 2 型初始剂量按0.30.8u/Kg体重。初始剂量 40%持续低速皮下注射（分时间段预设剂量） 早餐前给20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 2 型糖尿病胰岛素治疗的特点_ T2DM是最大的胰岛素应用人群_ 老年人约占多数_ 胰岛素作为补充治疗，联合口服药为多_ 胰岛素注射模式多样，个体差异大_ 血糖控制相对稳定，_ 低血糖发生较少 胰岛

13、素治疗+口服降糖药(常用) 每日 1 次皮下注射胰岛素+口服降糖药（原治疗不变） 每日 2 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(常用) 每日 3 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(少用) 每日 4 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(少用) 胰岛素泵(CSII) +口服降糖药(少用) 单用胰岛素治疗(可用) 胰岛素泵(少用) 2 型糖尿病胰岛素治疗模式停用胰岛素促泌剂单次胰岛素注射（原治疗不变单次胰岛素注射（原治疗不变）：）： 晚睡前 1 次NPH：FBG(mg/dl) 18= ? U 体重(kg) 10= ? U 体重正常或消瘦者 5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次RI+NPH：0.2 0.

14、6 U/kg/次（总量） RI：NPH = 1050：5090% 单餐前 1 次RI：参考餐后血糖 11.1mmol/L 4 u 16.7mmol/L 6 u 2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算每日每日 23 23 次胰岛素注射（总量次胰岛素注射（总量0.2 0.6 u / kg / 0.2 0.6 u / kg / 天）天） 每日 2 次注射：RI+NPH ( 1:2) 早餐前 2/3 RI+NPH( 1:2) 晚餐前 1/3 每日 3 次注射：RI+NPH ( 1:2) 早餐前 3/5 RI 晚餐前 1/5 NPH 晚睡前 1/5 RI 早餐前 2/5 RI 午餐前 1/5 RI+NPH( 1

15、:2) 晚餐前 2/5 2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算胰岛素剂型和剂量的转换动物胰岛素人胰岛素短、长效胰岛素预混胰岛素 人胰岛素比动物胰岛素的纯度高，单位浓度的有效剂量相应提高约10%，改用人胰岛素时需先减少总剂量的10-20 % ，以后根据监测血糖的结果再作调整。 动物胰岛素主要有短效和长效制剂，人胰岛素种类较多，转换时需计算。短效胰岛素（纯胰岛素制剂）长效胰岛素（不饱和鱼精蛋白锌）中胰岛素为短效和长效胰岛素按 2 : 1 比例混合制剂 （饱和鱼精蛋白锌）预混胰岛素为短效和中效胰岛素按 不同比例混合制剂- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 早餐前 午餐前原原- R 16 U 10 U换换- R+PZR R 20 U+ PZR 6 U R+N R 8 U+ N 18 U 预混 30R 26 U举例影响胰岛素作用的因素（起效时间、强度、持续时间）1. 胰岛素类型、来源（人、动物）2. 注射技术（角度、深浅）3. 注射部位（腹、上臂、大腿、臀部）4. 个体的反应差异（胰岛素敏感性）5. 基础血糖水平6. 胰岛素抗体（常见动物胰岛素）血糖血糖 （即时血糖）与进餐无关的血糖变

17、化：情绪、运动、生活方式变换，特殊事件与进餐有关的血糖变化： 标准时点为：三餐前和餐后 2小时及晚睡前（7次/日） 简易时点为：三餐前和晚睡前，或早餐前和三餐后2小时（4次/日） 平时血糖的监测早餐午餐晚餐晚睡前凌晨胰岛素剂量调整注意点早餐中餐晚餐7.8 mmol/L7.0 mmol/L6.0 mmol/L8.2 mmol/LR 20U R 12U R 8U + N 8U 胰岛素用量胰岛素用量 胰岛素用量胰岛素用量饮食量 运动量 胰岛素剂量调整注意点胰岛素治疗的最大剂量？按全胰切除估算，一般人全天胰岛素用量50 u /日，除外应激状态，考虑存在胰岛素抵抗，此时重要的是明确引起胰岛素抵抗的原因，辅以病因治疗减轻胰岛素抵抗；存在高血糖毒性影响时胰岛素初用量可较大，纠正后改善胰岛素敏感性会减量；根据病情需要，最大剂量没有具体限度。胰岛素治疗的副作用和注意点胰岛素治疗最常见的副作用是低血糖；过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体生成多见于动物来源的胰岛素；胰岛素治疗初期可出现胰岛素水肿，晶体水肿可有视物模糊，多发生于长期高血糖或有严重并发症的糖尿病患者，一般持续 1 - 4周可自行缓解，有低蛋白血症者需辅用利尿剂；治疗中需注意防止肥胖者体重过度增加。2005.12.03